1、合理选择静脉输液工具合理选择静脉输液工具技术驱动技术驱动近近20-30年药物的迅速发展年药物的迅速发展药物治疗的复杂性药物治疗的复杂性综合疗法综合疗法发泡剂发泡剂/ 刺激性药物刺激性药物/ 溶液溶液护理工作由医院向家庭转移护理工作由医院向家庭转移需要可靠和安全，中长期的静脉通路需要可靠和安全，中长期的静脉通路通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症结果是比以前有更多工具的选择结果是比以前有更多工具的选择穿刺工具的选择穿刺工具的选择n穿刺工具的种类穿刺工具的种类n穿刺导管的材料穿刺导管的材料n穿刺导管的型号穿刺导管的型号n穿刺并发症穿刺并发症 穿刺工具
2、的种类穿刺工具的种类外周静脉输液工具外周静脉输液工具 头皮钢针头皮钢针 套管针套管针 中等长度导管中等长度导管 颈内颈内/ /锁骨下静脉导管锁骨下静脉导管 l中心静脉输液工具中心静脉输液工具 外周穿刺中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类治疗的需求治疗的需求要加入溶液的类型要加入溶液的类型 什么是渗透压？什么是渗透压？ 什么是酸碱度？什么是酸碱度？流率流率 治疗的需求治疗的需求 什么是粘稠度？什么是粘稠度？治疗期治疗期 短或长的疗程短或长的疗程 静脉保存的必要？静脉保存的必要？ 及早考虑长期的选择及早考虑长期的选择酸碱度酸碱度正常血清：正常血清：7.34-7.45
3、低于低于7.35为酸性为酸性 随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加高于高于7.45为碱性为碱性当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时， 药物产生沉淀能堵塞导管药物产生沉淀能堵塞导管.渗透压渗透压描述溶液中颗粒的数量描述溶液中颗粒的数量用于描述渗透压的术语用于描述渗透压的术语-正常血清正常血清240-340mOsm/Kg-等渗溶液等渗溶液240-340mOsm/Kg-低渗溶液低渗溶液 340340mOmmOm/Kg/Kg治疗考虑因素治疗考虑因素 外周静脉疗法外周静脉疗法 中心静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液等渗溶液2
4、40-340240-340mOsmmOsm/Kg/Kg 渗透压的极端渗透压的极端500500mOsm/Kg/Kg 500mOsm/Kg正常正常PHPH值值5 5或或9 PH9 PH值的极限值的极限10%10%葡萄糖葡萄糖 10%10%葡萄糖葡萄糖非刺激性非刺激性 刺激性药物刺激性药物非发泡剂非发泡剂 发泡剂发泡剂病人的考虑因病人的考虑因素素年龄年龄护理部位护理部位病情病情活动性活动性定位定位文化程度文化程度选择静脉选择静脉治疗的考虑治疗的考虑病人会接受何种疗法病人会接受何种疗法疗程有多长疗程有多长病人对以前治疗的反应病人对以前治疗的反应最佳静脉的条最佳静脉的条件件柔软、直、有弹性柔软、直、有弹
5、性有完整、有弹性的皮肤支持有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动不易滑动静脉的大小及长度静脉的大小及长度 根据治疗方案选择的静脉能容根据治疗方案选择的静脉能容 纳输液量的传输及提供必需的纳输液量的传输及提供必需的 血液稀释血液稀释静脉的位置静脉的位置应避免应避免关节部位关节部位已损伤的部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端下肢末端受限制的部位受限制的部位禁忌症禁忌症乳房切除术乳房切除术慢性肾病病人慢性肾病病人动静脉分流术动静脉分流术硬化的静脉硬化的静脉不完整的静脉不完整的静脉不完整的皮肤不完整的皮肤静脉输液
6、治疗的静脉静脉输液治疗的静脉外周静脉外周静脉上肢静脉上肢静脉下肢静脉下肢静脉头皮静脉头皮静脉中心静脉中心静脉上肢静脉上肢静脉风险评定风险评定感染感染- -危险指征危险指征 血凝固障碍血凝固障碍- -危险指征危险指征年龄因素年龄因素 血小板计数血小板计数病情病情 抗凝治疗抗凝治疗医疗制度医疗制度 PT/PTTPT/PTT营养不良营养不良 （凝血酶原时间（凝血酶原时间/ /部分凝血酶原时间）部分凝血酶原时间）外周静脉与中心静脉通路比较外周静脉与中心静脉通路比较静脉状况静脉状况保护静脉保护静脉治疗间期治疗间期短期短期/ /中期中期/ /长期长期囊性纤维变性；骨髓炎；短肠综合症囊性纤维变性；骨髓炎；短
7、肠综合症溶液的性质溶液的性质渗透压、渗透压、PHPH值引起的刺激性值引起的刺激性万古霉素、乙氧萘胺青霉素、万古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPNTPN（静脉高营养）、（静脉高营养）、化疗化疗单腔与多腔的比较单腔与多腔的比较治疗方案的复杂性治疗方案的复杂性多药方案多药方案有刺激性溶液有刺激性溶液不相容的药物不相容的药物/ /溶液溶液频繁的输血和抽血检查频繁的输血和抽血检查多腔经常用于：多腔经常用于：ICUICU、手术室、肿瘤科、急诊室、手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症、创伤、移植、癌症、HIV/AIDSHIV/AIDS导管的大小导管的大小选择管径和长度的目的选择管径和长度的目的插管时较小的血管创
8、伤插管时较小的血管创伤保证充分的血液稀释保证充分的血液稀释INSINS标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细的导管留置。最细的导管留置。静脉输液工具的应用静脉输液工具的应用头皮钢针头皮钢针套管针套管针中等长度导管中等长度导管外周中心静脉导管外周中心静脉导管深静脉导管深静脉导管2-4 Hours2-4 Hours72-96Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4 Weeks2-4 Weeks - Year2-4 Weeks - Year2-4 Weeks2-4 Weeks注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好
9、表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择配配 置置疗疗 程程静脉状况静脉状况医院输液医院输液家庭护理家庭护理输液工具输液工具输液工具选择的评估原则输液工具选择的评估原则STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药物刺激药物化疗药物化疗药物400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案治疗方案算渗透压值算渗透压值,查查 药物手册药物手册若多组药物参若多组药物参 考最大值考最大值12326427372522241颈内颈内CCVA
10、 Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估穿刺感染危险性评估 多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具输液工具病人目前的穿刺工具病人目前的穿刺工具穿刺频率穿刺频率治疗方案的改变治疗方案的改变多路液体多路液体单腔或多腔单腔或多腔家庭病房家庭病房病人条件、人员配置、支持等病人条件、人员配置、支持等费用费用导管费用及穿刺费导管费用及穿刺费护理及日常维护费用护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用并发症（可能）导致的费用头皮针头皮针F采血采
11、血F单剂量，小量一次或单剂量，小量一次或IVPIVP（静脉肾盂造影）（静脉肾盂造影）F建议留置时间仅建议留置时间仅2-42-4小时小时F非刺激药物非刺激药物/ /溶液溶液F溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于等渗或接近等渗状态F溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围F静脉途径无限制静脉途径无限制F合作的病人合作的病人头皮针头皮针优势优势 缺点缺点价格价格操作简单，容易穿刺操作简单，容易穿刺 活动受限活动受限 许多临床工作者都会使用许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦重复穿刺的痛苦F间歇性、连续性或每日静脉输
12、液治疗间歇性、连续性或每日静脉输液治疗F血液动力学监护血液动力学监护F留置时间留置时间7272小时小时F溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近等渗状态F溶液处于或接近正常溶液处于或接近正常PHPH范围范围F刺激性药物：仅为间歇性推注刺激性药物：仅为间歇性推注F穿刺部位的考虑穿刺部位的考虑F静脉途径无限制静脉途径无限制留置针留置针留置针留置针穿刺的考虑因素穿刺的考虑因素 留管的考虑因素留管的考虑因素容易穿刺容易穿刺 相对深静脉导管相对深静脉导管容易脱出和渗漏容易脱出和渗漏有利于留管有利于留管 要求定期观察要求定期观察有许多不同构型产品有许多不同构型产品临床工作者多会使用临床工作者多会使用相关的穿刺
13、技术容易学相关的穿刺技术容易学有不同长度导管供选择有不同长度导管供选择在无可选择情况下，可放置弯曲部位在无可选择情况下，可放置弯曲部位穿刺导管材料穿刺导管型号穿刺导管材料穿刺导管型号24G22G20G18G16G14GPICCF间歇性、持续性或每日静脉输液治疗间歇性、持续性或每日静脉输液治疗F留置时间长达留置时间长达1 1年年F刺激性药物刺激性药物/ /溶液：持续或间歇滴注溶液：持续或间歇滴注F需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗F10% 10% 的葡萄糖溶液的葡萄糖溶液F静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺PICC穿
14、刺考虑的因素穿刺考虑的因素 留置考虑的因素留置考虑的因素可床边插管可床边插管 可用于血样采集可用于血样采集插管损伤较小插管损伤较小 要求无菌区域要求无菌区域插管后要求插管后要求X-X-线检查线检查 要求常规肝素液封管要求常规肝素液封管排除胸部插管的危险排除胸部插管的危险 要求常规监护要求常规监护延长留置时间延长留置时间 外露导管体破损的可能性外露导管体破损的可能性可由注册护士插管可由注册护士插管 病人难以自己护理病人难以自己护理 活动受限活动受限 锁骨下（静脉）导管锁骨下（静脉）导管F间歇性、连续性或每日静脉输液治疗间歇性、连续性或每日静脉输液治疗F留管留管7-147-14天天F刺激性的药物刺
15、激性的药物/ /溶液溶液F间歇或连续的输注间歇或连续的输注F以极端的渗透压或以极端的渗透压或PHPH值治疗值治疗- -TPNTPNF血液动力学监护血液动力学监护F需要输注大容量需要输注大容量F多样、不相容的治疗用药多样、不相容的治疗用药锁骨下（静脉）导管锁骨下（静脉）导管穿刺考虑的因素穿刺考虑的因素 留置考虑的因素留置考虑的因素可床边插管可床边插管 留置时间受限留置时间受限胸部插管危险性胸部插管危险性 要求无菌区域要求无菌区域插管后插管后X-X-线检查线检查 要求常规肝素液封管要求常规肝素液封管通过导丝容易送管通过导丝容易送管 要求常规监护要求常规监护 外露导管体破损的可能外露导管体破损的可能
16、性性 病人难以自己护理病人难以自己护理 活动受限活动受限 容易脱出容易脱出PICC 与与 CVC 的比较的比较nPICCn外周穿刺外周穿刺n穿刺危险小穿刺危险小n穿刺成功率高穿刺成功率高n外周留置外周留置n感染率低感染率低 (26%)n短期留置短期留置n急重症、大手术急重症、大手术隧道式导管隧道式导管间歇性、持续性或每日间歇性、持续性或每日IV治疗治疗留置时间不定留置时间不定起泡性和刺激性药物起泡性和刺激性药物/溶液溶液-连续或间歇滴注连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度需用极限的渗透性和酸碱度10% 葡萄糖溶液葡萄糖溶液隧道式导管隧道式导管穿刺的考虑因素 留置考虑的因素要求手术操作 无菌区
17、域技术，切口一次愈合 每日至每周局部护理有胸部插管危险 每日肝素冲洗 外露导管有折断的可能性 可在外面修复 不易滑脱 活动受限 病人易于自理植入港植入港间歇性、持续性或每日间歇性、持续性或每日IV治疗治疗留置时间不定留置时间不定发泡性和刺激性药物发泡性和刺激性药物/溶液溶液-间歇或连续滴注间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度需用极限的渗透性和酸碱度(药物药物)治疗治疗10% 葡萄糖糖溶液葡萄糖糖溶液植入港植入港 考虑插管考虑插管 考虑留置考虑留置有胸部插管危险有胸部插管危险 无菌区域无菌区域置管要求外科处理置管要求外科处理 要缝针要缝针最昂贵的选择途径最昂贵的选择途径 可能难以进入可能难以进
18、入 每月用肝素封管每月用肝素封管 减少感染的危险减少感染的危险 无外露部分破裂无外露部分破裂 身体外表完整身体外表完整 不限制活动不限制活动 有可能脱出缝针口有可能脱出缝针口良好的开端良好的开端在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求的合理需求满足治疗要求满足治疗要求最少的留置物最少的留置物使用最少数量的导管使用最少数量的导管权衡利弊权衡利弊, 利多于弊利多于弊合理选择输液工具的原则合理选择输液工具的原则n满足输液治疗需要满足输液治疗需要n穿刺次数最少穿刺次数最少n留置时间最长留置时间最长n对病人损伤最小对病人损伤最小 n风险最小风险最小 INS标准：标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。患者的活动需要。
