1、药药敏试验敏试验结果的正确结果的正确报告不准！ 药敏敏感临床 无效，药敏耐 药临床却有效！主要内容主要内容一、了解药敏试验方法一、了解药敏试验方法二、了解二、了解PK/PDPK/PD参数与分类参数与分类三、了解三、了解MICMIC的意义的意义四、报告敏感，疗效不佳？四、报告敏感，疗效不佳？一、了解一、了解药敏试验方法药敏试验方法 纸片扩散法(定性）抗菌药物可任意选择 稀释法（定量+定性） 琼脂稀释法和肉汤稀释法Etest法自动化仪器微量稀释法，抗菌药物不能任意选择4R17I 18-20S21头孢他啶头孢他啶 稀释稀释法法：检：检测测最低最低抑抑菌浓菌浓度度（M MI IC C）SIR头孢他啶头
2、孢他啶4816 阴阴 性性 菌菌 药药 敏敏 卡卡GN13不能报告完整的MIC!CLSI折点折点M MI IC C检检测测范围范围抗菌药物抗菌药物氨苄西林氨苄西林8322 23232氨苄西林氨苄西林/ /舒舒巴巴坦坦8322 2/1/13 32/2/1 16 6哌拉西林哌拉西林/ /他他唑唑巴坦巴坦161284 4/4/41 12828/ /4 4头孢唑啉头孢唑啉284 46464头孢曲松头孢曲松141 16464头孢头孢他啶他啶416164头孢吡肟头孢吡肟2161 16464头孢西丁头孢西丁8324 46464氨曲南氨曲南4161 16464亚胺培南亚胺培南141 11616厄他培南厄他培南
3、0.520 0.5.58 8环丙沙星环丙沙星140 0.25.254 4左氧氟沙星左氧氟沙星280 0.25.258 8阿米卡星阿米卡星16642 26464庆大霉素庆大霉素4161 11616妥布霉素妥布霉素4161 11616呋喃妥因呋喃妥因3212816165 51212甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶/ /磺胺磺胺甲甲恶唑恶唑241 11616测试抗菌药物测试抗菌药物菌种菌种可被推测的抗菌药物药敏结果可被推测的抗菌药物药敏结果苯唑西林耐药苯唑西林耐药葡萄球菌属葡萄球菌属所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药四环素敏感四环素敏感所有菌属所有菌属对多西环素、米诺环素敏
4、感对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药红霉素敏感和耐药链球菌属链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药药氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药肠球菌属肠球菌属不产不产内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感和耐药酶抑制剂的复合剂敏感和耐药氨苄西林敏感氨苄西林敏感粪肠球菌粪肠球菌亚胺培南敏感亚胺培南敏感青霉素敏感青霉素敏感葡萄球菌属、葡萄球菌属、淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌所有所有内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感青霉素敏感和耐药青霉素敏感和耐药肠球菌
5、肠球菌不产不产内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头孢羟氨苄敏感和耐药孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感和和耐药耐药磺胺异恶唑敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有菌属所有磺胺类敏感和耐药所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药萘啶酸耐药肠杆菌
6、科肠杆菌科所有喹诺酮类耐药所有喹诺酮类耐药头孢噻吩头孢噻吩/头孢唑林敏感头孢唑林敏感肠杆菌科肠杆菌科所有头孢菌敏感所有头孢菌敏感青霉素敏感青霉素敏感链球菌属链球菌属对绝大多数对绝大多数内酰胺类药物敏感内酰胺类药物敏感二、了解抗菌药物的PK/PD参数与分类抗菌药物类别抗菌药物类别PK/PK/ PD PD 参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性 ( ( 短短PAE) PAE) T T MICMIC - -内酰胺类、内酰胺类、 红霉素、克林霉素红霉素、克林霉素时间依赖性时间依赖性 ( ( 长长PAE)PAE)AUC/AUC/ MIMIC C 替加环素、万古霉素、替加环素、万古霉素、阿阿奇霉奇霉素素 噁
7、噁唑烷酮类、四环素类唑烷酮类、四环素类、氟康唑氟康唑浓度依赖性浓度依赖性AUC/AUC/ MICMIC 或或Cmax/ Cmax/ MICMIC 氨基糖苷类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮、甲硝唑、两氟喹诺酮、甲硝唑、两性性霉素霉素P PK K / / PDPD parameterparameters s（g/mL）CmaCmax x: :血药峰浓度A AUCUC / / MICMICA AUC:UC:药- -时曲线下面积MICMICT Ti imeme a ab bo ov ve e MICMIC( (T TMMICIC）CmaxCmax / / MICMICBCBC时间依赖性抗菌药物如-内酰胺类等
8、半衰期短者VS.浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类VS.根据根据PK/PD参数制定给药方案参数制定给药方案碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培南 4 R g/ml美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm SIR亚胺培亚胺培南折点南折点124ICU VAP患者亚胺培南患
9、者亚胺培南40%TMIC时时 不不同剂量给药方案同剂量给药方案vs不同不同MIC的的PD达达标标概概率率Couffignal C，et al. Br J Clin Pharmacol. 2014 Nov;78(5)SIR亚胺培亚胺培南折点南折点124美罗培美罗培南折点南折点 (g/ml):1S2I 4RPK/PD达标概率达标概率美罗培南不同剂量、不同给药方案美罗培南不同剂量、不同给药方案Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):7857增加给药次数(时间依赖性抗菌药物)延长输注时间(时间依赖性抗菌药物)用足
10、剂量联合给药针对针对MDR感染的给药方案感染的给药方案碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗亚胺培南和美罗培南折亚胺培南和美罗培南折点点 (g/ml):1S2I4RCLSI2S4I8REUCAST当亚胺培南和美罗培南的当亚胺培南和美罗培南的MIC值值为为2（I）或）或4（R）时，可通过增加给药剂量、）时，可通过增加给药剂量、缩缩小小给给药间药间 隔、隔、延长给药时间及联合用药延长给药时间及联合用药等等方式方式用用药药肺炎克雷伯肺炎克雷伯菌菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/
11、ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培亚胺培南南 4 4 R R g/ml美罗培南 23 R mm 替加环素 12 R mm 2010年CLSI. 中介中介MIC敏感敏感耐药耐药0mg/l敏感折点敏感折点耐药折点耐药折点Isolate 1Isolate 2Same？Isolate 3Isolate 4Same？MIC值越大，值越大，治疗失败率越高，治疗失败率越高，死亡率也越高，死亡率也越高，应选择应选择MIC值低的药物值低的药物三、了解三、了解MIC的意义的意义铜绿假单胞菌MIC (g/ml)选择哪个
12、抗菌药物选择哪个抗菌药物药物药物SIR阿米卡星阿米卡星163264庆大霉素庆大霉素4816妥布霉妥布霉素素4 816AUC24/MIC和和Cmax/MIC选择远选择远离离 “S” 折点折点 的的MICs阿米卡星4 S氨曲南32 R头孢吡肟32 R头孢他啶32 R环丙沙星4 R庆大霉素4 S亚胺培南8 R美罗培南8 R哌拉西林三唑巴坦128/4 R妥布霉素4 S标本标本: 血液血液诊诊断断: 血液感染血液感染 头孢菌素类、克林霉头孢菌素类、克林霉素素和复方和复方磺磺胺天胺天然然耐耐药药 氨基糖苷类药物治疗肠球菌感氨基糖苷类药物治疗肠球菌感染染只能只能用用于于联联合治疗合治疗 喹诺酮类、呋喃妥因只
13、用于尿喹诺酮类、呋喃妥因只用于尿路路感染感染的的治疗治疗 肠球菌导致的血液感染应联合肠球菌导致的血液感染应联合治治疗疗选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物屎肠球菌屎肠球菌 氨苄西林 32 R g/ml青霉素 32 R g/ml红霉素 8 R g/ml庆大霉素庆大霉素500500 S S S S g/ml链霉素2000 R R g/ml左氧氟沙星 1 S g/ml环丙沙星 1 S g/ml呋喃妥因 16 S g/ml万古霉万古霉素素 0.50.5 S S g/ml利奈唑胺利奈唑胺 2 2 S S g/ml替加环素 0.125 S g/ml万古霉万古霉素素S S折点折点 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S
14、折点折点 4 4 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 青霉素 庆大霉素 苯唑西林苯唑西林 红霉素 克林霉素 头孢西丁筛选头孢西丁筛选 复方磺胺 左氧氟沙星 环丙沙星 呋喃妥因 万古霉素万古霉素 利奈利奈唑胺唑胺 替加环素 0.5 R g/ml8 R g/ml44 R R g/ml8 R g/ml8 R g/ml+ + 0.5 S 8 R 8 R 512 R 2 2 S S 1 1 S S g/ml g/ml g/ml g/mlg/ml g/ml g/ml0.125 S 选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物万古霉万古霉素素S S折点折点 4 4 利奈利奈唑唑胺胺S S折点折点 4 4 选择哪个抗菌药物选择
15、哪个抗菌药物亚胺亚胺培南培南折折点点1s大肠埃希菌大肠埃希菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml复方磺胺 16 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶头孢他啶 4 4 S S g/ml头孢吡肟 8 I g/ml哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 44 S S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亚胺培南 1 S g/mlESBL筛选 + 头孢头孢他啶他啶折折点点 4 4 S S 哌拉哌拉西林西林/ /他他唑唑巴坦巴坦折折点点 1616 S S 选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物亚
16、胺亚胺培南培南折折点点1s美罗美罗培南培南折折点点 23m23mm m S S 奇异变形杆菌菌奇异变形杆菌菌 阿米卡星 4 S g/ml庆大霉素 4 S g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml复方磺胺 16 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 4 S g/ml头孢吡肟 8 I g/ml哌拉西林/他唑巴坦 8 S g/ml厄他培南 0.5 S g/ml亚胺培南亚胺培南 11 S S g/mlESBL筛选 + 美罗培南 28 S mm头孢头孢他啶他啶折折点点 4 4 S S 哌拉哌拉西林西林/ /他他唑唑巴坦巴坦折折点点 1616 S
17、 S 变形杆菌属、摩根菌属、普罗变形杆菌属、摩根菌属、普罗威威登登 菌属对亚胺培南天然低水平耐药菌属对亚胺培南天然低水平耐药 变形杆菌属、摩根菌属、普罗变形杆菌属、摩根菌属、普罗威威登登菌属对多粘菌素、替加环素天菌属对多粘菌素、替加环素天然然耐耐药药上海地区2014年细菌耐药监测选择哪个抗菌药物选择哪个抗菌药物加大大剂量或联合治疗时：加大大剂量或联合治疗时： 尽量根尽量根据据药敏药敏结结果果选择敏选择敏感感抗抗菌菌药药；在所在所有有药药 物均不物均不敏敏感感时时，选择中介选择中介或或有有一一定抑菌圈定抑菌圈或或最最 低抑菌浓度低抑菌浓度（MIC值）值）较接近较接近敏敏感感（或中（或中介介） 折
18、点的抗折点的抗菌药菌药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 阿米卡星 64 R g/ml庆大霉素 16 R g/ml环丙沙星 4 R g/ml左氧氟沙星 8 R g/ml头孢曲松 64 R g/ml氨曲南 64 R g/ml头孢他啶 64 R g/ml头孢吡肟 64 R g/ml哌拉西林/他唑巴坦 128 R g/ml厄他培南 8 R g/ml亚胺培南 16 R g/ml头孢哌酮/舒巴坦 15 R mm 替加环素 15 I mm 头孢哌头孢哌酮酮/ /舒巴坦折舒巴坦折点点 1515 R R 2121 S S 替加环替加环素折素折点点 1212 R R 1616 S S 四、报告敏感，疗效不佳关注：在治疗过
19、程中产生突变耐药磷霉素的突变耐药磷霉素的突变耐药磷霉素在治疗泌尿道以外部位磷霉素在治疗泌尿道以外部位感感染时染时应应考考虑虑加大加大剂剂量或量或联联合合用用药药染色染色体体AmpC 酶的突变耐药酶的突变耐药环丙沙星环丙沙星复方磺胺复方磺胺亚胺培南亚胺培南头孢呋辛头孢呋辛头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟环丙沙星环丙沙星头孢呋辛头孢呋辛亚胺培南亚胺培南复方磺胺复方磺胺头孢他啶头孢他啶选择抑菌圈中的菌落重新测试阴沟肠杆菌F331阴沟肠杆菌F331常见产可诱导染色体AmpC 酶的菌株：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩 根属、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等 常见不产可诱导染色体AmpC 酶的菌株：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、奇异变形 杆菌等铜绿假单胞菌的突变耐药：铜绿假单胞菌的突变耐药：膜膜孔蛋孔蛋白白缺失缺失耐药！敏感？亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南铜绿假单胞菌突变耐药的临铜绿假单胞菌突变耐药的临床床问题问题突变耐药实验室检测、报告困难各种抗菌药物在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。初代敏感株在治疗34天后可能发生耐药，有必要对重复分离菌 株进行药敏试验严重铜绿假单胞菌感染应联合用药治疗不可：碳青霉烯类+头孢菌素（或其他内酰胺类）
