1、人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理 老年呼吸睡眠科老年呼吸睡眠科 手机：手机： 邮箱：邮箱：shijiangvip1.126comshijiangvip1.126com人工气道的定义人工气道的定义u人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与空气或者其他气源之间建立的有效连接 建立人工气道的作用建立人工气道的作用保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保护气道，防止误吸保护气道，防止误吸有助于呼吸道分泌物的清除有助于呼吸道分泌物的清除进行机械通气进行机械通气鼻咽喉部解剖鼻咽喉部解剖人工气道的分类人工气道的分类上人工气道上人工气道 口咽通气道口咽通气道 鼻咽通气道鼻咽通气道 喉罩喉罩下人工气道下人工气道
2、气管插管气管插管 气管切开气管切开建立人工气道的适应症建立人工气道的适应症人工气人工气道道上呼吸道梗上呼吸道梗阻阻气道保护性气道保护性机制受损机制受损气道分泌物气道分泌物潴留潴留实施机械通实施机械通气气鼻咽通气道的定义鼻咽通气道的定义u经鼻腔放置的通气道，以提供气流通畅的途径鼻咽通气道的作用鼻咽通气道的作用u防止舌后坠引起的阻塞u减少吸痰对鼻粘膜的损伤鼻咽通气道的长度选择鼻咽通气道的长度选择u鼻尖到耳垂距离鼻咽通气道鼻咽通气道 仅适用于因舌后坠导致的气仅适用于因舌后坠导致的气道阻塞，可用于清醒患者道阻塞，可用于清醒患者适应症适应症 严重的鼻中隔偏曲、鼻息肉、严重的鼻中隔偏曲、鼻息肉、囊肿等囊肿
3、等 严重的血凝功能障碍严重的血凝功能障碍禁忌症禁忌症置入鼻咽通气道的步骤置入鼻咽通气道的步骤物品准备物品准备 利多卡因、利多卡因、石蜡油棉石蜡油棉球、鼻咽球、鼻咽通气道通气道取仰卧位，取仰卧位，选择合适选择合适的鼻咽通的鼻咽通气道气道喷入麻药喷入麻药（紧急情（紧急情况可不况可不用），导用），导管涂抹石管涂抹石蜡油蜡油斜面向着斜面向着鼻中隔，鼻中隔，沿鼻腔底沿鼻腔底部平行向部平行向后插入后插入（约（约13-13-15cm15cm），），直至尾部直至尾部到达鼻腔到达鼻腔外口外口固定管道，固定管道，评估气道评估气道是否通畅是否通畅鼻咽通气道的并发症鼻咽通气道的并发症局部黏膜的损伤局部黏膜的损伤鼻粘膜
4、压迫性坏死鼻粘膜压迫性坏死鼻窦炎、中耳炎等鼻窦炎、中耳炎等鼻咽通气道注意事项鼻咽通气道注意事项置入过程中要动作轻柔，如遇阻力可轻微转动通气道，切不可强入，如果患者咳嗽或抵抗，应后退1-2cm，待患者稳定后再行进入进入鼻腔时，斜面应朝向鼻中隔，减少损伤口咽通气道的定义口咽通气道的定义u是一种由弹性橡胶或者塑料制成的硬质扁管形人工气道，呈弯曲状，弯曲度与舌及软腭相似口咽通气道的选择口咽通气道的选择u长度选择 u嘴角至下颌角的长度u宽度选择 u以能接触上颌和下颌的2-3个牙齿为佳，降低患者咬闭口咽通气道的可能口咽通气道的适应症口咽通气道的适应症u舌后坠所致的上呼吸道梗阻u癫痫大发作u阵发性抽搐u经口
5、气管插管时，用以防止咬闭气管插管口咽通气道的禁忌症口咽通气道的禁忌症口腔及上下颌骨的创伤口腔及上下颌骨的创伤咽部气道异物梗阻咽部气道异物梗阻咽部气道的占位性病变咽部气道的占位性病变口咽通气道置入步骤口咽通气道置入步骤u患者仰卧位，清理口腔分泌物图（1）图（2）顺插法（图1）：在压舌板的协助下，将口咽通气道直接放入口腔，检查口、唇及口咽通气道是否通畅后胶带交叉固定于面颊两侧反插法（图2）：口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔，当将其前端接近口咽后壁时，将其旋转180 度成正位，并向下送至合适的位置，检查口、唇及口咽通气道是否通畅后胶带固定于面颊两侧口咽通气道的注意事项口咽通气道的注意事项u不用于清醒
6、或者浅昏迷的患者（短时间除外）u置入动作轻柔，避免造成牙齿脱落，形成梗阻喉罩通气道的定义喉罩通气道的定义u简称“喉罩”，90年代起应用于临床，由罩子(为可充气或放气的胶带囊)、通气管道、罩子充气管等组成，目前广泛应用于全麻手术中呼吸道管理中喉罩的优点喉罩的优点u操作简单，术后并发症轻u对气道损伤小，对血流动力学影响小u气道维持可靠u可应用轻微的正压通气，并施行吸入麻醉u适用于困难气管插管或者插管失败病例适用于困难气管插管或者插管失败病例喉罩的适应症喉罩的适应症替代面罩和口咽通气道替代面罩和口咽通气道用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻短小手术。用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻短小手术。通气效果
7、好，低氧血症发生率低；容易固定，减少通气效果好，低氧血症发生率低；容易固定，减少调整次数，减轻麻醉医师劳动；气体入胃的弊病较调整次数，减轻麻醉医师劳动；气体入胃的弊病较面罩轻；用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短时面罩轻；用于辅助和控制呼吸更方便，允许在短时间内使用较多麻醉药，能提供更好的手术条件间内使用较多麻醉药，能提供更好的手术条件喉罩的适应症喉罩的适应症替代气管插管替代气管插管急救人员学习掌握较气管插管容易，效果可靠急救人员学习掌握较气管插管容易，效果可靠与气管插管比较，无导管插入等强刺激，呛咳少，应激反应与气管插管比较，无导管插入等强刺激，呛咳少，应激反应轻轻, ,支气管痉挛少，可作为拔
8、管前过渡支气管痉挛少，可作为拔管前过渡适用于无呕吐反流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，适用于无呕吐反流危险的手术，尤其是保留自主呼吸的病人，便于观察呼吸运动，评估中枢功能和观察声带活动便于观察呼吸运动，评估中枢功能和观察声带活动不影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少不影响气管纤毛活动，术后肺不张、肺炎等并发症少无需使用肌松药，能保留自主呼吸无需使用肌松药，能保留自主呼吸喉罩的适应症喉罩的适应症困难气道控制困难气道控制对困难插管病例在应用面罩和呼吸气囊无法维持有效通气的对困难插管病例在应用面罩和呼吸气囊无法维持有效通气的场合，可作为紧急气道使用场合，可作为紧急气道使用可用作为气管内
9、插管的引导，专用喉罩可直接进行插管，成可用作为气管内插管的引导，专用喉罩可直接进行插管，成功率功率9090对颈椎不稳定病人无需对头颈部施行任何移动操作对颈椎不稳定病人无需对头颈部施行任何移动操作喉罩的禁忌症喉罩的禁忌症u张口度1.5cmu咽部病变如血管瘤、组织损伤u喉部或喉部以下气道梗阻或气管软化u肺顺应性下降或气道阻力增高u误吸的高危患者u呼吸道出血的患者喉罩置入前检查喉罩置入前检查u漏气检查 轻度过度充气检查u弯曲度检查 弯曲180 是否能恢复原状喉罩置入前准备喉罩置入前准备 丙泊酚丙泊酚 2.5mg/Kg2.5mg/Kg 多数不需使用肌松药多数不需使用肌松药麻醉诱导麻醉诱导 深吸气位体位
10、体位 喉罩型号的选择喉罩型号的选择目前建议目前建议 用尽可能大的喉罩用尽可能大的喉罩但但GradyGrady等人在等人在258258例病人中比较了在全麻自主呼吸，男性例病人中比较了在全麻自主呼吸，男性用用5 5号或号或4 4号，女性用号，女性用4 4号或号或3 3号喉罩的情况下，发现用大号号喉罩的情况下，发现用大号喉罩者术后咽痛和声音嘶哑发生率高喉罩者术后咽痛和声音嘶哑发生率高2-42-4倍倍喉罩置入方法喉罩置入方法 食指盲插法 拇指盲插法盲插法盲插法 Koay等人的报道说明在插入难易程度、循环波动、损伤出血、术后咽痛等方面其与盲插无差别。喉镜明视法喉镜明视法 盲插法盲插法盲插法盲插法u润滑后
11、，将喉罩顶向硬腭方向盲插法盲插法u将喉罩沿口腔中线下滑，伸展食指，并使食指与另一只手形成对抗压盲插法盲插法u贴咽喉壁下推，直至遇到阻力盲插法盲插法u移出食指，固定外端，套囊注气（ 压力 60cmH2O）盲插法盲插法u评估气道通畅后，放入牙垫，胶带固定喉罩的并发症及注意事项喉罩的并发症及注意事项气道部分梗阻发生率高气道部分梗阻发生率高长时间使用可导致暂时性构音障碍长时间使用可导致暂时性构音障碍不能完全避免返流误吸不能完全避免返流误吸通气压力通气压力20cm H20cm H2 2O O 可致胃扩张可致胃扩张气管插管的定义气管插管的定义u将一特制的气管内导管经声门植入气管的技术称气管插管气管插管气管
12、插管u长度20-32cmu内径分为7.0mm、7.5mm、8.0mm等u单向活瓣的导气囊u远端开口呈45度斜面气管插管气管插管的的型号型号选择选择注：成年男子较同龄成年女子大注：成年男子较同龄成年女子大2F（0.5mm）气管插管的深度气管插管的深度u经口置入深度u男性：23cm左右u女性：21cm左右u经鼻置入深度比经口多3cm左右气管插管的作用及意义气管插管的作用及意义气管气管插管插管气管插管已经成为心肺复苏及呼吸功能障气管插管已经成为心肺复苏及呼吸功能障碍急危重症患者抢救过程的重要措施碍急危重症患者抢救过程的重要措施对能够及时清理气管内异物或者分泌物，对能够及时清理气管内异物或者分泌物，进
13、行有效的人工或者机械通气起着至关重进行有效的人工或者机械通气起着至关重要的作用要的作用气管插管的成功与否直接关系着抢救的成气管插管的成功与否直接关系着抢救的成功与否、患者能否安全转运及预后情况功与否、患者能否安全转运及预后情况经口气管插管的适应症经口气管插管的适应症严重低氧血症或者高碳酸血症需较长时间机械通气，暂不严重低氧血症或者高碳酸血症需较长时间机械通气，暂不考虑气管切开考虑气管切开呼吸骤停，需紧急建立人工气道进行机械通气呼吸骤停，需紧急建立人工气道进行机械通气存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管- -食管瘘等严重影食管瘘等严重影响正常呼吸响正常呼吸下呼吸道
14、分泌物过多或出血，且自主清除能力较差下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差不能自主清除上气道分泌物、胃内返流物或者出血，有误不能自主清除上气道分泌物、胃内返流物或者出血，有误吸危险吸危险外科手术麻醉外科手术麻醉经口气管插管经口气管插管禁忌症禁忌症或相对或相对禁忌症禁忌症张口困难或张口困难或口腔狭小口腔狭小无法后仰（无法后仰（颈椎骨折）颈椎骨折）急性喉头水急性喉头水肿肿严重的出严重的出血倾向血倾向咽喉部血咽喉部血肿或脓肿肿或脓肿胸主动脉瘤胸主动脉瘤压迫或者侵压迫或者侵蚀气管壁蚀气管壁经口气管插管术前准备经口气管插管术前准备检查物品是否准备齐全检查物品是否准备齐全选择合适的气管插管选择合适的
15、气管插管喷入麻醉剂进行口咽部麻醉喷入麻醉剂进行口咽部麻醉尽量保证患者的通气及氧供尽量保证患者的通气及氧供检查气管插管气囊是否漏气，插入导丝，用石检查气管插管气囊是否漏气，插入导丝，用石蜡油棉球润滑导管及喉镜前端蜡油棉球润滑导管及喉镜前端经口气管插管的步骤经口气管插管的步骤患者取仰卧位，肩部垫高（约患者取仰卧位，肩部垫高（约10cm10cm），头后仰），头后仰，使，使口、咽、喉在一条直线上口、咽、喉在一条直线上，检查口腔，检查口腔（牙齿松动、义齿），清除口、鼻、咽分泌物（牙齿松动、义齿），清除口、鼻、咽分泌物经口气管插管的步骤经口气管插管的步骤置入喉镜置入喉镜暴露声门暴露声门置入气管插管置入气管
16、插管术者站于患者术者站于患者头位，右手的头位，右手的拇指分开口唇拇指分开口唇，提起下颌打，提起下颌打开口腔，左手开口腔，左手持喉镜沿右侧持喉镜沿右侧口角植入口腔口角植入口腔，同时将舌体，同时将舌体左推，使喉镜左推，使喉镜片移至正中位片移至正中位上提喉镜，显露上提喉镜，显露声门声门右手持气管导管，借右手持气管导管，借助喉镜插入，在气管助喉镜插入，在气管导管的气囊过声门后导管的气囊过声门后，拔出导丝，继续插，拔出导丝，继续插至所需深度至所需深度经口气管插管的步骤经口气管插管的步骤确定导管在位确定导管在位放入牙垫，退出喉镜，清理口腔分泌物，接简易呼吸气囊挤压1-2次，听肺部呼吸音，确定导管在气管充气
17、囊充气囊用5ml注射器向气囊注气约6-8ml，密闭气道吸氧、接呼吸机吸氧、接呼吸机固定气管导管固定气管导管2 2如何判断气管导管在气管内如何判断气管导管在气管内听诊双肺呼吸音清晰对称听诊双肺呼吸音清晰对称人工通气时见双侧胸部对称起伏人工通气时见双侧胸部对称起伏按压胸部时导管口有气体按压胸部时导管口有气体吸气时管壁清，呼气时有白雾变化吸气时管壁清，呼气时有白雾变化血氧饱和度、潮气量、血氧饱和度、潮气量、ETCO2ETCO2监测监测纤维支气管镜纤维支气管镜胸片胸片经口气管插管的并发症经口气管插管的并发症插管误插入食道，插管误插入食道，或者插入过深引起或者插入过深引起单侧肺通气单侧肺通气上呼吸道软组
18、织损上呼吸道软组织损伤或声带损伤伤或声带损伤气管导管开口正对气管导管开口正对气管隆突或气管壁，气管隆突或气管壁，造成阻塞造成阻塞一过性心律不齐一过性心律不齐心脏骤停心脏骤停经鼻气管插管经鼻气管插管u主要有明视法和盲探法经鼻气管插管的适应症经鼻气管插管的适应症u除紧急抢救需要经鼻插管外，余同经口插管经鼻气管插管的禁忌症或相对禁忌症经鼻气管插管的禁忌症或相对禁忌症紧急抢救，特别是院前抢救紧急抢救，特别是院前抢救鼻或鼻咽部梗阻如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿等鼻或鼻咽部梗阻如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿等严重的鼻或颌面部骨折严重的鼻或颌面部骨折颅底骨折颅底骨折凝血功能障碍凝血功能障碍经鼻气管插管物品准备经鼻气管插
19、管物品准备u气管导管、插管钳、固定胶布、表面麻醉喷雾器，滴鼻用1麻黄碱溶液， 4利多卡因溶液经鼻气管插管的步骤经鼻气管插管的步骤充气囊和固定导管充气囊和固定导管确认气管插管在气管内确认气管插管在气管内选择较宽大的鼻腔按解剖方向插入至会厌上方，选择较宽大的鼻腔按解剖方向插入至会厌上方，听气流声最强听气流声最强部位部位，送入导管，送入导管确认气管导管气囊无漏气，气管导管外部涂抹润滑剂确认气管导管气囊无漏气，气管导管外部涂抹润滑剂用麻醉剂湿润鼻腔，滴入麻黄碱用麻醉剂湿润鼻腔，滴入麻黄碱经鼻与经口气管插管比较经鼻与经口气管插管比较 经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管优点优点缺点缺点操作简单，利于急救操
20、作简单，利于急救管腔大，方便吸痰管腔大，方便吸痰耐受性好耐受性好易于固定易于固定容易移位、脱出容易移位、脱出耐受性差耐受性差不利于口腔护理不利于口腔护理口咽部损伤口咽部损伤操作困难，不利于抢救操作困难，不利于抢救管腔小，不利于吸痰管腔小，不利于吸痰鼻出血、鼻骨骨折鼻出血、鼻骨骨折合并鼻窦炎、中耳炎合并鼻窦炎、中耳炎气管插管的注意事项气管插管的注意事项防止牙齿脱落误吸，术前防止牙齿脱落误吸，术前检查患者有无义齿和松动检查患者有无义齿和松动的牙齿的牙齿动作轻柔，避免导管与声动作轻柔，避免导管与声门相顶，减少喉头水肿的门相顶，减少喉头水肿的发生发生防止插管意外，尤其是在防止插管意外，尤其是在挑起会厌
21、时，由于迷走神挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，备好的呼吸、心跳骤停，备好急救药品和器械急救药品和器械检查导管的位置检查导管的位置经鼻纤支镜引导气管插管经鼻纤支镜引导气管插管u盲探法经鼻气管插管不能保证一次成功很可能会延误最佳抢救时机，并且反复插试易出现黏膜出血、水肿，甚至喉痉挛u经鼻纤支镜引导气管插管，除了解决上述问题外，还可了解呼吸道解剖情况，清除呼吸道分泌物，必要时留取痰标本经鼻纤支镜引导气管插管的适应症经鼻纤支镜引导气管插管的适应症u气道分泌物过多或靠咳嗽不能有效清除呼吸道分泌物u大咯血u各种原因引起的急慢性呼吸衰竭u更换气管插管患者u
22、心肺复苏术经鼻纤支镜引导气管插管的禁忌症经鼻纤支镜引导气管插管的禁忌症u无绝对禁忌证，相对禁忌证为严重的出血倾向患者经鼻纤支镜引导气管插管术前准备经鼻纤支镜引导气管插管术前准备u纤维支气管镜、合适的（气囊完好）的气管插管、呼吸机、简易呼吸气囊，麻醉药、镇静药、盐水、负压吸引装置、无菌手套、石蜡油棉球、固定胶布、注射器经鼻纤支镜引导气管插管的步骤经鼻纤支镜引导气管插管的步骤u喉部麻醉或镇静u将气管插管和纤维支气管镜涂抹石蜡油，将气管插管套于纤维支气管镜外u按操作纤维支气管镜的常规方法，由鼻腔插入气管隆突上u将气管插管沿纤维支气管镜插入到位u退出纤维支气管镜，充气囊，确定是否在气管中u固定气管插管
23、，接呼吸机1经鼻纤支镜引导气管插管的注意事项经鼻纤支镜引导气管插管的注意事项u密切监护患者生命体征u单侧鼻高流量吸氧u体位取平卧位，稍垫高背部，不能平卧者可采取半坐位u高位颈椎损伤患者禁止将患者头部后伸后仰动作u动作轻柔，尽量避免鼻道损伤经鼻纤支镜引导气管插管的缺点经鼻纤支镜引导气管插管的缺点u设备限制，不能用于院前急救u纤维支气管镜价格昂贵、不易普及u术中可能合并鼻道损伤困难气管插管的定义困难气管插管的定义困难气管困难气管插管插管经过正规培训的经过正规培训的医师医师使用常规喉镜正使用常规喉镜正确地进行气管插确地进行气管插管管经历三次尝试仍经历三次尝试仍不能完成或插管不能完成或插管时间超过时间
24、超过1010分钟分钟困难气管插管的注意事项困难气管插管的注意事项气管切开气管切开 切忌惊慌切忌惊慌通过简易呼吸气囊加压给通过简易呼吸气囊加压给氧，保持患者有效通气和氧，保持患者有效通气和供氧供氧更换可视喉镜、或者利用更换可视喉镜、或者利用喉罩引导喉罩引导动作轻柔、准确，切忌使动作轻柔、准确，切忌使用暴力用暴力更换插管方式，经鼻气管更换插管方式，经鼻气管插管、逆行引导气管插管插管、逆行引导气管插管等等避免长时间反复插管避免长时间反复插管困难气管插困难气管插管注意事项管注意事项气管切开气管切开u气管切开可以减少呼吸道生理死腔，降低呼吸道阻力，有助于吸痰及机械通气的实施，是抢救急危重患者建立可靠人工
25、气道必不可少的重要手段气管切开的种类气管切开的种类u常规气管切开u经皮扩张气管切开气管切开的目的气管切开的目的u清除分泌物 u减少通气死腔u增加舒适感u有可能允许经口进食和语言交流气管套管的种类气管套管的种类u塑料或硅胶套管u金属管气管切开的适应症气管切开的适应症u长期机械通气的患者u更好的清除气道分泌物u某些原因不能行气管插管气管切开的禁忌症及相对禁忌症气管切开的禁忌症及相对禁忌症u切开部位感染或者化脓u切开部位肿物，如甲状腺、气管肿瘤等u严重的凝血功能障碍气管切开与气管插管比较气管切开与气管插管比较u优势u减少通气死腔u增加患者舒适度u便于气道分泌物引流u利于口腔护理u劣势u有创操作，可能
26、出现出血、皮下气肿、甚至气管食管瘘u增加患者转运风险气管切开的时机气管切开的时机u1989年美国胸科医师协会年美国胸科医师协会气管切开的时机气管切开的时机u早期选择气管切开（气管插管后7天内）u减少机械通气时间u减少ICU住院天数u降低VAPu这一观点尚缺乏大样本（RCT）研究u推荐意见（C级）机械通气临床应用指南（机械通气临床应用指南（2006）气管切开的时机气管切开的时机呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南（20132013）气管切开的时机气管切开的时机预期长期无法脱机预期长期无法脱机是是气管切开气管切开否否继续气管插管继续气管插管反复肺部感染反复肺部
27、感染是是否否继续气管插管继续气管插管，积极撤机，积极撤机反复撤反复撤机失败机失败个体化个体化常规气管切开术前准备常规气管切开术前准备u消毒物品、气切包、肩垫、气管切开管、局麻药、石蜡油棉球、喉垫、无菌手套、注射器、负压吸引装置、氧气装置、生理盐水500ml、抢救药品常规气管切开术前准备常规气管切开术前准备u解释工作，使术中配合 u体位u取仰卧位，头正中后仰，肩部垫高，颈部伸直，使气管居中u 固定好气管插管常规气管切开步骤常规气管切开步骤u消毒铺巾u麻醉 u常规采用局麻，沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝区域进行浸润麻醉，对于昏迷、窒息的患者可不予麻醉u切口 u多采用直切口，自甲状软骨下缘至
28、接近胸骨上窝处，沿前颈中线切开皮肤及皮下组织常规气管切开的步骤常规气管切开的步骤u分离气管前组织 u用血管钳沿正中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，分离甲状腺峡部，暴露气管u在分离过程中，反复用手指探查环状软骨及气管，以保证手术视野要始终保持在中线位置常规气管切开的步骤常规气管切开的步骤u切开气管 u暴露气管后，一般于第2-4气管环处，用尖刀片自下而上挑开2个气管环常规气管切开的步骤常规气管切开的步骤u插入气管套管u以弯钳或气管切开扩张器，撑开气管切口，插入大小合适带有管芯的气管套管，插入后即拔除管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查出血情况常规气管切开的步骤常规气管切开的步骤u创口处
29、理及固定 u气管套管上的切口可以缝合，但不必缝合下端伤口，以防形成气肿。气管套管上的带子打死结系于颈部，以防脱落；用一气切纱布垫于伤口与套管之间。气管切开的早期并发症气管切开的早期并发症u气管切开后12-24小时以内的并发症u出血u气胸u空气栓塞u皮下气肿和纵膈气肿气管切开的后期并发症气管切开的后期并发症u气管切开24-48小时以后出现的并发症u切口感染u出血u气道梗阻u吞咽困难u气管食管瘘u发生率高达40%气管切开的注意事项气管切开的注意事项u术中观察病情u切开气管时，插入切忌不能过深，以防伤及气管后壁和食管前壁，形成气管食管瘘u术后观察伤口有无出血，有无皮下气肿经皮扩张气管切开的定义经皮扩
30、张气管切开的定义u经皮微创气管切开术是一种新型的微创手术方式，该技术是采用扩张器配合尖端带孔的扩张钳完成气管裂口的扩张过程经皮扩张气管切开术前准备经皮扩张气管切开术前准备u一次性经皮气管切开器械套件包（带有孔内芯气管套管1套、经皮气切导丝扩张钳1把、导丝1根、推送架1个、14 G静脉套管针组件1套、切皮刀1把、皮肤扩张器1个、10ml注射器1个、弹力固定带2条）、石蜡油棉球、棉签、碘酒经皮扩张气管切开的术前准备经皮扩张气管切开的术前准备u体位、无菌操作要求、局麻方法均与常规气管切开一致u机械通气患者将呼吸机的氧浓度调为100%，吸净痰液后气管插管拔至距门齿15-17 cm处经皮扩张气管切开的步
31、骤经皮扩张气管切开的步骤u穿刺u局麻后,于颈前正中线第2-4气管软骨环间(第2-3软骨间或第3-4软骨环间)作穿刺点,在穿刺点处作长约1-2cm的横向切口,深度达皮下组织，用血管钳作钝性分离u置入导丝u10mL注射器抽1%利多卡因2mL，接配带套管的气管穿刺针，于气管软骨环2-3或3-4之间进行穿刺，直到有突破感，回抽有大量气泡，拔出针芯，留下外套管，将“J”型导丝送入气管腔内20-25 cm，拔出外套管经皮扩张气管切开的步骤经皮扩张气管切开的步骤u扩张u沿导丝用皮肤扩张器依次扩开气管前组织及气管前壁直至气管内，用经皮气切扩张钳沿导丝反复扩张直至气管扩开经皮扩张气管切开的步骤经皮扩张气管切开的
32、步骤u放入气管套管u沿导丝放入带有孔内芯气管切开套管，拔出导丝和管芯，确认套管在气管内经皮扩张气管切开的步骤经皮扩张气管切开的步骤u固定u用弹力固定带弹力固定带固定气管套管于颈部，松紧要适度，以容纳1小指为标准经皮扩张气管切开的步骤经皮扩张气管切开的步骤视视频频经皮扩张气管切开的优缺点经皮扩张气管切开的优缺点u优点u术后出血量少、创伤小、愈合后瘢痕小、外表美观u手术操作过程简单、手术时间短、并发症少等优点，适合于危重患者的应用，值得临床推广u缺点u对手术器械有一定依赖性u扩张分离时容易损伤甲状腺峡部人工气道的管理人工气道的管理病房环境的管理病房环境的管理人工气道套管管理人工气道套管管理气囊的管
33、理气囊的管理人工气道湿化的管理人工气道湿化的管理气道分泌物的清除气道分泌物的清除呼吸机管路的管理呼吸机管路的管理病房环境的管理病房环境的管理u保持病房温度在18-20，湿度在50%-60%，使患者处于洁净、舒适的环境中气管插管的位置管理气管插管的位置管理u气管插管的位置u经口插管者 距门齿（22-24cm）u经鼻插管者 距外鼻孔（26-28cm）u记录插管的位置，每次查房进行核对，防止插管滑入单侧支气管中造成单侧肺通气，或者插管脱出气管切开套管位置的管理气管切开套管位置的管理u固定套管的固定带松紧适中，以能伸入1小指为宜，查房时检查松紧度并随时调整人工气道套管位置的管理人工气道套管位置的管理u
34、患者改变体位时，随时调节呼吸机管路，防止脱管清醒患者清醒患者 讲明气管插管的讲明气管插管的意义及需要患者意义及需要患者注意的事项注意的事项神志模糊神志模糊或者躁动或者躁动的患者的患者 肢体约束，镇静肢体约束，镇静剂剂防止脱管防止脱管人工气道套管位置的管理人工气道套管位置的管理u脱管的处理u气管插管u脱出长度8cm以下：清理分泌物、放气囊、插回、确认气管插管在位（胸片）u脱出长度8cm以上：重插u气管切开u术后48小时内：请头颈外科急会诊，切忌擅自插回u术后10-14天窦道形成：清理分泌物、放气囊、插回套管人工气道套管位置的管理人工气道套管位置的管理u气管套管拔管指征u意识清楚、生命体征平稳u反
35、射活跃：吞咽反射、咳嗽反射灵敏u呼吸通畅、痰量少、潮气量、血气分析基本正常u呼吸音清、呼吸音对称u对于呼吸科及ICU还要注意原发疾病的原发疾病的控制控制人工气道套管位置的管理人工气道套管位置的管理u气切套管的拔除u符合拔管指征u常规方法u分次试堵管u一次性拔管u朱晶等人研究显示分次拔管易引起呼吸道不通畅，导致患者出现憋喘、痰液堵塞不易咳出，造成窒息和缺氧，从而引起患者烦躁，进一步加重缺氧朱晶朱晶.气管切开患者气管导管一次性拔除与传统拔管法效果比较气管切开患者气管导管一次性拔除与传统拔管法效果比较J.齐鲁护理杂志齐鲁护理杂志,2013,19(16):122-3气管切开套管更换时间气管切开套管更换
36、时间u长期气管切开患者未进行套管更换u气囊弹性变差u痰痂形成u肉芽组织增生u长期气管切开患者反复进行套管更换u增加患者痛苦u增加经济负担人工气道套管更换管理人工气道套管更换管理u王秀云等人观察60例长期留置一次性气管套管更换时间的结果u长期留置气管套管更换的间隔时间以长期留置气管套管更换的间隔时间以2 2个月个月为宜为宜王秀云王秀云,费力娟费力娟,吴情等吴情等.60例长期留置一次性气管套管更换时间的探讨例长期留置一次性气管套管更换时间的探讨J.实用临床医药杂志实用临床医药杂志,2011,15(16):82-3.气囊的作用气囊的作用u气囊充气后，压迫在气管上，达到密封固定作用，保证机械通气潮气量
37、的供应，预防误吸气囊压力的监测气囊压力的监测u气囊充气压力过高u气道黏膜损伤，甚至气道穿孔、破裂u气囊充气压力过低u引起误吸，影响潮气量气囊压力的监测气囊压力的监测u理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（25-30cmH2O）u目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O ，不易造成气管粘膜损伤气囊压力的监测方法气囊压力的监测方法u指示气囊感觉法（比口唇硬，比鼻尖软）u定量充气法（10ml左右）u气囊测压表气囊的管理气囊的管理u传统观点u定时放气囊（每4-6小时，气囊放气5-10分钟），改善气囊处局部血供u目前研究，不需要定时放气囊u气囊放气后，不可能恢复局部血供u放
38、-充气囊会影响患者的循环系统u口咽部分泌物误吸概率升高u操作过程中，易出现充气压力过低或过高情况u如果真需气囊放气，一定要先行吸痰，清吸痰，清除气囊上方的分泌物除气囊上方的分泌物气囊的管理气囊的管理u气囊破裂u喉鸣音u潮气量u及时更换气管套管人工气道的湿化分类人工气道的湿化分类u蒸汽加温加湿u气管内直接滴注加湿u人工鼻人工气道的湿化人工气道的湿化黏膜纤毛运动受限黏膜纤毛运动受限支气管上皮炎症变性甚至坏死支气管上皮炎症变性甚至坏死粘液移动受限粘液移动受限形成痰痂，阻塞气道形成痰痂，阻塞气道湿化不足湿化不足人工气道的湿化人工气道的湿化u湿化不足可能会引起u黏膜纤毛运动受限u粘液移动受限u支气管上皮
39、炎症变性甚至坏死u形成痰痂，阻塞气道u粘稠分泌物阻塞小气道，引起肺不张气道分泌物的清除气道分泌物的清除保持气道通畅改善改善通气通气量量控制控制感染感染吸痰吸痰呼吸机管路的管理呼吸机管路的管理u随时污染，随时更换随时污染，随时更换（推荐意见（推荐意见6 6 B B级）级）机械通气临床指南（机械通气临床指南（2006）对比对比呼吸机管路呼吸机管路定时更换（定时更换（1-31-3天），天），可以减轻可以减轻VAPVAP发生率发生率国内外大量研国内外大量研究证实：究证实：定期定期更换管路无法更换管路无法降低患者降低患者VAPVAP发生率，只会发生率，只会增加其医疗负增加其医疗负担担既往观念既往观念目前研究目前研究人工气道的展望人工气道的展望u人工气道的建立过程中各种新技术，经皮旋转气管插管、喉罩引导气管插管等u人工气道管理中的各项新发明，气切套管堵管器、密闭式吸痰管等u促使人工气道的应用更加科学化、规范化、合理化u但是仍然有很多问题等待我们去解决谢谢！谢谢！
