1、脑卒中血压管理s-胡文立 患者，刘XX，男，61岁，主因“发作性言语不利伴右肢无力1周”于2008年12月入院。 入院前1周突发言语不利，无肢体无力，持续30分钟左右完全缓解。入院当日患者再次出现言语不利，伴右侧肢体无力，持续1小时部分缓解，当时BP 160/100 mm Hg。入院 BP 170/100 mm Hg，神清，言语欠利言语欠利，高级皮层功能正常。 颅神经：双眼各向活动充分，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，双侧面纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。 运动系统：四肢肌容积及肌张力正常，右右侧肢体肌力侧肢体肌力4级级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称正常，双侧侧病理征（-）
2、。 感觉系统：双侧浅、深感觉对称正常 脑膜刺激征阴性是否存在积2007年卒中 患者血压明显升高时需要降压。 合理的目标：卒中后最初24 h内将血压降低大约15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。 收缩压220 mmHg 或平均血压120 mmHg，考虑使用降压药 溶栓治疗者的血压应低于185 /110 mm Hg2007年卒中 有临床试验表明：在卒中后的24 h以内开始降压治疗是相对安全的。 除非有特殊禁忌，既往有高血压的患者，如神经功能状态稳定，应在大约24h重新开始使用降压药物 早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓
3、治疗者的血压应低于180 /100 mm Hg 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理 有高血压病史且正在服用降压药物者，如病情平稳，可于脑卒中后24h后开始恢复使用降压药物 对于低血压的患者应寻找原因，必要时扩容升压治疗 患者处于急性期 BP 170/100 mm Hg 头MRI：左侧基底节、内分水岭、岛叶多发急性脑梗死考虑存在大血管狭窄考虑存在大血管狭窄入院头 双侧颈动脉及椎动脉超声：左侧颈内动脉闭塞不除外 LDL-C 3.16 mmol/L辅助 头MRA：双侧颈内动脉闭塞；双侧后交通动脉开放，由后循环供血，并代偿前循环 头颈部CTA：颈部血管的双侧颈内动脉纤细，右侧为著。头M头颈
4、CTA头颈CTA右侧颈内动脉右侧颈内动脉左侧颈内动脉左侧颈内动脉 住院期间监测血压波动于150170/90100 mm Hg 患者双侧颈内动脉狭窄，建议择期行数字减影血管造影（DSA）检查。 出院情况：BP 150/100 mm Hg，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级. 复查LDL-C为2.66 mmol/L 出院后给予阿司匹林100 mg、波立维75 mg进行抗血小板治疗，应用立普妥20 mg行降脂治疗1个 患者1个月后门诊随诊病情稳定。血压150-160/100mmHg 患者拒绝行DSA检查下一步二级预防如何实施？下一步二级预防如何实施？2008ESO卒中指南卒中指南 无论患者的血压是多
5、少，无论卒中的类型如何，降压治疗都可以减少卒中发生。 卒中或者TIA后应该进行降压治疗和不定期的血压监测 绝对的目标血压水平和降低的幅度还不清楚，应该个体化治疗。2008ESO卒中指南卒中指南 血压平均下降10/5mmHg能够获益，正常血压水平定义为120/80mm Hg。 对于可疑血液动力学性卒中或者双侧颈动脉狭窄的患者不能快速积极降压。 ARB依普罗沙坦可能比CCB尼群地平更有效2008ESO卒中指南卒中指南 卒中急性期后我们推荐降压治疗，包括血压正常的患者。(Class I, Level A) 荟萃分析发现当双侧颅外血管（颈动脉）狭窄70时血压不宜过低，收缩血压需维持在160170mmH
6、g。 颈动脉狭窄在70%的高血压患者血压则可以降至140mmHg以下。中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南二级预防指南2010 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗 目标值：140/90mm Hg，理想130/80mm Hg 降压预防脑卒中和TIA复发的益处来自降压本身 具体药物选择和联合方案应个体化 出院后第2个月患者在当地医院随诊，BP 160/100 mm Hg，开始接受降压治疗 降压药物：硝苯地平缓释片；ACEI 出院后第3个月患者再次出现右侧肢体无力伴言语不利，症状加重且持续，右侧肢体上肢肌力0级，下肢1级 再次入院复查头MRI显示相同部位脑梗死面积扩大复
7、查头MRI 经治疗，病情平稳，肢体无力好转，转康复医院继续行康复治疗。 随访1年患者恢复良好，BP 150/100 mm Hg，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级 目前口服波立维75 mg qd；立普妥10 mg qn症状性颈动脉狭窄血压调控狭窄组=170双侧=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧=70%5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)Rates are highest in eastern Europe, nor
8、th Asia, central Africa, and the south PacificLancet Neurol 2009; 8: 34554脑卒中患 卒卒中中患患者者血血压压及及预预后后关关系系 卒中患者急性期与二级预防血压管理 药物选择 包括32项研究，10892名患者 急性卒中患者发病7天内 随访6天至6年（多数研究评价出院时情况） SBP升高与死亡或残疾 （11.7mmHg，95%CI 1.3-22.2；P=0.03） DBP升高与死亡或残疾 （6mmHg，95%CI 0.2-11.8；P=0.04） MBP升高与死亡或残疾 （9mmHg，95%CI 0.9-17.1；P=0.0
9、3）预后与基线血压预后与基线血压“U型型”关系关系 早期神经功能恶化与血压关系(Stroke. 2004;35:520-527.)预后与基线血压预后与基线血压“U型型”关系关系 不良预后与血压关系(Stroke. 2004;35:520-527.)预后与基线血压预后与基线血压“U型型”关系关系 死亡率与血压关系(Stroke. 2004;35:520-527.) 卒中患者基线收缩压在140-179 mm Hg时，不良预后的发生率较低 基线收缩压在150 mm Hg左右时，不良预后的发生率最低脑卒中患 卒中患者血压及预后关系 卒中患者急性期及二级预防血压管理 药药物物选选择择 如果超过目标血压2
10、0/10mmHg，应该考虑联合治疗（B级） 联合治疗相对等同于或者好于高剂量联合治疗中的其中一个制剂（B级） 对于心衰或者心肌梗死的病人最初的抗高血压治疗应该包括B受体阻滞剂和ACEI（A级） 如果患者不能耐受或者有ACEI的禁忌症，建议更换为血管紧张素受体抑制剂（A级） 对于预防卒中复发，建议给予ACEI+利尿剂治疗（A级 对于糖尿病和慢性肾脏疾病的患者，推荐ACEI作为最初抗高血压治疗药物选择（A级） Am Fam Physician. 2008;77(9):1279-1286, 1289 单一药物治疗无法到达血压的目标水平 对于因为单一药物引起的不良反应，增加一种药物可以改善这种不良反应
11、（比如加用ACEI可以减轻CCB造成的外周水肿） 血压大于或者等于目标血压20/10mmHg 强制推荐对于多种高血压发病机制的患者联合治疗 适应症利尿剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮醛固酮抑制剂抑制剂慢性肾病DM心衰高危冠心病心梗后预防卒中复发二级预防 目前指南推荐： 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂; CCB? ?血压变异性（血压变异性（variability in BP）：通过分析随机试验发现，CCB降低卒中风险超出预期效果（基于MBP降低），阻滞剂效果低于预期。 再次分析两项研究：ASCOT-BPLA；MRC Mean SBP：平均收缩压 Visit-to-visit SD SBP：个
12、体随访间变异性 Within-visit SD SBP：单次随访血压变异性Lancet Neurol 2010 这一分析的测量方法： 患者每次随访(基线、6周、3个月、6个月及此后每6个月)期间，至5.5年结束平均随访10次。 每次均采用标准化技术记录3个血压值，4个中心的患者每年测量24hABPM一次，计算平均日间(09:00-21:00h)、夜间(01:00-06:00h)以及24h的SBP和DBP以及脉压。Lancet Neurol 2010ASCOT-BPLA两组患者分布情况-十分位间隔数值十分位间隔数值个体随访间变异性个体随访间变异性平均收缩压平均收缩压单次随访血压变异性单次随访血压
13、变异性Lancet Neurol 2010个体随访间变异性个体随访间变异性Lancet Neurol 2010单次随访血压变异性单次随访血压变异性Lancet Neurol 2010血压变异性血压变异性氨氯地平组氨氯地平组和阿替洛尔和阿替洛尔组随访间组随访间SBP的标准的标准差差SD、变变异系数异系数CV，均随十分位均随十分位间隔数值升间隔数值升高与卒中和高与卒中和CHD的风的风险增加相关险增加相关Lancet 2010; 375: 895905Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:47
14、3476.卒中 (per 2 h)心肌梗死 (per h)晨峰血压晨峰血压6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中卒中 (n=1,167)心肌梗死心肌梗死 (n=2,999)时间时间清晨高血压：清晨高血压：显著增加心脑血管事件风险显著增加心脑血管事件风险ASCOT-BPLANoImageLancet Neurol 2010平均日间平均日间(09:00-21:00h)夜间夜间(01:00-06:00h)高质量降压高质量降压 从关注平均血压到全面关注降压质量： 降压效果、平稳性（变异性）、中心动脉降压效果、平稳性（变异性）、中心动脉压压 CCB具有高质量降压特点；可以带来更多临床获益中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南二级预防指南2010 具体药物选择和联合方案应个体化
