1、ICDICD植入术后管理植入术后管理- -如何减少如何减少ICDICD不适当电击不适当电击沈法荣沈法荣浙江医院心内科浙江医院心内科2011.03.05 2011.03.05 南京南京ICDICD不适当电击不适当电击除了由于发生恶性室性心律失常必除了由于发生恶性室性心律失常必须进行电治疗外的其它电击治疗均须进行电治疗外的其它电击治疗均称为称为ICDICD不适当电击不适当电击ICDICD不适当电击包括：不适当电击包括：误放电、误放电、不必要不必要的电击的电击ICDICD疗法对患者的影响疗法对患者的影响基础疾病基础疾病：心肌缺血、心功能恶化、电风暴等心肌缺血、心功能恶化、电风暴等生活质量的影响生活质
2、量的影响如果发生生活质量的降低，如果发生生活质量的降低，ICD ICD 电击是主要原因电击是主要原因 CABGCABG试验试验: : ICDICD患者的生活质量明显低于无患者的生活质量明显低于无ICDICD患者患者没有发生电击的没有发生电击的ICDICD患者的生活质量与无患者的生活质量与无ICDICD患者相同患者相同 AVIDAVID试验试验: 1 : 1 电击与生活质量的下降有关电击与生活质量的下降有关心理的影响心理的影响Shock!减少不适当电击的益处减少不适当电击的益处 1-41-4改善患者的生活质量改善患者的生活质量( Improved patient quality of life)
3、;( Improved patient quality of life);增加增加ICDICD的依从性的依从性 (Increased ICD acceptance);(Increased ICD acceptance);延长延长ICDICD使用寿命使用寿命( Improved ICD longevity);( Improved ICD longevity);减少患者由于放电就诊，随访次数以及电减少患者由于放电就诊，随访次数以及电击后住院治疗，减轻击后住院治疗，减轻ICDICD植入后医生工作负植入后医生工作负担担( Fewer calls to physicians, requests for
4、emergency vehicles, ER visits, ( Fewer calls to physicians, requests for emergency vehicles, ER visits, and hospitalizations for post-shock care).and hospitalizations for post-shock care).1 Wathen MS, et al. PainFREE Rx II Study. Circulation. 2004;110:2591-2596. 2 Sears SE Jr, et al. Understanding I
5、CD shocks.Clin Cardiol. March 2003;26(3):107-111.3 Irvine J, et al. Quality of life in the Canadian ICD Study (CIDS). Am Heart J. August 2002;144(2):282-289.4 Ahmad M, et al. Patients attitudes toward ICD shocks. PACE. June 2000;23(6):934-938.引起不适当电击的常见原因引起不适当电击的常见原因MADIT II. J Am Coll Cardiol. Apri
6、l 2008;51(14):1357-1365.Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.误放电误放电( (窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF、干扰、干扰) )或反复放电或反复放电不必要的电击不必要的电击如何减少如何减少ICDICD不适当电击？不适当电击？1 1、减少、减少误放电误放电2 2、减少、减少不必要不必要的电击的电击1 1、减少误放电、减少误放电干扰引起干扰引起(1)(1)、电极导线断
7、裂占、电极导线断裂占48%48%； 在在990990例患者中，例患者中，ICDICD除颤导线植入后除颤导线植入后5 5年和年和8 8年时，无故障率分别为年时，无故障率分别为85%85%和和60%60%。植入植入1010年后，年后，ICDICD除颤导线的年故障率达除颤导线的年故障率达20% (P0.001)20% (P 机壳机壳RV RV 线圈线圈 SVC SVC 线圈线圈 SVC SVC 线圈线圈 机壳机壳每日测量每日测量RVRV机壳、机壳、RVSVC RVSVC 和和 SVCSVC机壳的阻抗机壳的阻抗基于这些测量基于这些测量, , 计算电击向量的阻抗值计算电击向量的阻抗值( (如如: RVS
8、VC: RVSVC和机壳和机壳) ) 单线圈导线测量单线圈导线测量 RVRV机壳机壳1 1、减少误放电、减少误放电干扰引起干扰引起(2)(2)、T T波过感知占波过感知占48%48%；处理：程控感知灵敏度、处理：程控感知灵敏度、Decay-delayDecay-delay、程控极性、药物和重新植入程控极性、药物和重新植入ICDICD导线或导线或起搏导线起搏导线(3)(3)、电磁干扰、电磁干扰EMIEMI占占 4%4%、肌电干扰及导肌电干扰及导线断裂线断裂2 Gunderson BD, Gillberg JM, Swerdlow CD. Importance of Oversensing in
9、Inappropriate Detection of Ventricular Fibrillation by Chronically-Implanted ICDs. Heart Rhythm. 2004;1:S244. Abstract.1 Poster: Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm. 2004.3 Abstract: Patel AS, et al. Modification to Lead Integrity Alert Improves Pe
10、rformance. HRS Conference 2009.9VT/VFVT/VF识别功能障碍识别功能障碍- - T T波过感知波过感知2.0mV 1.5mV 2004-06-142004-11-11术后测试：阈值：术后测试：阈值：0.5V（0.42ms）、）、R波：波：9mV、DFT：15J处理：处理：程控感知灵敏度程控感知灵敏度Decay-delayDecay-delay程控极性程控极性药物药物重新植入重新植入ICDICD导线或起搏导线导线或起搏导线10NF-VEGMFF-VEGM电磁干扰电磁干扰 (EMI)过感知过感知肌电干扰过感知肌电干扰过感知电极断裂致过感知电极断裂致过感知Low
11、FrequencyAEGMNF-VEGMNF-VEGMFF-VEGM11导线完整性损坏导线完整性损坏50%50%以上导线断裂或绝缘破损者有以上导线断裂或绝缘破损者有ICDICD放电！放电！1 1、减少误放电、减少误放电- - 窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF误放电误放电窦性心律窦性心律处理：处理：窦速被窦速被ICDICD误识别为误识别为VT-VT-OnsetOnset、形态学、形态学窦速被误识别为窦速被误识别为VF-VF-在在VFVF区中设置区中设置FVTFVT区，区，并扩大并扩大SVTSVT鉴别的范围鉴别的范围窦速窦速室速室速OnsetOnset1 1、减少误放电、减少误放电- SVT/
12、AF- SVT/AF 三次误放电三次误放电房颤房颤房颤房颤处理：稳定性、形态学标准处理：稳定性、形态学标准在在VFVF区中设置区中设置FVTFVT区，并扩大区，并扩大SVTSVT鉴别鉴别的范围的范围形态学指标形态学指标联合指标联合指标心内斜率参数心内斜率参数QRSQRS宽度宽度 1 1、减少误放电、减少误放电- - 窦性、窦性、SVT/AFSVT/AF MophyologyMophyologyWaveletWavelet波形鉴别能较少波形鉴别能较少78.2%78.2%的误治的误治疗疗MorphologyRhythm IDRhythm ID运算法则，当敏感性保持运算法则，当敏感性保持100%10
13、0%时，特异性高达时，特异性高达94%94%ATP for SVTs在在the PainFREEthe PainFREESMSM Rx II Study Rx II Study表明，表明，ATPATP治疗能减少治疗能减少66%66%的由于诊断为的由于诊断为SVTSVT造成的电击治疗。造成的电击治疗。Percent of Inappropriately Detected SVT Episodes with Avoided Shock after ATP TherapyEffective in terminating 1:1 SVTs(27/68)(78/119)(67/69)*Poster: W
14、athen M, et al., Ventricular Antitachycardia Pacing by Implantable Cardioverter Defibrillators Reduces Shocks for Inappropriately Detected Supraventricular Tachycardia. HRS Conference 2004.1 1、减少误放电、减少误放电- - 不恰当治疗不恰当治疗：反复放电：反复放电三天内共放电三天内共放电6464次次 -ICD-ICD风暴现象风暴现象ICDICD电风暴现象（电风暴现象（electrical stormele
15、ctrical storm） 指在指在2424小时内有小时内有2 2至至3 3次以上的室速或室颤发生并使次以上的室速或室颤发生并使ICDICD放放电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于电治疗，两次室速或室颤的间隔时间大于5 5分钟；分钟；国外报道发生率为国外报道发生率为14%14%20%20%；常发生于常发生于ICDICD术后早期或术后早期或1 1年内；年内；处理：处理：困难困难 药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、药物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、BB、镇静等）；镇静等）； 血运重建；血运重建； 提高起搏频率；提高起搏频率； 射频射频 心理干预等心理干预等1 1、减少误放电、减少误放电- -不恰当治
16、疗不恰当治疗：反复放电：反复放电ATPATP加速加速VTVT成功成功CDCD第一第一CDCD失败失败再次再次CDCD成功成功ATPATP“诱发诱发”VFVF反复放电：反复放电： ATPATP加速加速VTVT； ATPATP诱发诱发VFVF； 首次放电失败，再次放电；首次放电失败，再次放电； ICDICD设置不当：非持续性设置不当：非持续性VTVT放电或放电或VTVT不必要放电；不必要放电； 心律失常：室上性、室性；心律失常：室上性、室性； 外界电磁干扰等外界电磁干扰等PREPARE Study1 Wilkoff BL, et al. PREPARE. Study J Am Coll Cardi
17、ol. 2008;52:541-550.2 Peterson B, et al. Medtronic data on file. 2008.电击治疗减少了电击治疗减少了63%63%* *1,21,2P=0.0031 1、减少误放电、减少误放电- 非持续性室上速非持续性室上速NSVTNSVTPREPARE Study: Percent of Patients Shocked1 Wilkoff BL, et al. PREPARE Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550.PaeparePaepare组病人明显减少了电击治疗组病人明显减少了电击治疗* *1
18、 1只有只有3.6%3.6%病人有电病人有电击误治疗击误治疗1 1、减少误放电、减少误放电- 非持续性室上速非持续性室上速NSVTNSVT2 2减减少少不不必必要要的的电电击击22RR 30HR 218RR 28HR 217室速：室速：ATPATP？CVCV？DCDC？PainFREEPainFREETMTM无痛治疗的研究背景无痛治疗的研究背景许多被许多被ICD ICD 诊断为诊断为VFVF事件实际上是快速单形性事件实际上是快速单形性VTVT1,2 1,2 ATPATP对对“慢慢”VT VT 有很高的疗效有很高的疗效( (周长周长300 ms; 300 ms; 10% 10% in in CL
19、)CL)n=4n=42%2%n=2n=21%1%NSNS晕厥晕厥FVTFVTn=2n=20.7%0.7%n=2n=20.7%0.7%NSNS死亡（总）死亡（总）心脏性猝死心脏性猝死32 (10%)32 (10%)1 (0.3%)1 (0.3%)24 (7%)24 (7%)2 (0.6%)2 (0.6%)NSNSNSNSPainFREE IIPainFREE IIWathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Schaumann A, et al. Circulation. 1998; 97: 66-74.Peina
20、do R, et al. Am J Cardiol. 1998; 82: 1422-1425 Bansch D, et al. J Am Coll Cardiol. 1998. 31: 608-615.PainFREEPainFREETMTM临床研究临床研究- -结论结论 3 3PainFREE Rx II PainFREE Rx II （20042004） 有有ICDICD适应证的患者适应证的患者 与电击相比，与电击相比， FVTFVT经验性的经验性的ATP ATP 治疗治疗: : 非常有效非常有效 安全性相同安全性相同 提高生活质量提高生活质量 “ “在大多数在大多数ICDICD患者中患者
21、中ATP ATP 可能可能是是FVTFVT治疗的首选治疗的首选”PainFREEPainFREETMTM临床研究总结临床研究总结Wathen M, Sweeney M, DeGroot P. Circulation. 2001; 104: 796-801.Wathen MS, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with
22、implantable cardioverter defibrillators: PainFREE RxII Trial Results. Circulation 2004;110:2591-2596. PainFREE Rx PainFREE Rx （20012001） CAD CAD 患者患者 Fast VT Fast VT 是常见的是常见的 ATPATP成功终止成功终止3/4 FVT3/4 FVT事件事件 ATP ATP 没有增加晕厥或加速的没有增加晕厥或加速的风险风险独特的快速心律失常识别区独特的快速心律失常识别区Optional VT ZoneFast VT ZoneVF ZoneF
23、VTFVT区区via VFvia VF区区先诊断先诊断VFVF， 再鉴别出再鉴别出FVTFVT，确保不遗漏确保不遗漏VFVF的诊断，给与正确的治疗的诊断，给与正确的治疗ATP Reduces Shocks!ATP Reduces Shocks!1-4ATP Successfully terminated 92% of MVTsATP Successfully terminated 92% of MVTs2 2Monomorphic VTs represent 91% of all true VT/VFsMonomorphic VTs represent 91% of all true VT/V
24、Fs1 1 Automatically delivers ATP while the capacitor charges with NO DELAY to definitive therapy.Designed to treat EVERY fast ventricular arrhythmia with ATPATP During Charging3VF Zone240 ms(250 bpm)320 ms(188 bpm)ATP During ChargingShockATP During ChargingATP During Charging3If ATP During Charging
25、therapy is successful, no shock is delivered.ATP During Charging is a feature in EnTrust and Virtuoso ICDs and Concerto CRT-D.EnTrust EnTrust 临床研究结果临床研究结果 * * 222222位患者位患者 用用ATP During ChargeATP During Charge治疗治疗7171个个VFVF区的自发事件区的自发事件- - ATPATP成功终止成功终止5353个事件个事件 ATPATP治疗有效率治疗有效率70% 70% * * * 自动转换到自动
26、转换到ATP BC ATP BC 减少充电减少充电3636次次 在在ATP During Charging ATP During Charging 治疗组合事件中没有晕厥或头昏报道治疗组合事件中没有晕厥或头昏报道 识别到第一次放电的平均时间识别到第一次放电的平均时间4.94.9*EnTrust Clinical Study Results presented at HRS (May 2005) by Jrg O. Schwab. * 95% posterior credible interval = (57.74%, 80.50%)ATP Before/During Charging-ATP Before/During Charging-临床研究临床研究3 x Burst3 x Ramp 治疗顺序治疗顺序事件事件 1 1事件事件 2 2事件事件 3 3事件事件 4 42 x Shock 减少无效减少无效ATPATP治疗的延误时间治疗的延误时间ATP ATP 优化优化小小 结结ICDICD术后如何减少不适当电击？术后如何减少不适当电击？减少误放电：减少误放电：（干扰、窦速（干扰、窦速/SVT/AF/SVT/AF、NSVTNSVT）；）；减少不必要的电击：减少不必要的电击：ATPATP、ATP ATP During ChargingDuring Charging
