1、股骨粗隆PFNA内固定术入入 院院 记记 录录 姓 名：陈长华 出 生 地：重庆市巴南区 性 别：男 常 住 地 址：重庆市巴南区界石镇新玉村77社 年 龄：77岁 工 作 单 位：重庆市巴南区界石镇新玉村77社 民 族：汉族 入 院 时 间：2015年06月22日21时25分 婚姻状况：已婚 病史采集时间：2015年06月22日23时22分 职 业：其他 病史陈述者：患者 病节气：夏至早期 可靠程度： 可靠 主诉：摔伤右髋部肿痛，不能活动2小时。 现病史及既往史现病史及既往史 患者及家属述，2015年06月22日09时10分许患者在家中行走时摔伤，当即感右髋部肿痛，活动不便，不能站立行走，伤
2、后无皮肤破裂出血，无昏迷，无腹胀腹痛，无大小便失禁，无四肢麻痹。伤后在家经休息肿痛无缓解，现由家人护送到巴南区中医院门诊求治，摄CR片示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折。门诊以“右股骨粗隆间粉碎性骨折”收住院治疗。患者伤后无昏迷，无恶心呕吐，无发热，饮食减少，小便正常，大便未解。 患者否认有肝炎、高血压病、疟疾、结核等传染病史，否认糖尿病，否认有输血史，否认有药物及食物过敏史；预防接种史不详。五官、呼吸、泌尿生殖、血液、肌肉骨骼等各系统回顾无阳性。体体 格格 检检 查查 T36.6 P80次/分 R20次/分 BP177/84mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，耳前、耳
3、后、颌下、锁骨上、锁骨下、腋窝等浅表淋巴结无肿大，质软，与周围皮肤无粘连，触之无滑动。头部无畸形，五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，口唇无紫绀。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，未问及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，双侧触诊无摩擦感，双肺部叩诊无异常肺边界清晰，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。心尖搏动范围稍增大，心界稍增大，心率80次/分，各瓣膜听诊区闻及少许杂音。腹壁平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛和反跳痛，肝于肋缘下1cm处扪及，脾于肋缘下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。外阴及肛门未见明显异常。脊柱无畸形，
4、双下肢无凹陷性水肿。膝腱反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克尼格征阴性。专科情况专科情况急性病容，痛苦貌，查体配合。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量散在细湿啰音及哮鸣音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。右下肢短缩约2cm，明显外旋畸形；右髋关节触压痛，纵向叩击痛，骨擦感（+），跟掌试验（+），右髋关节功能障碍，右下肢无麻木，右踝及右足感觉、血运、活动未见明显异常。双侧肢体肌张力无异常,肌力正常,双侧肱二头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均引出。克氏征（-）、布氏征（-），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理均未引出。辅助检查及辅助检查及诊断诊断2015年06月22日巴南区中医院摄CR片及CT三维重建
5、片示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折，骨折明显移错位。疾病诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折、胸痹、血虚证、心下痞。证侯诊断：骨断筋伤，气滞血瘀。 西医诊断：右股骨粗隆间粉碎性骨折、老年性瓣膜性心脏病、心功能II至III级、贫血、胃炎。诊疗计划诊疗计划1.中医骨科护理常规，予一级护理，防褥疮护理 2.慎起居、避风寒、忌辛辣、宜清淡饮食 3.同患者及家属进行医患沟通做好健康宣教4.完善相关检查，并立即给予口服独一味胶囊活血化瘀，口服醋氯芬酸肠溶片镇痛及对症支持治疗、限期行手术治疗5.中医治则：活血化瘀、消肿止痛定于2015年7月1日9时做右股骨粗隆骨折闭合复位pfna内固定术 骨折固定及治疗策略骨折固定及治
6、疗策略 目前,股骨粗隆骨折的手术方法可分为髓内和髓外两种,髓外固定主要指钉板系统，包括DHS、动力髁螺钉、鹅头钉、角钢板等，髓内钉有Gamma钉、Ender钉、PFN等，其中以髓外固定的DHS和髓内固定PFN最具有代表性。 DHS较适用于稳定性骨折，而PFN适用于严重粉碎性的不稳定性骨折。 由于PFN系统的生物力学特性符合生物负重力线,可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷,股骨距区应压力减少至几乎为零,并且力臂内移,明显降低钉棒结合处的应力，应力遮挡小,有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者,选择髓内固定器械的效果优于其它手术方法。 髓内、髓外的比较PFNA对于不稳定型股骨粗隆间 骨折是一种理想
7、的内置物。可牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转。防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形以及内置物切出股骨头等并发症。适用于几乎所有的粗隆间骨折，特别适用不稳定型骨折及合并骨质疏松患者。PFNA特点特点主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配；6外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小；空心主钉置入方便；主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中；主钉有不同长度（标准型240，短型200，加长型300420）适应症扩展；螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径（4.59）通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏
8、松患者；螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转；骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症；PFNA优缺点优缺点优点：股骨近端髓内钉（PFNA）配有一根股骨颈螺钉及一根抗旋转螺钉。防滑螺钉的应用可以防止旋转力作用引起的股骨头旋转，拉力钉能够进行骨折断端间鹅蛋加压，远端锁钉能够防止因严重粉碎骨折可能引起的骨折断端缩短和旋转移位。PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有手术操作范围小，骨折端无需显露，对血运影响小，手术时间短、出血量少的优点。缺点：股骨颈内的两枚螺钉容易造成股骨头坏死，骨质破坏相对较多，两枚螺钉位置固定，股骨颈直径较小者容易有穿出股骨颈的危险，远期出现的切割现象。P
9、FNA并发症及注意事项并发症及注意事项复位不良（髋内翻间隙大成角畸形）骨折（入钉点骨折远端骨折术后股骨干骨折）愈合不良（骨折不愈合畸形愈合）股骨头坏死感染（皮肤软组织感染骨髓炎）深静脉血栓褥疮肺炎 注意事项注意事项 ： 先复位后置钉；髓内钉不可暴力锤击；进入困难时透视；每部都要透视确认；PFNA适应症适应症复杂的粉碎性骨折不稳定骨折反斜骨折粗隆下骨折髓内固定会更稳定减少器械失败率手术治疗的禁忌症手术治疗的禁忌症1.由于该骨折多发生于老年人，因此术前必须评估患者的机体代谢能力是否能承受手术所带来的创伤打击2.老年患者并发症较多，如患有较严重的心血管疾病或近期内有心梗病史均不宜手术，肝、肺、肾功能
10、不全者不能手术3.老年性痴呆者4.合并严重颅脑损伤、神智不清、昏迷者5.严重骨质疏松者手术要点手术要点硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉或者全麻；置于骨科牵引床上，健侧肢体外展，患侧内收1015；牵引复位，必要时器械辅助复位或者切开复位，透视确认位置；手术入路：大转子顶点向近端延长5切口，显露大转子尖端；进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中交界处；进针方向：向内向前置入导针透视确认；打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径（比所用直径粗）近端扩至；安装瞄准器手动旋转置入主钉至适当位置置入近端螺旋刀片：股骨颈内打入导针，透视确认位置（位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下510）安装螺旋刀片；置入远端锁钉
11、；拍片护理问题及护理措施护理问题及护理措施1.疼痛 与手术创伤有关 2.焦虑/恐惧 与长期卧床及担忧手术及预后有关 3.有感染的危险 与体温过高、皮肤受损手术切口有关 4.皮肤完整性受损的危险 与骨折有关 5.潜在并发症 便秘、压疮、骶尾萎缩、深静脉血栓形成 6.知识缺乏 患者对股骨粗隆间骨折的病因、治疗、护理、手术、康复训练及预防并发症的知识缺乏 护理措施：护理措施： 焦虑，恐惧：术前访视病人，评估病人恐惧程度给予适当的指导帮助，向病人简要介绍手术相关知识，帮助树立信心，鼓励家属陪伴在病人身边使其感受家的温暖。 知识缺乏：术前和术中加强心里护理给予心里疏导和鼓励，介绍手术方式及麻醉方式可能存
12、在的的情况及应对。 有感染的危险:严格执行无菌操作,缩短手术时间，告知患者吸收热的相关知识 告知功能锻炼的目的重要性及正确方法防止下肢深静脉血栓的形成麻醉方式及体位麻醉方式及体位麻醉：腰硬联合麻醉或者全麻体位：仰卧位患者仰卧于骨科牵引床或透光手术台。将未受伤的腿固定在支架上，并且尽可能远离，以方便术中检查。将患肢与躯干保持内收10-15，以便暴露髓腔。为了更加地显露大粗隆，可以将患侧一边的臀部垫高约30，以便导针的插入及扩髓。根据患者下肢长度调节将足靴、牵引延长杆、膝托调制合适的位置，牵引固定患肢，安放好会阴部抗牵引力的抵柱，男患者阴囊及阴茎应用纱布垫好固定在耻骨联合以上，防止牵引时压伤阴囊及
13、阴茎。 准备用物准备用物手术衣、布类包、大腹单 、器械包、吸引器、11号刀片、电刀、3-0可吸收线吸引管、内固定包、牵引床，C型臂、体位垫。巡回护士配合巡回护士配合 持手术通知单到病房，认真查对病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称和部位、术前用药，接入手术室；建立有效的静脉通道，固定牢固，防止松脱，术前30分钟应用抗生素，三方核查无误后配合麻醉医师完成麻醉工作，麻醉过程中注意保护病人，防止坠床。麻醉成功后，常规留置导尿管和抽血气，巡回护士配合手术医生一起将病人平稳地移到骨科牵引床上，搬运时专人牵引患肢减轻疼痛，臀部放置于骶部坐垫上，两腿之间安全放会阴柱，用海绵防压保护，以免发生压疮。男性患者
14、的阴囊及阴茎要向耻骨联合方向提拉并用胶布固定，根据患者身高将牵引延长杆、足靴、膝托调至合适的位置，脚踝及骨隆突处用柔软的棉垫保护，弹力绷带包扎，穿上牵引靴，注意露出足尖，以便术中观察末梢血运循环。患侧上肢用棉垫垫好悬挂在头架上，利于手术医生的操作。检查牵引床各关节是否拧紧及患者两腿之间是否处于舒适安全状态，注意会阴部、大腿内侧的保护。电刀负极板贴于健侧大腿肌肉丰厚处，确保安全。将C型臂XN线机从患者两腿之间推入调至满意位置进行闭合复位。手术方法手术方法常规消毒铺巾：从臀部，大腿侧方到腘窝皱折部均需要消毒铺巾，用无菌隔离单覆盖影像增强器的C-臂。维持复位维持复位： 维持复位:包括整复床维持复位和
15、非整复床维持复位整复床维持复位:麻醉后患者仰卧在骨折整复台上,会阴部用立杆阻挡,两足绑在整复台的足托上.旋转骨折整复床的螺旋,首先沿患肢纵轴牵引,待短缩畸形完全矫正后,再将患肢外展内旋,骨断面即可扣紧.非整复床下维持复位:助手“滑雪撬式”纵向牵引患肢来维持骨折位置。在这一操作中，助手需要双手牢固的抓住患肢踝部，脊柱平直，双臂伸直，后背靠在椅背上进行纵向牵引。这种情况下，牵引的时候助手可利用自身体重优势，这既可以增加牵引的力量，也会减少疲劳感。此时，髋关节通常屈曲20-30。通过纵向牵引近端和远端，骨折断端的对位通常得以矫正。 切开暴露切开暴露：扪及大转子，大转子顶端以上约5cm做一约35cm做
16、短斜行皮肤切口,对于肥胖患者可能需要更长切口。平行切开筋膜，钝性按肌纤维方向分离臀中肌，以便找到正确的进针点。屈曲髋关节后通常可感觉到臀中肌的后侧边缘，开髓时尽可能小的损伤臀中肌。 PFNA手术步骤手术步骤1）入钉点及导针的插入：在前后位上，PFNA进钉点通常位于大转子顶点或稍外侧。并且主钉5外偏角的设计可以很好匹配髓腔的构型，这也意味着要3.2mm导针插入后向髓腔延伸时也需要保持5的外偏。使用开口器在大转子定点开口，在插入点安放20.00/17.0mm保护套筒及17.0/ 3.2mm钻头套筒和套筒针，移除套筒针，经保护套筒及钻头套筒插入导针。移除钻头套筒。2）打开股骨皮质：沿导针通过20.0
17、0/17.0mm保护套筒插入17.0mm空心钻头，使用带T型手柄的通用接口钻至保护套筒上的限深处，移除保护套筒及导针。3）预安装及插入主钉：将连接螺丝，通过插入手柄拧入PFNA尾端，用六角形扳手拧紧。此前鲜有决定所需的主钉的直径。在X线辅助下，插入PFNA。尽可能远的手工插入PFNA。轻微摆动手柄可以更好插入。如果PFNA不能插入，可以换小一个型号的主钉或者扩髓，使髓腔至少比所选用的主钉大1mm。如果需要可以用锤子轻轻击打插入手柄上的保护片。当预计可以导引钢针可以插入股骨颈下半部时，主钉位置深度即可。 4）插入PFNA：在光设备辅助下，插入PFNA。尽可能远地手工插入PFNA。轻微摆动手柄可以
18、更好插入。如果PFNA不能插入，可以换小一个型号的PFNA或通过扩髓，使髓腔至少比所选用的PFNA大1mm。如果需要，可以用锤子轻轻击打插入手柄上的保护片，帮助插入PFNA。当预计PFNA螺旋刀片可以插入股骨颈的下半部分时，PFNA插入的深度就足够了。PFNA插入的太深或太浅都应该避免，否则会导致PFNA螺旋刀片位置不正确。可以在股骨颈腹侧向股骨头插入导引钢针来帮助确定股骨头前倾的幅度。侧位片上经锁定孔导针和要和其平行以确保PFNA正确的旋转。移除导针，请不要重复使用，合理处置。 PFNA手术步骤手术步骤5）准备导针的插入：安装130瞄准臂，将其和插入手柄牢固连接。将金色16.0/11.0 m
19、m支持螺母牢固安装在PFNA螺旋刀片保护套筒上。准备插入时先将支持螺母旋至标记处(1)将11.0/3.2 mm钻头套筒及金色3.2mm套管针经保护套筒插入。6)插入导针： 将安装完成的PFNA螺旋刀片套筒按照瞄准手柄上的标记整体插入。利用套管针尖端刺穿皮肤，继续通过软组织到达外侧皮质，直到和瞄准臂锁定。将预安装的套筒插至外侧皮质。可以通过顺时针旋转支持螺母将保护套筒推至外侧皮质。也可以通过左右转动内置的金色11.0/3.2 mm钻头套筒帮助保护套筒的插入。移除套管针。经金色11.0/3.2 mm钻头套筒插入新的3.2 mm导针。C臂机下正侧位检查位置及方向。正位上导针的位置应该在股骨颈的下半部
20、分。侧位上导针应该在股骨颈正中。将导针尽量插入股骨头但离关节面至少5mm。导针正侧位均不能穿出股骨头颈，以免影响关节功能。7)测量所需PFNA螺旋刀片长度:测量前应正侧位确定导针的位置。将3.2mm导针测量器沿导针插至保护套筒，并且选择所需要的螺旋刀片长度。测量装置所显示的是导针在骨内的准确长度，确保PFNA螺旋刀片和导针尾端平齐。PFNA螺旋刀片的正确放置位置是关节面下约5-10mm，如果导针已位于软骨下，需要减去5-10mm，保证PFNA螺旋刀片位置正确。PFNA手术步骤手术步骤8)移除钻头套筒:小心移除金色11.0/3.2 mm钻头套筒，不要改变导针的位置。9)打开外侧皮质:沿3.2 m
21、m导针推动11.0 mm空心钻头。钻至限深处，此时就打开了外侧皮质。注意：如果导针插入时有轻度弯曲，则可前后推动空心钻头，方便插入。如果导针弯曲幅度较大则需要重新插入或换一根新的导针，否则钻头的尖端可能爆裂。10)钻孔：在11.0 mm空心扩髓器上将固定环固定于测量出的长度标记上。固定环朝向钻头尖端那一面上所显示的即为所选择长度。沿3.2 mm导针推动扩髓器，直至限深处。固定环能防止钻的过深。仅在打开外侧皮质后使用扩髓器。11）安装PFNA螺旋刀片及插入器:PFNA螺旋刀片是锁定状态下包装的。可以逆时针轻轻旋转将插入器插入选定的PFNA螺旋刀片，确认固定牢靠。这一过程同时也解锁了PFNA螺旋刀
22、片，现在刀片可以自由旋转，使PFNA螺旋刀片处于插入的准备状态。12）插入PFNA螺旋刀片:沿3.2 mm导针将螺旋刀片及插入器经保护套筒插入。由于PFNA螺旋刀片的特殊设计只能由特定方向通过保护套筒（见保护套筒上的标记）。同时按动保护套筒上的按钮。握住插入器的金色把手，沿导针尽量深地使刀片插入股骨头。然后用锤子轻轻敲击插入器底部直至限深处。用C臂机检查PFNA螺旋刀片的位置。13）锁定PFNA螺旋刀片:顺时针旋转插入器现在PFNA螺旋刀片处于锁定状态。确认PFNA螺旋刀片术中已被锁定。当间隙都关闭时PFNA螺旋刀片即被锁定。如果PFNA螺旋刀片不能锁定，可将其移出用一个新的PFNA螺旋刀片代
23、替。PFNA手术步骤手术步骤14）移除保护套筒：按动瞄准臂上的按钮移出保护套筒及支持螺母。15)远端静态锁定：在远端皮肤刺一小口。插入预装好的远端锁定钻头套筒，包括绿色11.0/8.0mm保护套筒，绿色8.0/4.0 mm钻头套筒及绿色8.0 mm套管针，经瞄准臂上孔插至骨皮质。移除绿色套管针使用4.0 mm钻头钻穿两层皮质。钻头尖端应突出2-4mm，以及保护套筒应该和骨直接接触。根据钻头上的读数直接选择所需要的交锁钉长度16）拧入锁定螺钉：经保护套筒使用大号六角改锥将交锁钉拧入。17）移除工具:移除保护套筒及瞄准臂。使用六角扳手旋松连接螺钉后移除插入手柄。18）插入尾帽:如果主钉尾端已经位于
24、大转子顶部则可选择0mm延长尾帽。将空心尾帽安放在主钉尾端。将尾帽完全置入主钉内。最后几圈旋紧时阻力增大，继续旋紧直至尾帽上的限深装置接触到主钉的尾端。这样可以防止尾帽松脱。移除六角改锥杆，扳手及导针。 PFNA手术步骤手术步骤关闭切口:冲洗伤口，彻底止血后，依次缝合臀中小肌，安置负压引流器一个，然后缝合阔筋膜张肌以及阔筋膜，再关闭浅筋膜及皮肤。最后将下端的两个锁孔关闭，予以无菌敷贴、棉垫包扎，术毕。4.术后处理：术后抬高患肢，防止患肢肿胀。术后24-48小时根据拔除引流管。术后一天即应许患肢点地负重。前6周使用助行器如拐或步行器，建议此时进行髋和膝关节的活动度联系和肌力训练。6周后，如果x线
25、片表现为进行性愈合，且没有辅助的行走未出现疼痛，即可应许完全没有负重的行走，每次摄片以了解骨痂生长情况，3个月后有连续骨痂形成时才能逐渐负重，术后定期复查，一般1-2月摄X片一次，待骨折牢固愈合后手术取钉。 术中、术后注意事项及应对措施术中、术后注意事项及应对措施术中注意事项术中注意事项：术中力争解剖复位，骨折端对位对线，注意保护神经，血管。严密观察患者生命体征及出入量，严格执行无菌操作，注意保暖，调节温度22-24度，因老年患者代谢机能减弱，麻醉后容易引起体温下降。术后注意事项术后注意事项：预防切口感染，抬高患肢消肿，加强功能锻炼。要注意观察足部的血液循环及神经功能，防止过度牵引。术中、术后
26、可能发生的情况及应对措施：术中、术后可能发生的情况及应对措施：1.麻醉意外，如药物过敏，呼吸抑制应对症处理。2.突发心血管意外来不及抢救。3.损伤大血管及腓总神经，仔细操作一般可以避免，损伤后及时修复。4.术中可能根据情况改变手术方案：术中发现局部组织有感染迹象，需要延期手术等。5.手术部位可能并发急性、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织损伤或骨髓炎。需再次手术治疗，行冲洗、引流、清理，甚至许取出内固定物。6.术后不恰当的体位或功能锻炼会导致再次骨折，或内固定物早期松动，断裂，要指导患者功能锻炼，扶双拐3-6个月，6个月内患肢禁止完全负重行走。术后护理术后护理术后患者去枕平卧4
27、-6小时，禁食4-6小时后进少量流质饮食并逐步过渡到普食由于手术对老年患者来说是一个大的创伤，因此术后麻醉消失后患者即感切口处疼痛，尤其是24-36小时疼痛最明显，夜间最疼。因此有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好的心理状态。常使用镇静剂或止痛剂或椎管自控式止痛泵，治疗手术后镇痛效果较好。患者平卧硬板床休息，患肢制动保持外展中立位，必要时穿“丁”字鞋（髋关节外展30度，屈膝15度）。两大腿间放一枕头。患者加强深呼吸，有效咳嗽，多饮水，慎起居防意外，防止肺部感染发生。加强皮肤护理有效预防褥疮：保持皮肤清洁、干燥，使用便盆切记硬塞、硬拉擦伤皮肤；每2-3小时按摩受压部皮肤；骨突处垫褥疮圈。患者应多饮水每日饮水量2500毫升至3000毫升，保持会阴清洁防止尿路感染。功能锻炼功能锻炼牵引期：患肢进行股四头肌舒缩锻炼及踝泵、足趾运动。术后第一天可行股四头肌舒缩及踝泵、足趾屈伸活动。术后一周病情允许下可练习床旁坐，适应后练习站立，最后行床旁活动。出院后，术后半年，避免患肢内收、外旋，禁止盘腿、坐矮凳、软沙发、蹲便等 谢谢！
