1、家庭雾化吸入模式家庭雾化吸入模式 保定市儿童医院保定市儿童医院 任淑红任淑红 Contents病例一病例一病例二病例二常见疾病的应用常见疾病的应用家庭雾化吸入的管理、注意事项家庭雾化吸入的管理、注意事项41235病例一 患儿王韵涵，女，4岁，主因咳嗽、喘憋4-天于2014-4-10住院 自幼多次喘息病史，因喘憋性肺炎住院治疗4次，大致病情同上。每次呼吸道感染后咳嗽10-14天，先后两次肺功能未见异常，考虑哮喘诊断依据不充分 其父为哮喘、过敏性鼻炎患者病例一 入院查体：神清，精神反应差，呼吸46次/分，口周略发绀，鼻扇、吸气性三凹征阳性，两肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音、喘鸣音及中小水泡音，余查体
2、未见异常 辅检： 血分析：WBC7.8710/L，RBC3.8610/L，PLT28810/L，N75.64，L19.7病例一 胸片：双肺纹理粗多，右肺门影增重 CRP16mg/L 诊断支气管肺炎，给予头孢孟多抗感染，布地奈德、万托林、异丙托溴铵泵吸等治疗9天，治愈出院 出院后在我科医生建议下，自行购置百瑞家用压缩泵病例一 每次呼吸道感染后立即开始ICS 1-2-7方案泵吸治疗 近一年先后4次呼吸道感染，仅1次活动后轻微喘息，当地输液治疗4天缓解；每次呼吸道感染后咳嗽持续时间，缩短至3-7天左右；平均年输液次数减少，未再出现发憋病例二 患儿邸泽豪，男，7月，主因咳嗽、喘息1月余于2014年09
3、月12日入院 当地间断口服、静点“头孢类药物、羟氨苄青霉素、喘定等”1月 因怀疑闭塞性细支气管炎（Bronchiolitis obliterans，BO）于省二医院、省儿童医院就诊，未予确诊，建议回当地医院输液治疗，家长带患儿来我院就诊病例二 否认异物吸入史 既往患儿曾2次喘息病史 查体：T36.7，P132次/分，R 44次/分，W13Kg，神清，精神反应好，肥胖儿，口周无发绀，鼻扇、吸气性三凹征阳性，两肺呼吸音粗，可闻及较多喘鸣音、痰鸣音及中小水泡音，心腹神经系统查体未见异常病例二 辅检：胸片（2014-9-2）双肺纹理粗多，毛糙，余未见异常改变，胸透（2014-9-2）未见纵隔摆动及心影
4、反常大小，肺CT（ 河北医科大学第二医院,2014-9-12）两肺密度不均，考虑通气-血流灌注不均，气道重建未见异常 血分析;WBC11.8710/L,RBC4.4510/L，HGB84g/L，PLT45710/L，N45.64，L45.74，病例二 MCV67fL，MCH18.90pg，MCHC282g/L 病原学检测（-），支原体抗体滴度阴性 痰培养（-） PPD（-），结核抗体（-） 维生素D? 心脏彩超；正常 免疫球蛋白：正常病例二 诊断1. 支气管肺炎2.缺铁性性贫血（中度） 给予哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，布地奈德、万托林、氨溴索泵吸抗炎、止喘、化痰等治疗，共住院9天，病情好转不明显
5、，结合患儿病史，不除外BO,转上级医院 于北京儿科研究所确诊BO，给予布地奈德1ml,日二次，泵吸;匹多莫德10ml，日二次，口服病例二 泵吸后1月复查胸部CT，通气明显好转 2015-1-23，患儿因咳嗽、喘憋4天于我科再次住院治疗，查体可闻及大量喘鸣音，考虑BO再次合并肺炎，予抗感染、布地奈德泵吸等对症治疗，1天后喘憋好转，停吸氧，9天后好转出院 以后多次患急性上呼吸道感染及急性支气管炎，给予口服依托红霉素、易坦静、匹多莫德病例二 布地奈德雾化至今，未再出现喘憋家庭雾化吸入ICS 治疗的适应证 随着雾化吸入ICS治疗的广泛应用，目前已拓展至其他的呼吸系统疾病的治疗，包括咳嗽变异性哮喘、感染
6、后咳嗽、毛细支气管炎、肺炎支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等。此外，闭塞性细支气管炎、慢性间质性肺炎等慢性肺部疾患儿童，也适于在医师指导下的家庭雾化吸入ICS治疗。家庭雾化吸入ICS治疗的管理需要长期雾化吸需要长期雾化吸入糖皮质激素治入糖皮质激素治疗的患儿均可考疗的患儿均可考虑家庭雾化治疗虑家庭雾化治疗患者教育患者教育提高依从性，从提高依从性，从而提高疗效和安而提高疗效和安全性全性家庭雾化吸入ICS 治疗的管理 选择合适的雾化吸入装置，让家长了解雾化吸入装置的性能和原理，指导家长具体操作 制定简明易懂的雾化吸入治疗方案，病情加重时的药物选择及正确使用 告知雾化治疗的注意事项和雾
7、化机器的日常维护，制定定期随访的计划等不同吸入给药方式的装置pMDIpMDI( (气雾剂气雾剂) )pMDIpMDI+ +储雾罐储雾罐DPI(DPI(干粉剂干粉剂) )Nebulizer(Nebulizer(雾化器雾化器) )喷射雾化器喷射雾化器超声雾化器超声雾化器家庭雾化雾化器的选择 在应用射流雾化吸入器时，药池的液量要充足，一般用量为34 ml，可在1015 min内输出全部药液。家庭雾化器的选择 理想的家用型的雾化器要求体积小、噪声低、出雾效率快、便于携带、使用方便。 影响雾化疗效的关键是雾化器输出的雾化微粒必须在15 m，才能保证药物到达下呼吸道雾化吸入技术雾化吸入技术空气压缩喷雾器：
8、空气压缩喷雾器： 输出流量：输出流量：121220L/min20L/min 雾粒雾粒MMDMMD：2.4m2.4m3.8m3.8m MMD2mMMD2m5m5m：60607070 4ml4ml药物溶液药物溶液雾化雾化10min10minPARI BOY N familyOperating pressure 1,6 barJet flow 5,1 l/min感染后咳嗽（PIC）1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志, 2014, 52(3):184-188.2. BramanSS. Postinfectiouscough: ACCP evidence-based clinical pr
9、actice guidelines J. Chest, 2006, 129(1 Suppl ): 138S-146S.急性呼吸道感染、咳嗽症状超过4周可考虑为PIC可能与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关PIC症状严重者可考虑短期使用ICS等治疗BIS的推荐剂量为0.51mg/次，频次依病情而定，疗程23周中度喘息患儿中度喘息患儿急性急性期期婴幼儿喘息治疗急性期急性期重症重症布地奈德混悬液（布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂次）和支气管舒张剂（2RA、M受体阻滞剂）联合吸入。如病情受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每需要可每20min一次，连续一次，连续3次。同时给予全次。同时
10、给予全身糖皮质激素连续身糖皮质激素连续13d。随病情缓解，药物。随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为逐渐延长为4h、6h、8h至至12h。中度喘息布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（2RA、M受体阻滞剂）联合吸入，2次/d，连续23d。 缓解期年龄3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每13个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为0.25 mg/d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。肺炎支原体肺炎治疗 1.周静月, 等.
11、 临床肺科杂志, 2011, 12: 1954-1956. 2.沈安英, 等, 临床肺科杂志, 2014, 2(19): 236-239.3.Chu HW, et al. Chest, 2003, 123(3 Suppl): 427S. 4.Chu HW, et al. Infect Dis, 2004, 189(6): 1119-1127.急性期： 雾化吸入布地奈德0.51 mg/次。联合支气管扩张剂，2次/d, 疗程1-3周。 氨溴索15mg /次次, 2次次/d 支气管扩张剂支气管扩张剂恢复期： 雾化吸入布地奈德，0.51mg/d， 13个月后复査。急性喉气管支气管炎治疗 1. John
12、son D. Croup. Clin Evid (Online). 2009, 03:321. 2.Brown JC, et al. BMJ, 1999, 319(7210): 595-600.3. Griffin S, et al. Arch Dis Child, 1997, 76(2):155-158. 4. Roberts GW, et al. J Paediatr Child Health, 1999, 35(2): 170-174. 循证依据表明，循证依据表明，ICSICS与其他药物联用对中与其他药物联用对中重度重度CroupCroup疗效疗效肯定，肯定，且效果且效果显著。显著。 雾
13、化吸入布地奈德的初始雾化吸入布地奈德的初始剂量剂量12mg12mg，此，此后可每后可每12h12h雾化吸入雾化吸入1mg1mg，也可也可2mg/2mg/次，次，每每12h12h一次，最多一次，最多4 4次。次。剂量及疗程剂量及疗程支气管哮喘急性发作轻度起始剂量1 mg，在4h或6h后重复给药，直到症状缓解。中重度1mg，每30 min雾化吸入1次，连用3次。后根据缓解情况，可24h重复一次雾化吸入布地奈德1mg，症状获得初步控制后可调至间隔68h用药，23d后逐渐过渡至间隔812h用药，并建议继续维持该剂量治疗至少35d（门急诊）或57d（住院部）。长期控制治疗起始剂量0.51mg/d，13个
14、月后评估，如控制不良应考虑升级，升级后至少46周应再次评估直至哮喘控制。已达到控制后建议3个月后评估。若哮喘达到控制可考虑降级，每次下调布地奈德混悬液剂量2550%至最低维持剂量0.25 mg/d。若最低维持剂量下哮喘症状仍能维持良好控制至少一年，可考虑停药。预先干预治疗1 mg/次，2次/d，连用7d咳嗽变异性哮喘0.51.0 mg/次，每天12次，一般不少于68周感染后咳嗽0.51 mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为23周。婴幼儿喘息 重症1 mg/次，每20min一次，连续3次，雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4h、6h、8h至12h。雾化吸入布地奈德用于哮喘的预先干预治疗1. Riv
15、era-Spoljaric K, et al. J Pediatr, 2009,154:877-8812. Papadopoulos Ng et al. Allergy,2012;67:976-9973. Zeiger RS et al. N Engl J Med, 2011,365:1990-2001. 出现先兆征象至急性喘息发作出现先兆征象至急性喘息发作 通常有约通常有约5天的天的“机会窗机会窗”时间。时间。 预先干预治疗可有效预防后续预先干预治疗可有效预防后续 可能发生的哮喘急性发作可能发生的哮喘急性发作1,2， 推荐推荐1-2-7方案方案 3。家庭雾化吸入治疗的策略 家庭雾化吸入ICS
16、治疗的灵活策略为那些距离医院较远或就医不便的家长提供了权宜之计，可以减少哮喘的急性发作。 但是对于哮喘持续未能控制的患儿以及需要雾化治疗的其他中重度呼吸系统疾病的患儿，病因复杂，需要去医院在专科医师指导下综合治疗，不推荐在家中自行增加剂量家庭雾化吸入治疗的注意事项 雾化吸入时最好选择坐位，此体位有利于吸入药物沉积到终末支气管及肺泡，对于不能采取坐位者应抬高头部并与胸部呈30，以有利于药物在终末细支气管的沉降家庭雾化吸入治疗的注意事项 治疗前先清除口腔分泌物、食物残渣等以免妨碍雾滴深入；吸入前不要抹油性面霜，若涂抹油性面膏会造成更多的面部药物吸附 对开启使用的雾化器因在生产过程中管腔内残留有异味
17、易诱发喘息发作或不适，故应在使用前用空气吹35 min家庭雾化吸入治疗的注意事项 面罩式喷头可使药物到达呼吸系统所有区域，适合年幼儿或病情较重的年长儿，使用面罩吸入者应及时洗脸，以除去附着在面部的药物 口含式喷头可使药物更多地沉积在呼吸道深部，适合于病情轻、中度的年长儿家庭雾化吸入治疗的注意事项 手持喷雾器应保持与地面垂直，雾化时面罩必须紧贴口鼻部，避免漏气造成疗效下降；幼儿烦躁时易使面罩移位 雾吸后彻底漱口，年龄小患儿棉签沾生理盐水口护,以免出现口腔黏膜念珠菌感染 少部分患儿出现声音嘶哑：停药后可以自行消失家庭雾化吸入治疗的注意事项 治疗时进行平静潮气呼吸，或行间隙性深吸气，使雾滴吸入更深
18、年幼儿安静时吸入比哭吵时效果更好，幼儿哭闹时吸气短促，药物微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，从而影响疗效 哭闹厉害的婴幼儿可暂停治疗, 待其安静后或安抚入睡后再进行雾化治疗家庭雾化吸入治疗的注意事项 在进行吸入治疗的最初阶段，部分儿童会感觉很难把握正确的呼吸节律，很容易由于呼吸过快(换气过度)导致眩晕或恶心，在这种情况下，可以拿开喷雾器用鼻部轻松呼吸几次，待不适感觉消失后再继续治疗，此种方法也适用于在吸入过程中突然想要咳嗽的儿童。家庭雾化吸入治疗的注意事项 吸入过程中注意观察患儿的病情以及出雾情况，防止窒息，勿将气雾喷入眼睛 雾化吸入后及时用清水漱口或喝水, 减少咽部不适及药物在口腔中残留家
19、庭雾化吸入治疗的注意事项 喷雾器使用完后为防止药物结晶堵塞喷嘴，可加入少量清水雾化数十秒，然后再冲洗喷雾器。雾化治疗结束后，将除空气导管外的所有喷雾器配件一起用清水(或温水)冲洗干净，甩干残留的水，将各部件放在干净的布或纸巾上晾干，或用布擦干，喷雾器完全干燥后，组装喷雾器放入干净的盒内备用家庭雾化吸入治疗的注意事项 喷雾器每周可使用洗洁精或医用消毒液浸泡进行一次常规消毒， 部分产品的喷雾器可进行高温消毒 对一次未用完的雾化药物，建议置于4冰箱保存；为避免影响药物效价，建议保存时间不超过24 h。家庭雾化吸入治疗的注意事项 不同雾化装置雾化器配件更换时间亦不同，需按产品要求执行 家庭中检测雾化器质量的简易方法，可使用清水进行雾化，将喷雾器对准镜子雾化，观察雾化微粒的大小，若呈水滴状，则表明喷雾器阻塞或需要更换喷雾器本院家庭雾化的开展现状 自购泵为主，租泵为辅 长期维持治疗观念逐步建立（最长家庭雾化达7月） 目前开展的范围包括： 1.婴幼儿喘息2.毛细支气管炎 3.感染后咳嗽4.闭塞性细支气管炎 雾化吸入：适合任何年龄，尤其婴幼儿雾化吸入：适合任何年龄，尤其婴幼儿 适合适合家庭长期雾化吸入治疗家庭长期雾化吸入治疗 雾化吸入：有效性、完全性雾化吸入：有效性、完全性 快速缓解快速缓解 长期控制长期控制 提倡家庭提倡家庭雾化吸入雾化吸入 保证保证长期维持控制治疗长期维持控制治疗
