1、如何填写合格的影像检查申请单如何填写合格的影像检查申请单XXX XX医院医院 影像科影像科 XXX人民医院人民医院 一、申请单的作用和内容一、申请单的作用和内容二、申请单中出现的问题二、申请单中出现的问题三、怎样正确填写申请单三、怎样正确填写申请单一、申请单的作用和内容一、申请单的作用和内容 申请单作为一项重要的医疗文书，在患者的影像学检查中起到至关重要的作用。如果把影像检查诊断报告比作果实的话，那么申请单就是这颗果实的种子。一份清晰、详实、严谨的申请单会起到事半功倍的效果。好的申请单会让影像医师和技师有的放矢，更准确、高效地为患者服务。这样也会明显减小一些检查和诊断中出现失误的概率，避免对患
2、者造成伤害以及医疗纠纷的出现。 XXX人民医院人民医院 1、患者信息（、患者信息（PACS） 2、主诉、主诉 3、症状和体征、症状和体征 4、临床诊断、临床诊断 5、相关的辅助检查、相关的辅助检查 6、相关的既往史、相关的既往史 7、检查部位、检查部位 XXX人民医院人民医院 二、申请单中出现的问题二、申请单中出现的问题 1、不填写申请单、不填写申请单 日常工作中，发现我们很多临床医师由于各种原因不填写申请单，如需要诊治的病人过多，或者操作电脑存在困难等，但是这样会给患者检查带来很多潜在风险。例如在外伤胸部CT检查中，肋骨骨折情况是需要重点观察的。但是内科胸部CT检查，肺部情况是观察重点，侧重
3、点完全不同，而且胸部CT扫描中，外伤与内科患者扫描的范围不同。技师盲目地扩大扫描范围会给患者带来一定程度的放射危害。 XXX人民医院人民医院 2、随意填写申请单、随意填写申请单 随意填写申请单的危害巨大。如有的医师会将病史和临床诊断一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术切除，这需要与患者前片对照，但是这样的是申请单无疑会增加了诊断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，腰腿痛写为“ytt”，肾结石写为“sjs”，影像医师得仔细分辨，好好研究。这样还好。更有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于
4、影像检查毫无意义。 XXX人民医院人民医院 3、使用他人就诊卡开申请单、使用他人就诊卡开申请单 很多医师为了方便患者，使用他人就诊卡为其开检查申请单，这样做的后果比不填写申请单更为严重。多数疾病都与年龄或者性别有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外，脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比荒谬。更把自己和同事置于险地。 XXX人民医院人民医院 三、怎样正确填写申请单三、怎样正
5、确填写申请单 1、尊重事实，简明扼要、尊重事实，简明扼要 书写最好做到严谨、详实、简洁、精炼，按照病人的实际情况仔细填写，不能编造，也不宜大篇幅的摘抄病历。主诉、症状和体征及临床诊断必须填写。主诉是对患者病情的高度概括，症状和体征是医患沟通后对于病情的叙述，临床诊断是根据患者基本情况所给出的初步诊断。虽然这些诊断未必绝对准确，但是影像技师会根据你填写的病情和临床诊断确认重点检查的部位、方法，影像医师会根据这些诊断重点观察图像，排除某些相关疾病的可能性。这样在增加诊断准确性的同时，也缩短了患者的就诊时间，提高了工作效率。 XXX人民医院人民医院 2、未来很重要，一个人的过去同样重要、未来很重要，
6、一个人的过去同样重要 患者的病史和相关辅助检查结果非常关键，最好在填写申请单的时候一并写入。病史主要是指临床医师觉得对此次影像检查有影响的病史摘要，如肿瘤病人的放化疗史和手术史或者其肿瘤之前检查的变化情况，对于此次患者影像检查的诊断就非常重要。再比如AIDS病毒感染史，这对于怀疑卡氏肺囊虫肺炎就非常重要。相关辅助检查主要是指化验室检查和活检结果，如怀疑肺感染病人的血常规，怀疑肺动脉栓塞患者的D-二聚体值等。活检结果，如肺部肿瘤穿刺、肾病穿刺病理，支气管镜、胃镜检查结果等。 XXX人民医院人民医院 3、沟通的重要性、沟通的重要性 在日常工作中，因为每位患者的疾病不同，就会存在很多特殊情况。尽管临
7、床医师非常认真的书写申请单，仍然会与影像医师的要求之间存在差异。这时候就体现了沟通的重要性，一个电话就可以解决。比如有时出现某些检查部位不易界定的情形，如果开两个部位的检查又会增加患者经济负担，不开的话临床医师又不能确定影像科是否会做到他所怀疑罹患疾病的部位时，就可以在申请单中直接注明你要检查的部位或者脏器，或者直接一个电话打到检查科室说明你患者的情况。我们是非常欢迎此类电话的，这样才能彼此沟通，互相进步，更好地为患者服务。 XXX人民医院人民医院 4、几点说明、几点说明 （1）、影像学检查中的一些特殊检查，如“增强CT或磁共振、子宫输卵管造影等”，对于患者的药物过敏史、肝肾心功能均有明确要求
8、，这时需要在申请单中予以注明。 （2）、临床诊断、检查部位须与上述病情摘要保持一致。特殊情况，需检查其他部位排除某些疾病时，一定要在临床诊断下面注明。这样可以有效地避免错开申请部位的情况。 （3）、急诊患者，就诊医生确实没有时间填写申请单的，可以在便条上书写病人简单情况，主要是写明检查部位，这样有利于影像科医生启动绿色通道，在病人手续不到位的情况下为患者进行检查，而且可以有效地避免遗漏某项检查或者重复检查。在患者手续办理完毕后，当班医生在补下医嘱的同时，再完整填写申请单即可。 XXX人民医院人民医院 （4）、影像学科（放射科、CT室、磁共振室、B超室）成立了申请单质控小组，每月由质控组长指定日期对申请单的书写情况进行抽查，抽查标准采取与影像诊断报告质评项目对应的原则（即：每名影像诊断医师抽取12份报告，此次报告对应的申请单即为抽查的目标）。依据条目影像检查申请单质控项目及标准设置的项目，进行考评。 （5）、每月对申请单的抽查情况，质控小组会形成书面报告发送至全院工作站，各科室可以根据自己的实际情况制定相应的措施，更好地提高影像检查申请单的书写质量。本着客观、公平、公正的原则，质控小组会将所有抽查的申请单影像编号记录在册，供临床医师查阅、申诉。 XXX人民医院人民医院 （6）、影像检查申请单质控项目及标准 XXX人民医院人民医院 XXX人民医院人民医院
