1、置管术的操作置管术的操作流程及维护流程及维护 的全称：的全称： 外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管静脉）穿刺插管 导管尖端位于上腔静脉导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7 7天天至至1 1年）年） 临床应用临床应用2020余年余年一、概论一、概论是一条放射显影的导管是一条放射显影的导管 使用时可使用时可 通过放射影像学确认导管及其尖通过放射影像学确认导管及其尖 端的位置。端的位置。导管材料为硅胶，柔软，弹性好。导管材料为硅胶，柔软，弹性好
2、。型号从1.9F5F长度从50厘米到65厘米 说明说明型号型号容积容积适用人群适用人群 禁止输血禁止输血1.9F1.9F0.230.23 新生儿新生儿 禁止输血禁止输血3F3F0.250.25 儿童儿童 可输血可输血4F4F0.330.33 儿童、成人儿童、成人 可输血可输血5F5F0.440.44 成人成人 可以长时间放置在体内，提供长时可以长时间放置在体内，提供长时 间静脉给药的管道间静脉给药的管道 避免反复穿刺静脉避免反复穿刺静脉 减少药物对外周静脉的刺激减少药物对外周静脉的刺激 外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 输液时需要使用一些对外周静脉刺激性
3、较大的输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、等）药物（如化疗、大剂量补钾、等） 输液治疗超过一周以上者输液治疗超过一周以上者 长期需要间歇治疗者长期需要间歇治疗者 需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）需反复输入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 23 - 30 周的早产儿周的早产儿 ( ( 极低体重儿极低体重儿1.5)1.5) 需进行家庭静脉治疗者需进行家庭静脉治疗者 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉保护外周静脉 相对传统，减少穿刺危险性相对传统，减少穿刺危险性 非手术置管，可由护士操作非手术置管，可由护士操作
4、长时间留置长时间留置 安全方便，维护简便安全方便，维护简便 利于提高患者生活质量利于提高患者生活质量 外周穿刺外周穿刺 穿刺危险小穿刺危险小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低 (2%) (26%) (26%) 短期留置短期留置 急重症、大手术，短急重症、大手术，短期留置期留置1 1、肘部静脉条件太差、肘部静脉条件太差2 2、穿刺部位有感染或损伤、穿刺部位有感染或损伤3 3、乳癌手术后病人的患侧手臂、乳癌手术后病人的患侧手臂4 4、无法配合的病人、无法配合的病人5 5、凝血障碍、免疫抑制者慎用、凝血障碍、免疫抑制者慎用 肘部血管良好肘部血管良好 穿刺部位无损伤或感染穿
5、刺部位无损伤或感染 健侧手臂健侧手臂 配合的病人配合的病人 严格无菌操作规程严格无菌操作规程 专门培训的医护人员专门培训的医护人员（一）穿刺前的准备（一）穿刺前的准备1 1、医嘱、医嘱2 2、病人教育：、病人教育：解释操作过程及合作期望解释操作过程及合作期望优点优点可能出现的并发症可能出现的并发症其他穿刺工具的选择可能性其他穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项日常护理及注意事项3 3、病人签署知情同意书、病人签署知情同意书4 4、确定治疗方案、确定治疗方案贵要静脉首选贵要静脉首选肘正中次选肘正中次选头静脉第三选择头静脉第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉 90%90%的放
6、置于此。的放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。脉。 粗直，但个体差异较大，静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。达上腔静脉。 前粗后细，且高低起伏。在前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方
7、汇入腋静脉。锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/ /颈颈静脉。静脉。 导管尖端位置的体表定位 上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间。 在肘下两横指处进针在肘下两横指处进针如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一
8、系列并发症。系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。点。在输液流速允许的情况下，应尽量选择在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小型号最少管腔的导管穿刺为佳。最小型号最少管腔的导管穿刺为佳。较粗的导管可增加静脉炎较粗的导管可增加静脉炎或血管阻塞的可能。或血管阻塞的可能。；穿刺包穿刺包2 2副手套副手套肝素帽或无针正压接头肝素帽或无针正压接头稀释肝素液稀释肝素液生理盐水生理盐水穿刺包内物品：穿刺包内物品：1 1、可撕裂的导入鞘、可撕裂的导入鞘2 2、硅胶导管（内含、硅胶导管（
9、内含 亲水性导丝，亲水性导丝，1.9F1.9F不不含）含）3 3、T T型延长管（型延长管（1.9F1.9F不含）不含）4 4、空巾及手术方巾、空巾及手术方巾5 5、皮肤消毒剂（碘、皮肤消毒剂（碘酒、酒精棉棒）酒、酒精棉棒）6 6、皮肤保护剂、皮肤保护剂7 7、无菌透明贴膜、无菌透明贴膜、康慧尔贴康慧尔贴8 8、无菌胶带、无菌胶带9 9、测量尺、测量尺2 2把把1010、止血带、止血带1111、1010注射器（注射器（2 2支）支）1212、2 22 2纱布纱布4 4块块1313、4 4 4 4纱布六块纱布六块1414、镊子、剪刀各、镊子、剪刀各1 1把把1515、操作手册、操作手册1616、
10、病人教育手册、病人教育手册1717、 卡卡1、洗手，戴口罩，严格无菌操、洗手，戴口罩，严格无菌操作。作。2、良好的服务态度，良好的技、良好的服务态度，良好的技术，良好术，良好 的精神状态。的精神状态。3、环境：温度、环境：温度2224，湿度：，湿度：50 70，室内光线充足。，室内光线充足。 病人平卧，手臂外展与躯干成病人平卧，手臂外展与躯干成9090 评估病人的血管状况评估病人的血管状况 测量导管尖端所在的位置测量导管尖端所在的位置 测量上臂中段周径（臂围基础值），测量上臂中段周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂和栓塞
11、。新生儿及小儿应测量双臂臂围。臂围。 注意：外部的测量不能十分准注意：外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。确地显示体内静脉的解剖。警告：导管尖端进入右心房可警告：导管尖端进入右心房可能能 引起心律失常、心肌损伤引起心律失常、心肌损伤, ,心包填塞。心包填塞。 打开无菌包，带手套打开无菌包，带手套 应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾理盐水。铺无菌巾 将第一块治疗巾垫在病人手臂下将第一块治疗巾垫在病人手臂下 按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺按照无菌原则消毒穿刺点，范围穿刺点上下至整臂范围，先点上下至整臂范围，先75%75%酒精酒精3 3遍遍（第
12、一遍顺时针方向，第二遍逆时针，（第一遍顺时针方向，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再碘伏三遍（方法第三遍顺时针），再碘伏三遍（方法同同75%75%酒精），待干。酒精），待干。 患者手臂下铺无菌治疗巾，放无菌止患者手臂下铺无菌治疗巾，放无菌止血带，然后铺洞巾和中单。血带，然后铺洞巾和中单。 脱去手套，再次免洗消毒液洗手后穿脱去手套，再次免洗消毒液洗手后穿无菌隔离衣，戴第二幅手套，并用生无菌隔离衣，戴第二幅手套，并用生理盐水冲去手套上滑石粉。理盐水冲去手套上滑石粉。n用注满生理盐水的注射器预充导管，检查导用注满生理盐水的注射器预充导管，检查导管的完整性，用两指轻轻揉搓导管头端，激活管的完整性，用两指
13、轻轻揉搓导管头端，激活三向瓣膜。三向瓣膜。n用生理盐水连接器、减压套筒，肝素冒或正用生理盐水连接器、减压套筒，肝素冒或正压接头。压接头。n最后润洗导管外部，导管浸泡于生理盐水中最后润洗导管外部，导管浸泡于生理盐水中a让助手在上臂扎止血带，让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。使静脉充盈。a将保护套从穿刺针上去将保护套从穿刺针上去掉，活动套管。掉，活动套管。 实施静脉穿刺实施静脉穿刺 助手协助扎止血带，助手协助扎止血带，嘱患者握拳，操作者嘱患者握拳，操作者以以15301530度进针，一度进针，一旦有回血，立即放低旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针穿刺角度推入导入针约约0.5-10.5-1，确保导引
14、套，确保导引套管的尖端也处于静脉管的尖端也处于静脉内。送外套管内。送外套管警告：如果穿刺未成功，警告：如果穿刺未成功，不可将穿刺针再穿入导不可将穿刺针再穿入导引套管，否则将导致套引套管，否则将导致套管断裂或裂成两半。管断裂或裂成两半。k左手食指固定导引套管避免移位左手食指固定导引套管避免移位k中指压在套管尖端前端的血管上，中指压在套管尖端前端的血管上， 减减 少血液流出。少血液流出。k让助手松开止血带。让助手松开止血带。k从导引套管中抽出穿刺针。从导引套管中抽出穿刺针。 用右手捏住导管前端，开始将导管用右手捏住导管前端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。 当
15、导管进到肩部时（当导管进到肩部时（10151015) )，让病，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。管误入颈静脉。警告：禁止用暴力置警告：禁止用暴力置入导管，如遇困难，入导管，如遇困难，表明静脉有阻塞或导表明静脉有阻塞或导管位置有误。管位置有误。皱折改变，表明有阻力。皱折改变，表明有阻力。警告：禁止暴力抽去导丝，阻力能警告：禁止暴力抽去导丝，阻力能损坏导管及导丝的完整，如遇阻力损坏导管及导丝的完整，如遇阻力或导管呈串珠样皱折，应立即停止或导管呈串珠样皱折，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出约后
16、连同导管、导丝一起退出约1英英寸，再试着抽出导丝。重复这样的寸，再试着抽出导丝。重复这样的过程直到导丝较容易地移去，一旦过程直到导丝较容易地移去，一旦导丝撤离，再将导管推进到预计的导丝撤离，再将导管推进到预计的位置。位置。如立即输液可直接输液。警告：小直径（警告：小直径（5）注射器可能造成高压，注射器可能造成高压，使导管破裂。使导管破裂。 固定固定 将体外导管放置将体外导管放置呈呈“S”“S”状弯曲，状弯曲，在圆盘上贴胶带。在圆盘上贴胶带。 在穿刺点上方放在穿刺点上方放置一小块纱布吸置一小块纱布吸收渗血收渗血 覆盖一透明贴膜覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部在导管及穿刺部位，贴膜下缘与位，贴膜下缘与
17、圆盘下缘平齐。圆盘下缘平齐。 用第二条胶带在用第二条胶带在圆盘远侧交叉固圆盘远侧交叉固定导管定导管 第三条胶带再固第三条胶带再固定圆盘定圆盘警告：禁止在导管上警告：禁止在导管上贴胶布，此举将危及贴胶布，此举将危及导管强度和导管完整。导管强度和导管完整。通过通过X X线拍片确线拍片确定导管尖端位置定导管尖端位置: :上肢贴在体侧时，上肢贴在体侧时，位于上腔静脉内，位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；第二肋间隙水平；上肢外展上肢外展9090度时，度时，位于上腔静脉内，位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；第三肋间隙水平；L穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避
18、免在疤痕及静脉瓣处穿刺。穿刺。L做好解释工作做好解释工作, ,帮助患者放松帮助患者放松, ,紧张和激动会使血管收缩。紧张和激动会使血管收缩。L穿刺时应避免损伤血管内膜穿刺时应避免损伤血管内膜/ /外膜。以免发生机械性静脉炎或外膜。以免发生机械性静脉炎或渗漏。渗漏。L穿刺时应避免损伤动脉和神经。穿刺时应避免损伤动脉和神经。L退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯。针芯。L穿刺部位会有少许渗血穿刺部位会有少许渗血, ,需用纱布加压止血需用纱布加压止血, ,有出血倾有出血倾 的患者的患者, ,加压止血时间要延长。加压止血时间要延长
19、。L免疫低下的患者易感染免疫低下的患者易感染, ,应加强观察。应加强观察。L严格无菌操作。严格无菌操作。 导管异位导管异位 送管困难送管困难 心律失常心律失常 穿刺失败穿刺失败 导管过长或过短导管过长或过短 导管污染导管污染 穿刺导管的名称及批号穿刺导管的名称及批号 导管型号及长度、臂围导管型号及长度、臂围 所穿刺的静脉所穿刺的静脉 穿刺过程描述穿刺过程描述 抽回血的情况抽回血的情况 固定方法固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名 胸片结果胸片结果 任何病人的主诉任何病人的主诉穿刺术后的护理穿刺术后的护理病人教育病人教育做好心理护理，再次向病人说明注意事项，作好宣做好心理护理，再次
20、向病人说明注意事项，作好宣教工作。教工作。淋浴时可用保鲜膜包裹，上下胶布粘贴。淋浴时可用保鲜膜包裹，上下胶布粘贴。检查时所用的高压注射泵应避免使用。检查时所用的高压注射泵应避免使用。输液时液体不要输空。输液时液体不要输空。术侧肢体适当活动，但勿过分上举。术侧肢体适当活动，但勿过分上举。 保持管道通畅保持管道通畅 减少药物之间的配伍减少药物之间的配伍微粒微粒 控制血液回流控制血液回流 封管步骤封管步骤 生理盐水生理盐水 药物注射或输注药物注射或输注 生理盐水生理盐水 稀释肝素盐水稀释肝素盐水正压封管方法正压封管方法肝素浓度配置肝素浓度配置: :儿童儿童:10:10单位单位成人：成人：100100
21、单位单位 注射器压力注射器压力 () () 1 1150-180 150-180 3 3120120 5 59090 10106060 选择选择1010以上毫升注射器以上毫升注射器 绝不应用力推注任何药液绝不应用力推注任何药液v 目的v 保持导管通畅v 频率v 每次静脉输液前后、输血、血制品或高粘滞性药物或取血后必须立即冲管。v 治疗间歇期每7天冲管1次。v 方法v 一般导管连接正压接头，必要时连接延长管。如连接肝素帽则需封管，方法同套管针v 消毒正压接头（接头每7天更换1次）v 以脉冲方式注入生理盐水或肝素稀释液1020，保持正压冲管v 必须使用20注射器. 更换敷料的原则更换敷料的原则 更
22、换敷料必须严格无菌操作技术更换敷料必须严格无菌操作技术 穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。 透明贴膜应在导管置入后第一个透明贴膜应在导管置入后第一个2424小时更换，小时更换，以后每周更换以后每周更换1-21-2次或在发现贴膜被污染（或可次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每的贴膜应每4848小时更换一次。小时更换一次。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。间。物
23、品准备-口罩-无菌手套-消毒碘酒、酒精-透明无菌贴膜一片（1012）-无菌胶带三条-可选择的用于皮肤保护的棉棒一个 更换敷料的方法 -洗手、戴口罩、手套。 -用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带。 -用一只手稳定住导管的圆盘（），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤，以免污染无菌区 -变换导管圆盘位置，观察以确认导管没有发生移位。检查导管穿刺点有无发红、肿胀及渗出物。 -若使用换药包，则打开无菌巾，戴无菌手套，确定无菌区。 -用碘酒棉球消毒穿刺点，从穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于6-8，共三遍，待干。 -用酒精棉球以同样的方法脱碘，并
24、使穿刺点完全干燥。 贴好透明贴膜。v注意：贴膜以穿刺点为中心，覆盖全部外导管v如穿刺点有少许渗血，可再覆盖一小块无菌纱布v导管出皮肤处逆血管方向盘绕一流畅的S弯，可更牢固地固定导管v用胶布先固定导管，再覆盖贴膜 延长管的更换 根据医院及病人的经济条件进行，建议如在延长管内发现可视的沉淀物或渗漏时应及时更换。 注意：使用脂肪乳剂时建议72小时更换延长管。脂肪乳剂可导致延长管的材质退化而产生渗漏或破裂。 在更换延长管时应使用无菌技术，前后应严密消毒。 所有导管的连接部都应是螺口旋转连接，以避免导管脱落，引起潜在感染。 勿在导管附近使用夹子或利器。 测量并记录上臂周长。测量并记录上臂周长。 注意：这
25、一测量应在手臂外展注意：这一测量应在手臂外展9090度，位于度，位于臂和肘之间（通常在肘上臂和肘之间（通常在肘上4 4横指）的部位横指）的部位进行。进行。 如果周长增加如果周长增加2 2厘米或以上，这是发生血厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。栓的早期表现，医生应特别注意。 观察穿刺点情况观察穿刺点情况 鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。环，预防并发症的发生。导管的留置时间应由医生来决定导管的留置时间应由医生来决定, ,在没有出现并发症在没有出现并发症指征时，导管可一直用做静脉输液治疗。指征时，导管可一直用做静脉输液治疗。导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管。导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管。立即压迫止血立即压迫止血涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。用敷料固定用敷料固定每每24-4824-48小时换药直至创口愈合小时换药直至创口愈合测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。做好记录。做好记录。
