1、慢病管理和患者教育慢病管理和患者教育主要内容主要内容n慢病管理产生的背景慢病管理产生的背景n慢病管理的主要模式慢病管理的主要模式n慢病管理实践探索慢病管理实践探索n案例分析案例分析n患者教育患者教育背景背景 慢病是慢性病的简称，是指不构成传染、具有长期积累慢病是慢性病的简称，是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称，例如：形成疾病形态损害的疾病的总称，例如：n心脑血管疾病：高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管疾病：高血压、冠心病、脑卒中等n糖尿病糖尿病n慢性阻塞性肺部疾病（慢性阻塞性肺部疾病（COPD)背景背景n在美国，超过在美国，超过100万的人患有慢病，其中万的人患有慢病，其中
2、80% 为老年为老年人，人，84% 的医疗费用用于慢病的治疗的医疗费用用于慢病的治疗n大约大约90% 患有慢病患有慢病(如高血压，糖尿病，慢性阻塞性如高血压，糖尿病，慢性阻塞性肺疾病等肺疾病等)的老年人每年都会因为病情控制不佳而选择的老年人每年都会因为病情控制不佳而选择急诊服务急诊服务n门诊能够提供持续慢病治疗，减少住院机会，全面提门诊能够提供持续慢病治疗，减少住院机会，全面提升社区健康升社区健康背景背景n我国已有我国已有2.62.6亿经医生明确诊断的慢病患者亿经医生明确诊断的慢病患者n慢病病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重慢病病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重n预计到预计到202
3、02020年，慢性病将成为人类致死和致残的年，慢性病将成为人类致死和致残的首要原因首要原因慢病管理（慢病管理（Chronic disease management，CDM）人员组成：慢性病专业医生、人员组成：慢性病专业医生、药师药师、护士和营养师等、护士和营养师等职职 责：提供全面、连续、主动的管理责：提供全面、连续、主动的管理目目 的：促进健康、延缓疾病进程和降低伤残率，的：促进健康、延缓疾病进程和降低伤残率， 降低医药费用降低医药费用慢病管理模式慢病管理模式n慢病照护模式慢病照护模式n同伴支持管理模式同伴支持管理模式n社区卫生保健系统社区卫生保健系统慢病管理模式慢病管理模式慢病照护模式慢病
4、照护模式nW agner在在1998 年提出，是在患者、医务工作者年提出，是在患者、医务工作者和医疗政策共同干预基础上进行的慢病管理模式最和医疗政策共同干预基础上进行的慢病管理模式最终达到改善慢病照护的水平终达到改善慢病照护的水平, 提高个人和整体健康提高个人和整体健康水平的目的水平的目的n美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式慢病管理模式慢病管理模式同伴支持管理模式同伴支持管理模式n以患者组成的团队或俱乐部为主体，医务人员参与以患者组成的团队或俱乐部为主体，医务人员参与n以提高患者自我管理能力为目标以提高患者自我管理能力为目标慢病管理模式慢病管理模式社区
5、卫生保健系统社区卫生保健系统n社区药师提供不同层次的药学服务社区药师提供不同层次的药学服务n社区药师和医院药师之间紧密协作，整合医疗资源，社区药师和医院药师之间紧密协作，整合医疗资源，使更多的患者得到使更多的患者得到 的机会的机会n英国和欧洲国家等国家慢病管理的主要形式英国和欧洲国家等国家慢病管理的主要形式慢病管理实践探索慢病管理实践探索我国现状：我国现状：n我国居民健康档案没有统一的信息软件我国居民健康档案没有统一的信息软件n我国患者的文化背景，教育程度等与国外差异较大我国患者的文化背景，教育程度等与国外差异较大n社区卫生服务机构人员不足且不稳定社区卫生服务机构人员不足且不稳定n临床药师多集
6、中于公立大型医院，服务于住院患者临床药师多集中于公立大型医院，服务于住院患者慢病管理实践探索慢病管理实践探索n慢病患者住院管理慢病患者住院管理n慢病患者出院管理慢病患者出院管理n联合门诊，定期随访联合门诊，定期随访慢病患者住院管理慢病患者住院管理n药学问诊，建立慢病患者档案药学问诊，建立慢病患者档案n临床药师评价初始药物治疗方案临床药师评价初始药物治疗方案n向患者及家属介绍用药调整方案向患者及家属介绍用药调整方案n对药物相关性事件进行监护及处理对药物相关性事件进行监护及处理n检查患者是否按照正确的方法使用药物检查患者是否按照正确的方法使用药物n接受患者的用药咨询接受患者的用药咨询慢病患者出院管
7、理慢病患者出院管理n完善患者慢病挡案，预约回访的时间完善患者慢病挡案，预约回访的时间n向患者介绍出院诊断、出院后需要复查的项目向患者介绍出院诊断、出院后需要复查的项目n将将“出院用药教育单出院用药教育单”交给患者，为患者设计服药时交给患者，为患者设计服药时间表间表联合门诊，定期随访联合门诊，定期随访n慢病患者预约联合门诊慢病患者预约联合门诊n电话定期随访电话定期随访n接受患者咨询接受患者咨询n为门诊的慢病患者建立档案，进行慢病管理为门诊的慢病患者建立档案，进行慢病管理案例分析案例分析 患者男性，患者男性， 62岁，因岁，因“突发右手腕关节疼痛突发右手腕关节疼痛6 天天”，门诊拟，门诊拟“痛风痛
8、风”收住入院。收住入院。n病史：既往病史：既往3 年有年有“痛风痛风”反复发作史。用药史：别嘌醇片反复发作史。用药史：别嘌醇片100 mg， tid，间断服用。高血脂病史，间断服用。高血脂病史5年，口服阿托伐他汀年，口服阿托伐他汀20mg QD, “高血高血压压”病史病史20 年，间断性服用年，间断性服用“常药降压片常药降压片”25 mg，qd，进行降，进行降压，最高血压在压，最高血压在160 /100 mmHg。6 d前无明显诱因下突发右手腕前无明显诱因下突发右手腕关节疼痛，伴有红、肿以及局部皮温升高表现，之后逐渐出现右膝关节疼痛，伴有红、肿以及局部皮温升高表现，之后逐渐出现右膝关节及左脚第
9、五跖趾关节疼痛关节及左脚第五跖趾关节疼痛n肾功能肾功能: : 尿素氮尿素氮1.4 mmol /L1.4 mmol /L，肌酐，肌酐107 mol /L107 mol /L，血尿酸，血尿酸560 mmol 560 mmol /L/Ln入院诊断入院诊断: 原发性高血压；原发性高血压； 高脂血症；高脂血症；痛风急性发作痛风急性发作药品名称药品名称用法用量用法用量用药时间用药时间苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片5mg qd1-10d马来酸依那普利马来酸依那普利10mg qd1-3d氯沙坦片氯沙坦片50mg qd4-15d秋水仙碱秋水仙碱首剂量首剂量1mg，0.5mgq6h逐渐减量逐渐减量 1-15d塞
10、来昔布胶囊塞来昔布胶囊 0.2g qd1-15d阿托伐他汀阿托伐他汀20mg qd 1-15d主要药物治疗过程主要药物治疗过程慢病住院管理慢病住院管理药物治疗方案评估药物治疗方案评估n氯沙坦能通过抑制肾远曲小管的尿酸氯沙坦能通过抑制肾远曲小管的尿酸/离子转运，使小管液中离子转运，使小管液中尿酸重吸收减少，排出增加，达到降低血清尿酸的作用尿酸重吸收减少，排出增加，达到降低血清尿酸的作用n建议医生将马来酸依那普利更换为氯沙坦建议医生将马来酸依那普利更换为氯沙坦n医生接受建议，采用氯沙坦医生接受建议，采用氯沙坦+苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片 降压治疗降压治疗慢病住院管理慢病住院管理药学查房，解释
11、治疗方案的变化药学查房，解释治疗方案的变化 患者：为什么不用别嘌醇？患者：为什么不用别嘌醇？ 我原来用效果不错的我原来用效果不错的慢病住院管理慢病住院管理药学查房，解释治疗方案的变化药学查房，解释治疗方案的变化药师解释：药师解释：n据据2013 年年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识，在痛风急，在痛风急性发作期，非甾体抗炎药（或性发作期，非甾体抗炎药（或COX-2），糖皮质激素和秋水仙碱），糖皮质激素和秋水仙碱为一线用药为一线用药n别嘌醇不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，促使尿酸结晶重别嘌醇不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加
12、重关节炎新溶解时可再次诱发并加重关节炎n必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后两周必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后两周左右）方开始应用左右）方开始应用不良反应的处置不良反应的处置不良反应不良反应药师建议药师建议建议换为氯沙坦片治建议换为氯沙坦片治疗疗，医师采纳，医师采纳 住院住院12日，日，患者诉近一两日患者诉近一两日手麻并发抖手麻并发抖氨氯地平有导致周围神氨氯地平有导致周围神经病变的不良反应经病变的不良反应患者血压控制平稳患者血压控制平稳慢病住院管理慢病住院管理用药教育用药教育 n建议控制血压建议控制血压140 /90 mmHg;n高血压患者需长期降压治疗高
13、血压患者需长期降压治疗n高血压是高尿酸患者的危险因素高血压是高尿酸患者的危险因素n药物治疗的同时应注意避免低血压风险药物治疗的同时应注意避免低血压风险慢病住院管理慢病住院管理n长期将血尿酸水平维持在长期将血尿酸水平维持在300 mol /L 以下以下n血尿酸水平升高可刺激肾素分泌，导致血压升高血尿酸水平升高可刺激肾素分泌，导致血压升高n饮食以低嘌呤食物为主饮食以低嘌呤食物为主n每日饮水量保证尿量在每日饮水量保证尿量在1 500 mLn坚持运动，每日中等强度坚持运动，每日中等强度30 min 以上以上慢病住院管理慢病住院管理n坚持药物治疗坚持药物治疗n低脂、低胆固醇膳食，避免食用高胆固醇食品低脂
14、、低胆固醇膳食，避免食用高胆固醇食品n选择适度的体力劳动或有氧运动，避免剧烈的无氧选择适度的体力劳动或有氧运动，避免剧烈的无氧 运动运动慢病出院管理慢病出院管理n药师将药师将“出院用药教育单出院用药教育单”交给患者交给患者n帮助患者安排服药时间，提高患者服药依从性帮助患者安排服药时间，提高患者服药依从性n预约出院后的门诊随访预约出院后的门诊随访n完善慢病的档案完善慢病的档案慢病出院管理慢病出院管理药品名称药品名称用法用量用法用量建议服药时间建议服药时间氯沙坦片氯沙坦片50mg qd晨起即服用晨起即服用别嘌醇片别嘌醇片 200mg bid早餐和晚餐后服用早餐和晚餐后服用阿托伐他汀阿托伐他汀 20
15、mg qd睡前服用睡前服用定期随访定期随访随访：患者出院随访：患者出院6 d后电话随访后电话随访n患者诉停用氨氯地平后手麻的症状已消失患者诉停用氨氯地平后手麻的症状已消失n单用氯沙坦治疗血压保持较平稳单用氯沙坦治疗血压保持较平稳n其余药物按医嘱服用，无不适其余药物按医嘱服用，无不适联合门诊联合门诊患者诉四肢有酸痛感，伴乏力，小便颜色呈褐色，量正常，患者诉四肢有酸痛感，伴乏力，小便颜色呈褐色，量正常，医生：开具化验单：生化、医生：开具化验单：生化、 血常规，尿常规血常规，尿常规药师：询问用药情况，三天前因感冒咽喉痛自行服用药师：询问用药情况，三天前因感冒咽喉痛自行服用 罗红霉素罗红霉素150mg
16、 bid联合门诊联合门诊n患者出现肌肉酸痛症状与红霉素的使用有时间关联性患者出现肌肉酸痛症状与红霉素的使用有时间关联性n阿托伐他汀经肝脏中的阿托伐他汀经肝脏中的CYP3A4 代谢，罗红霉素恰巧代谢，罗红霉素恰巧为为CYP3A4 抑制剂，减少阿托伐他汀的消除而升高其抑制剂，减少阿托伐他汀的消除而升高其血药浓度血药浓度n导致增加横纹肌溶解症的危险导致增加横纹肌溶解症的危险联合门诊联合门诊n生化可见转氨酶增高，超出正常高限的生化可见转氨酶增高，超出正常高限的2倍，血肌酸磷倍，血肌酸磷酸激酶显著增高酸激酶显著增高 n药物相互作用与检验结果一致药物相互作用与检验结果一致n明确病因，停用罗红霉素和阿托伐他
17、汀片，对症治疗明确病因，停用罗红霉素和阿托伐他汀片，对症治疗n教育患者不可自行服用抗菌药物教育患者不可自行服用抗菌药物患者教育患者教育n目的：患者能够自我管理疾病，目的：患者能够自我管理疾病，n自我管理：是指在临床药师的教育下，患者个人承担自我管理：是指在临床药师的教育下，患者个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动一些预防性或治疗性的卫生保健活动自我管理是慢病管理中的重要组成，强调以病人为中心自我管理是慢病管理中的重要组成，强调以病人为中心的理念的理念患者教育患者教育药物治疗药物治疗自身疾病的认知自身疾病的认知技术支持技术支持辅助治疗辅助治疗生活方式干预生活方式干预随访督促随访督促患者教育患
18、者教育COPD患者的教育患者的教育n慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）居全球死亡原因的第）居全球死亡原因的第4 位位n在世界范围内，由于雾霾及有害气体等危险因素的存在世界范围内，由于雾霾及有害气体等危险因素的存在和人口老龄化进程的加快，未来几十年在和人口老龄化进程的加快，未来几十年COPD 的患的患者将会继续增加者将会继续增加n预防和治疗都已成为公共卫生的一个巨大挑战预防和治疗都已成为公共卫生的一个巨大挑战COPD患者的教育患者的教育nCOPD患者缺少持续的医疗指导患者缺少持续的医疗指导n急性发作次数增加，患增添者痛苦，增加医疗费用的急性发作次数增加，患增添者痛苦，增加医疗费用的支出支
19、出n患者掌握对患者掌握对COPD疾病的自我管理能力疾病的自我管理能力n可减少的医院接诊率，减少医疗资源的消耗可减少的医院接诊率，减少医疗资源的消耗自身疾病的认知自身疾病的认知n特点：持续气流受限为特征，其气流受限多呈进特点：持续气流受限为特征，其气流受限多呈进行性发展行性发展n诱因：烟草烟雾等有害气体或有害颗粒诱因：烟草烟雾等有害气体或有害颗粒nCOPD是可以预防和治疗的疾病是可以预防和治疗的疾病nCOPD是一种慢性疾病，需要长期、规范的治疗，是一种慢性疾病，需要长期、规范的治疗，才可以有效地控制才可以有效地控制药物治疗药物治疗纠正患者的错误纠正患者的错误观念观念 患者教育患者教育形成正确的用
20、药形成正确的用药观念观念药物治疗药物治疗吸入剂吸入剂n有些患者担心长期吸入激素副作用大，经常在家中停有些患者担心长期吸入激素副作用大，经常在家中停用吸入剂，或者在症状好转时停止使用吸入剂用吸入剂，或者在症状好转时停止使用吸入剂nCOPD 稳定期一般首选吸入治疗，吸入剂中含有的激稳定期一般首选吸入治疗，吸入剂中含有的激素量非常少，吸入剂局部给药，属于比较安全的方式素量非常少，吸入剂局部给药，属于比较安全的方式n坚持用药后漱口，其全身作用非常小坚持用药后漱口，其全身作用非常小药物治疗药物治疗吸入剂吸入剂n出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑等出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑等 教育患者将漱口水吐出，经常用碳酸
21、氢钠漱口教育患者将漱口水吐出，经常用碳酸氢钠漱口n前列腺肥大和青光眼的病人前列腺肥大和青光眼的病人 慎用噻托溴铵慎用噻托溴铵药物治疗药物治疗止咳化痰药止咳化痰药n尽量不使用止咳药，引起痰液不易咳出，造成引流不尽量不使用止咳药，引起痰液不易咳出，造成引流不畅，加重感染的发生畅，加重感染的发生n化痰药物容易使痰液稀释，对于咳痰无力的病人容易化痰药物容易使痰液稀释，对于咳痰无力的病人容易造成痰液堵塞气道引起窒息造成痰液堵塞气道引起窒息n只有那些干咳、咳白色黏液痰的病人才可以使用止咳只有那些干咳、咳白色黏液痰的病人才可以使用止咳药物药物药物治疗药物治疗抗菌药物抗菌药物n在稳定期，患者不应该随便服用抗菌
22、药物在稳定期，患者不应该随便服用抗菌药物n造成细菌耐药造成细菌耐药技术支持技术支持n常见的吸入装置有准纳器（舒利迭）、都保（信必可都保）、吸常见的吸入装置有准纳器（舒利迭）、都保（信必可都保）、吸乐（乐（ 思力华）、压力定量吸入装置（沙丁胺醇）思力华）、压力定量吸入装置（沙丁胺醇）n这几种吸入装置的使用方法应尽可能详细地教育患者这几种吸入装置的使用方法应尽可能详细地教育患者n可以录制成视频给患者回家时学习使用可以录制成视频给患者回家时学习使用n正确的用药方法才能保证药物的疗效正确的用药方法才能保证药物的疗效技术支持技术支持n在首次使用本品前，需要对都保装置进行初始化在首次使用本品前，需要对都保
23、装置进行初始化n都保使用三步法：都保使用三步法：1拔出：旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方拔出：旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方 2.旋转：拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一旋转：拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底方向旋转到底，再向反方向旋转到底 3.吸入：先呼气，用力且深长地用嘴吸气，屏气约吸入：先呼气，用力且深长地用嘴吸气，屏气约5秒钟秒钟生活方式干预生活方式干预n督促患者戒烟督促患者戒烟n限制饮用含酒精的饮料限制饮用含酒精的饮料n提供高热量，高脂，低碳水化合物的营养提供高热量，高脂，低碳水化合物的营养n避免被动吸烟，避免吸入粉
24、尘、刺激性气体，脱离污避免被动吸烟，避免吸入粉尘、刺激性气体，脱离污染环境染环境n避免受凉、感染及劳累避免受凉、感染及劳累辅助治疗辅助治疗n合理的氧疗。合理的氧疗。以低流量吸氧为宜（以低流量吸氧为宜（1-2L/min)， 流量过高可能造成二流量过高可能造成二氧化碳潴留导致昏迷氧化碳潴留导致昏迷n呼吸功能的锻炼呼吸功能的锻炼患者掌握缩唇呼吸法和腹式呼吸法患者掌握缩唇呼吸法和腹式呼吸法n指导患者监测病情指导患者监测病情随访督促随访督促n有计划地对所在病区出院的有计划地对所在病区出院的COPD 患者建立健康档案，患者建立健康档案，定期进行随访，同时接受患者的咨询定期进行随访，同时接受患者的咨询n针对随访中发现的问题，进行针对性的用药教育及健针对随访中发现的问题，进行针对性的用药教育及健康教育，提高患者的自我管理能力康教育，提高患者的自我管理能力n对患者的治疗依从性、治疗的反应等作出评价，为今对患者的治疗依从性、治疗的反应等作出评价，为今后的工作提供借鉴。后的工作提供借鉴。小结小结n取消药品加成，设立药事服务费是我国药学服务发展取消药品加成，设立药事服务费是我国药学服务发展的必然趋势的必然趋势n通过通过 的药学服务，增加药师收入，体现药师的的药学服务，增加药师收入，体现药师的价值价值n慢病药学服务模式的摸索既是挑战，也是机遇慢病药学服务模式的摸索既是挑战，也是机遇
