1、個案管理於長期照護之應用第1節個案管理之概念發展第2節個案管理相關概念之應用第3節個案管理者的定位第4節個案管理與臨床路徑第5節護理個案管理於長期照護之應用第1節個案管理之概念發展個案管理之演進與理念醫療照護服務的興革個案管理之定義與目的個案管理之演進與理念十九世紀初期，個案管理首先為公共衛生護士應用於統整、協調各種社區資源。緊接著第二次世界大戰之後，為照顧大量複雜、多發性傷害的戰後傷兵，於是各壽險公司聘請護理人員來協調統整醫療資源，在現有的預算下以使傷兵獲得妥善的照顧。這成功的方案為日後個案管理奠定發展的基礎。西元1960年起，美國政府針對老人、貧民及殘障者所推行的社會福利保險，造成醫療財政
2、極大壓力，更突顯出醫療資源有效運用的迫切性。1970年代，職業傷害照護條例(workers compensation laws)成立，為有效的善用資源，壽險公司聘請大量註冊護士應用個案管理的方式，來統籌分配因公受傷的病患所需的醫療資源。到了1980年代，美國政府針對日益昇高的醫療財政危機制定了一套預付系統(prospective payment system；PPS)，此舉促使各醫療院所紛紛採用個案管理等策略以增加醫療機構的競爭力，於是更多的護理人員、復健治療師、社會工作人員、職能治療師、甚至於語言治療師等紛紛投入個案管理的行列，使個案管理更蓬勃發展。西元1990年開始，急性醫療領域的過度發展
3、造成醫療費用不斷攀昇，許多健康照護組織陸續以結盟方式、合作性團體來降低醫療成本，於是除了由原醫療機構內各種不同背景的醫療人員來擔任個案管理師(internal case manager)，更有由院外醫療人員擔任的個案管理師(external case manager)或獨立型態個案管理師(independent case manager)，使得個案管理對於病患跨部門、跨機構間之持續性照護的監測功能發揮的更好。直到目前為止，院外的個案管理師大多是受聘於保險機構的註冊護士，而獨立型態個案管理師也幾乎多具備註冊護士的背景。長久以來護理人員多元角色為護理人員在這股個案管理趨勢潮流中奠定良好的發展基礎。
4、醫療照護服務的興革醫療科技進步延長了人類的壽命，而老年人口的增加與醫療費用的提升使得開發國家面臨醫療環境改革的挑戰。為使醫療資源有效運用、並確保人人均享有醫療服務的原則，管理式照護(managed care)與整合式健康照護系統(integrated delivery system；IDS)的理念便因應而生。管理式照護(Managed Care)整合式健康照護系統(Integrated Delivery System；IDS)管理式照護(Managed Care) 管理式照護含有安排之意，管理式照護是將控制、監督的概念由健康專業人員轉移到服務使用者身上， 在醫療服務議定價格 配套觀念下，服務使
5、用者自然重視在議定價格下是否得到相對的品質，而這將迫使健康專業人員需同時兼顧所提供服務的品質與成本。故管理式照護乃為符合個案個別需求，兼具成本品管的革命性新觀念。整合式健康照護系統(Integrated Delivery System；IDS) 管理式照護概念發展由初期主著重在醫療院所內資源使用與服務提供之管理，延伸到現在超越機構限制的整合式健康照護系統，簡單的講即為由各種性質不同的醫療服務聯盟（如美國的Preferred Provider Organizations；PPOs）或一主要機構合併各類不同性質的醫療服務機構（如美國的Health Maintenance Organizations
6、；HMOs），預先設定、配套安排的醫療保健服務網，以滿足民眾不同階段（預防保健、急性醫療、慢性療護、長期照護與安寧護理）的健康相關需求。 如何於有限的經費下提供全民有品質的醫療服務，是現今各開發國家的一大課題。為此，台灣中央健康保險局有計畫的逐步實施多元化給付制度，從過去傳統的論量計酬(fee for service；FFS)，自民國86年起，中央健保局慢慢針對不同疾病特性推展出論病例計酬(case payment)、論人計酬(capitation)、論日計酬(per diem)與總額預算制(global budget)，以達合理控制醫療成本、發揮最大醫療服務的功能。對於醫療給付制度的變革，各
7、層級健康照護機構應如何來因應這革命性改變，使其能在成本效益前提下，提升醫療健康照護的品質呢？綜合各文獻得知，個案管理正是針對品質與成本(quality and cost)監控的最佳概念。 個案管理是管理式照護的一種策略，在醫療團隊方面，個案管理驅動共同合作過程，增加團隊效能，減少重複、不必要的醫療浪費；同時將以往片段式服務(fragmentation of care)串連統整起來，避免個案不必要的等待，甚至延誤最佳治療時機，此乃資源的垂直式整合。在個案方面，個案管理在於善用社會資源以滿足個案個別需求，期望能提高個案生活品質；同時激發個案與家屬潛在能力，使其成為可用資源之一，同時可達到提升生活品
8、質與降低醫療資源浪費目標，是為資源的水平式整合。 個案管理更是整合式健康照護系統(IDS)中持續性服務的最佳連結者。從預防、診斷、治療、復健及轉介等各層級健康照護需求，個案管理者協助安排照護服務的提供，並對個案的健康狀況、治療效果、成本效益的控制負責，讓個案在有效成本考量下，維持最佳健康狀況。本章第二節將說明針對中央健保局的多元給付制度如何運用個案管理概念以符合醫療照護服務興革新趨勢。個案管理之定義與目的個案管理的基本概念在於適時的統整健康照護服務，好在這高費用的醫療環境下仍能符合個案真正需要的照護服務，美國個案管理協會明訂個案管理的定義為：以整合的過程來評估、計畫、執行、協調、監測及評值所有
9、健康服務以符合個案之個別健康需求，透過溝通聯繫與有效地運用資源、成本效益下，提升醫療健康服務品質兟。美國護理學會(American Nurses Association；ANA, 1988)認為個案管理在於降低跨部門間的片段式照護，提供一個有品質、連續性及提升個案生活品質兼顧成本的健康服務。綜合而言，個案管理之目的在於： 連結資訊不足之處。 使可運用之資源發揮最大功效。 在病患各個疾病階段之中與之間，於各科、各部門、各機構間應用多元統整方法(multi-disciplinarians)，根據個案所需善用政府或民間資源，以提供個案適當的照護。 促使健康照護預算做有效運用。為達到以上目的，個案管理
10、的目標(goal)為以下各點： 提供及時與適當的健康照護，以協助個案達到個人健康狀況與生理功能的最佳境界。 個案能自我照顧及做必要的決定或判斷。 維持符合經濟效益的健康照護服務。 增進醫療服務人員之工作效率、工作滿意度進而降低流動率。第2節個案管理相關概念之應用個案管理相關概念可分別應用於急性醫療院所與社區保健、長期照護等各層級領域，一般可分為以應用於急性醫療院所與應用於社區、居家、慢性病等社區型態之個案管理。運用於急性醫療院所為主之個案管理運用於社區型態之個案管理運用於急性醫療院所為主之個案管理急性醫療院所之個案管理又稱為圍牆內(within-the-wall)個案管理，主要分為針對服務功能
11、輸送過程的臨床個案管理與內部管理的運用審核個案管理兩方面。臨床個案管理師運用審核個案管理師(Utilization Review)臨床個案管理師 個案管理師於醫療專業團隊中擔任協調溝通，訂定疾病治療計畫、目標與時程，統整服務功能輸送過程(health delivery process)，確保個案住院期間各項檢查、治療可如期完成並達成預期目標，以提供品質與效能兼具之服務。以具備護理背景之個案管理人員為例，臨床個案管理師產生之方式有兩種，即為由主護護理(primary care)延伸之主護護理個案管理師與臨床護理專家擔任之專職個案管理師。 主護護理個案管理師 最具代表性的首推波士頓新英格蘭醫學中心
12、(New England Medical Center in Boston, 1987)發展的個案管理模式。此模式之個案管理主要針對適用診斷關係群(diagnosis related groups；DRG) 的個案，於住院期間主護護士除提供直接照護工作，基於管理式照護的概念，主護護士需同時擔任個案管理者的角色，運用臨床路徑(clinical path)、分析變異因素、統合跨部門運作、並持續的在照護過程中評值、修正以達預期成果。出院準備計畫亦於個案住院時即開始規劃，並於住院期間依據個案個別需求不斷修改，以協助個案如期順利出院。 專職個案管理師 根據波士頓新英格蘭醫學中心的主護護理個案管理模式，美
13、國亞利桑那州的Tucson Medical Center(TMC, 1989)及St. Josephs Hospital(Tucson, Arizona)發展出不提供直接照護工作的專職個案管理模式。除了臨床路徑的運用、變異分析、跨部門統合、監測等以縮短住院天數之外，有別於波士頓新英格蘭醫學中心的主護護理個案管理模式，專職個案管理模式又針對避免個案出院後短期內（美國的DRG為30天內；台灣的case payment為14天）又再度入院而增加醫療成本，個案管理師於個案從住院前即開始評估個案個別需求、住院期間運用臨床路徑統合服務並監測品質，到出院後以電話及家訪方式繼續評值、加強出院衛教內容，同時避免
14、合併症發生，確保個案住院期間所獲得的醫療品質。由於不需提供直接照護工作，專職個案管理師方能打破醫療機構的圍牆限制，使得急性醫療機構個案管理者有更寬廣的空間，角色功能發揮更大。 對於在急性醫療機構中複雜性高、耗用成本高、不適合採用治療形式配套化的臨床路徑個案，更需一位專職個案管理師來個別安排、監測整個治療過程。同時有效運用慢性病機構（慢性病個案管理）或居家安排（居家個案管理），以使這些高成本病患得到最佳的服務品質（見表7-1）。運用審核個案管理師(Utilization Review) 專門針對各種醫療資源運用之適切性加以評估。一般可分為兩種類型：由保險單位聘請常駐於醫療機構內，與由醫療機構自行
15、聘請之資源運用審核管理師。常駐於醫療院所內的保險單位運用審核個案管理師可隨時與醫療專業人員根據個案病情發展，適時建議或篩選真正符合個案需求之各種檢查或治療，如此一來可節省醫療院所對保險單位申請、申複等書面資料往返時間，面對面的溝通也有助於醫療院所與保險機構的協調。而在一定程度的授權下，保險機構的審核管理師可直接授權醫療院所使用所需醫療相關資源，把握最佳治療時間點，此即為院外個案管理師(external case manager)。 另一方面，有些醫療機構自行聘請管理師針對機構內各種醫療資源運用是否有浪費，或使用不當之情形發生並加以逐一篩檢，在一定的範圍內（如論病例計酬、總額支付制）讓醫療相關資
16、源發揮最大效能，台灣目前已有此類型之管理師，屬於醫療機構內部品管性質，其結果常為行政者之指標。運用於社區型態之個案管理人口老化使社會健康需求由急性醫療轉為慢性病為主之疾病型態，社區、居家等長期與亞急性醫療保健服務的需求日增，個案管理的發展也由最早期（十九世紀初）的社區到近代（1970年代）的急症醫療機構又再轉回社區型態（1990年代），以加強促進健康、預防疾病與維持功能、提升生活品質之目標。社區型態之個案管理又稱為圍牆外(beyond-the-wall)個案管理，以下分為社區保健個案管理、居家個案管理與慢性病個案管理逐一介紹。社區保健個案管理居家個案管理慢性病個案管理社區保健個案管理 因應管理
17、式照護概念而生之區域型論人計酬(capitation)與分區總額預算制度(global budget)使健康促進之重要性更加顯現。在美國，社區保健個案管理師以多種不同方式，如社區健康中心(wellness center)、健康老人(healthy seniors program)來推展社區健康促進，其中健康老人乃美國聯邦政府自西元1993年起指定具註冊護士背景之社區個案管理師(community nursing organization；CNO)，以合作夥伴(partnership) 之方式，針對老人所設計的健康保健專案，期使這群一向為醫療資源使用高危險群能達到平時保健，病時及時發現(time
18、ly and costeffective) 之目標。 台灣目前推行的社區總體營造與美國的社區健康中心，一為注重健康促進，一為強調疾病預防，二者均是社區保健個案管理師之目標。隨著中央健保局逐步實施總額預算制度，社區保健個案管理師將是炙手可熱之必要成員。居家個案管理 美國亞利桑那州聖瑪琍醫院(Carondelet St. Marys Hospital, Tucson, Arizona)針對不同保險給付制度下各類型個案，發展了短期、 長期居家個案管理模式，此模式個案管理（以聖瑪琍醫院為例）並不提供個案直接照護，而以確認個案家庭需求、教導自我照護必須技巧、居家相關醫療專業小組與個案間之聯繫、善用家庭、
19、社區資源，充分發揮個案管理者評估、代言、教育、計畫、促成者之角色，提供單一定點(one-stop shopping) 的服務，為個案規劃出照護服務網絡(service network)，達到提升個案生活品質的目標。 短期居家個案管理 長期居家個案管理 短期居家個案管理 在論病例計酬制度下（如美國DRG，台灣的case payment），住院天數縮短的同時也意味著個案居家醫療需求複雜性相對增高，越來越多的個案在仍需要照護的情形下提早出院，這使得專業社區居家照護的需求性提高。居家個案管理師針對個案所需，教導個案家屬照護所需技巧，如：傷口護理、高濃度營養給液(TPN)之給予、靜脈抗生素注射、甚至化學
20、藥物注射，使此給付制度下之個案能安心回家。待個案病情穩定、恢復後，不再需要居家專業照護時，即可結束個案管理，故此模式為短期居家個案管理。 長期居家個案管理 針對保險新制非區域型論人計酬(capitation)與分區總額預算制度之居家慢性個案，居家個案管理師評值個案現有、潛在健康問題，與個案共同擬定個別性計畫，激發個案家庭潛能，並授權於個案家屬為自己健康相關事務做決定(empowering client)，以讓個案 盡可能健康的留在社區為目標，適時安排適切之社區或醫療相關資源，以達減少急性醫療資源使用，避免重複、不必要醫療浪費之目的；同時，在居家個案管理師資源使用統合下，減少個案自行在片段式服務
21、中摸索，可把握最佳治療時機，並增加個案滿意度。不論個案身處居家或急慢性醫療機構，均由固定的長期居家個案管理師為個案的健康把關，以提供持續性照護，故長期居家個案管理師實為健康福祉服務體系之統合者。在急待善用有限醫療資源的時代前提下，長期居家個案管理師將是市場上迫切需求的明日之星。 目前在台灣有老人照護諮詢服務中心，以單一窗口方式為民眾提供各種有關醫療、保健、照護、福利、服務、或經濟費用各方面多元廣範的資訊（見圖7-1），以建立地區性老人照護整合工作網，給予長期照護個案全方位的服務，並作追蹤以確認服務的完整性，此為台灣地區長期居家個案管理奠定下發展的基石。慢性病個案管理 慢性病機構提供了尚未準備好
22、返回社區之慢性病個案（如，中風、脊髓損傷個案）一個緩衝的時段，而慢性病個案管理師即是協助個案盡早恢復或在一定的輔助下能獨立生活。管理師居於保險機構、醫師、出院計畫小組、個案與 家屬、及相關社區資源之間擔任協調溝通角色，使各成員有合理的認知與期望，以協助個案重返社區。 綜合以上，以應用層面來看個案管理的實務應用，由社區保健個案管理、臨床個案管理、慢性病個案管理、到長期居家個案管理，充分滿足了在初級預防、次級預防、三級預防各階段的需求；從範圍來看，個案管理範疇可於一特定機構，如急症單位、居家護理所；也可應用在一特定人口或社區，如某地理行政區內之老年人口；而私人個案管理公司或保險機構的個案管理模式則
23、為個案管理服務提供了另一種選擇。無論是急性或慢性、居家或機構，個案管理提供了一個連續性的照護服務，讓不同的群體在不同的時點，滿足其不同的需求。第3節個案管理者的定位個案管理者的角色功能誰是合適的個案管理者個案管理對象篩選個案管理適用於哪些機構組織個案管理者的角色功能個案管理者的角色個案管理者的功能個案管理者應具備的能力技能個案管理者的角色 個案管理人員(case manager)乃負責評估、確認個案需求、協調並連結個案所需資源，同時監測服務效能。而不論是急性病患或慢性病患都可以是個案管理的對象，更造就了對個案管理多樣化功能的需求，使個案管理者需扮演全方位的角色。 不同模式個案管理有不同的角色期
24、待，一般而言，個案管理者至少需扮演以下各角色： 評估者(assessor)：收集與治療計畫相關的資料以確認計畫目標與方向。 促成者(facilitator)：居於個案、家屬、醫療團隊、與保險單位之間擔任協調、溝通任務，去除不需要之步驟，促成適時服務之提供或資源運用。 計畫者(planner)：結合與個案相關之計畫，在兼顧個案權益與保險單位責任額度下(payers liability)，規劃個案之治療計畫。 代言者(advocate)：為個案代言以尋求充足的經費、替代治療方案、延長治療時間表，爭取個案之最大權益，同時，給予個案支持與再教育，使個案能為自己爭取權益。 為扮演好個案管理者的各種角色，
25、個案管理者除了需具備醫療專業相關知識外，行政管理人員的人格特質亦是不可或缺的。熟悉現有資源，掌握市場動向，開發潛在的或現存但卻稀少的新資源，方可因應多變的醫療環境；磋商、談判能力與良好人際互動則有利於協調溝通之運作；作業流程的監控，有效控制財物預算，是確保健康照護收費消費系統永續經營之基石。總之，個案管理人員是健康照護系統的守門人(gate keeper)，他協助個案尋求所需資源、監測醫療服務之品質，同時也是健康照護系統利用的促成者。個案管理人員實為一介於保險機構（付費者）、健康照護系統（提供者）與個案（消費者）間之仲介人員，以創造三贏局面為依歸。個案管理者的功能 為同時達到監控服務成本並確保
26、服務品質，個案管理者具有臨床、教育及財務三方面的功能： 臨床方面： 篩選並確立需要個案管理之個案。 個案生理、心理、社會層面的評估。 擬定、協調跨組醫療團隊之照護計畫。 規劃出院準備計畫。 執行照護計畫與出院準備計畫。 評值並修正照護計畫與出院準備計畫。 在個案的照護過程中，個案管理者不斷的於各相關部門中協調、監督成效、排除阻礙照護計畫之因素，以確立照護計畫之實施。 教育方面： 確認個案與家屬所須之相關教育需求。 提供或安排個案與家屬相關教育諮詢。 財務方面： 確認可運用之財務資源。 協調、分配財務預算以達理想成本花費。 善用可用之資源(utilization management)。 協商、
27、爭取其他資源以應付保險範圍未含蓋部分。 總之，個案管理者須能提供多樣化功能，方可真正滿足個案個別性需求，以達成提高個案生活品質之目標。個案管理者應具備的能力技能 個案管理對於不同的群體代表各種不同的意義。一般而言，對保險單位來說，個案管理即為資源運用審核；以醫療院所之觀點，個案管理代表著內部各項醫療、人力資源的垂直串連與水平整合；就社區整體的著眼點，個案管理主要著重在善用社區資源以達健康促進或限制殘障。故個案管理者能力的培養與要求實不可忽略，以使個案管理者得以兼顧多層面的功能取向。 個案管理者應具備的能力有： 溝通、協商能力：個案管理者乃居於保險機構、醫療院所、與個案間之聯繫、協調者，良好的協
28、商技巧可為個案爭取較高品質的服務。協商不該是贏或輸的過程，而是使各方多贏或少贏，如此方是給個案最大的福利。 熟悉可運用之正式、非正式資源：時時更新、掌握各種可用資源以提供全方位的服務。 創新的能力：個案管理者不該僅止於滿足現有的制度，能開發潛在的新資源甚至新的服務模式以滿足個案個別性需求。個案管理者不一定要是新構想的原始發明者，也不一定是構想的實行者，但對於新構想的出現，個案管理者必須具有高度敏感性，並且是將之實務化的催生者。 行為改變能力：個案和家屬健康行為的改變與醫囑的遵循，常是健康相關計畫執行的成功關鍵。個案管理者除教育個案與家屬相關技能和知識，更應具備心理學、行為改變學等技能，以使健康
29、計畫得以落實。 統合各方觀點的能力：不論是主持成組會議時、或是使用臨床路徑過程中之變異性追蹤，個案管理者應能讓各部會人員覺得意見被重視，並能綜合意見達成共識。 成本控制、預算平衡概念：個案管理不是一味只求品質不計成本的服務，唯有時時秉持品質成本的概念，才得使健康照護服務永續經營。 其他如執行整體性健康評估、擬定小組共同照護計畫、參與相關研究性計畫等，亦是個案管理人員所需具有的基本技能。一位稱職的個案管理者需能在專業知識、管理行銷以及純熟人際各方面來自我增強，方可真正為個案與家屬提供合宜的服務。誰是合適的個案管理者美國護理學會(1988)明訂個案管理師應具備專科或學士學位，且至少有三年臨床工作經
30、驗。隨著對個案管理師需求與要求增加，美國個案管理協會(CMSA)於西元1994年更進一步規定，個案管理者需具備有碩士學位，並取得認證後方可成為執業之個案管理者。目前美國已有多所研究所專門針對培育個案管理者之碩士課程，以落實個案管理品質之提升。大多數個案管理者均具有護理專業背景，但護理人員卻不是個案管理者的唯一候選人。依據不同的照護模式，個案管理者可由不同的醫療人員來擔任。多元專業模式多元整合模式跨專業模式多元專業模式 此乃長久以來被廣為應用之照護模式。依照個案需求，醫療團隊各成員同時提供個案服務，如營養師、醫師、藥師、護理師等，各成員分別為個案做評估與治療，個案可獲得不同專業領域人員的照顧，但
31、各成員彼此之間常有溝通不良或少有溝通的情形。其中護理師常採主護護理模式，其他醫療成員常把待溝通之問題交給主護護士，但由於主護護士並未同時被授予統籌的權力，使得這多元的專業照護模式淪為有名無實之團隊照護。此模式中並無個案管理者之設置。多元整合模式 此為由多元專業模式延伸而來的照護模式。針對多元專業模式之缺點，多元整合模式(inter-disciplinary)中設置了一位個案管理者，賦予其統合的權力，居中協調、溝通，連結各科、部門間之訊息，在個案管理者的監測之下，消彌部門間片斷式(fragment)服務之情形，同時增加資源之有效應用。 此模式下可分兩種不同形態的個案管理： 不直接提供照護之個案管
32、理者：醫療機構聘請一位專職之個案管理者，負責統籌治療與協調溝通之責，此個案管理師具醫療專業背景，但卻非直接提供照護之醫療成員之一。醫療機構可自聘個案管理師於機構中或由獨立形態之個案管理師簽約合作。 同時提供直接照護之個案管理者：此乃由照護個案的專業團體成員中，在醫療機構認可下，固定一位為個案管理師。醫師、護理師、社會工作者或復健治療師，最常被認命為個案管理師（視機構特色而定）。此類型之個案管理者除負個案管理之責，同時需擔任原有之專業角色，提供個案直接照護，也就是身兼二職，此為與上述之最大不同。跨專業模式 跨專業模式(multi-disciplinary)與上述兩種模式不同之處，在於各專業團體成
33、員只對個案作專業評估而將治療措施交由個案管理師全權負責。此模式下所衍生的個案管理師乃依照病患需求之優先順序來決定由何團體成員擔任個案管理者。例如：醫師在個案處於緊急狀況下是最合適的個案管理人員；當個案情況穩定出院回家但同時需要護理技術指導，護理人員則為個案管理者之最佳人選；而待個案之護理問題獲得解決後，復健治療師或社會工作者可能就是下一位個案管理人員。 這種階段式的個案管理者可提供個案當時最需求的專業資源，但由於其他專業團體成員只提供專業評估給個案管理員，而由個案管理者來代行其職，故個案管理者必須具備通才的能力，以提供個案完整性照護。以上三種個案管理模式之比較見表7-4。 綜合而言，個案管理人
34、員可由醫師、護理人員、社會工作人員、復健師等醫療專業人員擔任，又可分為專職與非專職之個案管理人員，目前美國的個案管理師大多為具護理背景人員擔任，其次為社會工作者。適任的個案管理者除了要符合學歷要求、配合機構的照護模式來選擇合宜的專業背景之外，個案管理者的人格特質常是關鍵因素。 美國亞利桑那州的Tucson Medical Center(TMC)在其徵召個案管理者的海報上明白的指出個案管理者應具有的五大人格特質： 良好的溝通能力：包含語言溝通與書面溝通。 具邏輯組織能力：能同時處理多件事情，把握時間上的優先順序。 純熟的外交手腕，能與各部門階層共事。 自信的個性，不畏懼面對衝突。 身處尚待釐清之
35、狀況不覺恐慌，當現況需要改變時，亦可坦然接受。 長久以來，醫療團隊中人力資源最充足的護理人員一直扮演多元化角色，此專業特性使得護理人員成為個案管理者最佳候選人之一，唯護理人員仍需加強行政經歷與自我人格特質訓練，方可在這醫療服務興革中將護理提升至更高層次。個案管理對象篩選身處醫療環境改革中，每位病患均需要管理式照護，但卻不是每位病患都需要個案管理。包爾與福克(Bower & Falk, 1993)指出，個案管理乃管理式照護中針對某些特定人口對象的一種經營管理策略，大約20%的病患人數需要個案管理。需要個案管理的人口群組為： 高成本的(high cost)。 難以預測之病情(predictably
36、 unpredictable)。 多次重複入院的(frequently flyers)。 與治療計畫明顯偏離的(significant variance)。 社經因素。 複雜性高、需多科處共同診治的(multiple disciplines)。一般而言，複雜性高的病患（不一定是急性病患）需要個案管理，而複雜性乃指病患之問題同時合併有生理、心理、社會、經濟與靈性多方面需求。個案管理適用於哪些機構組織在美國多數健康相關組織機構已正式採用個案管理，而台灣目前實行個案管理的單位大多限於急性醫療機構，以下除列舉美國目前採用個案管理之組織機構外，並將台灣性質雷同、日後可能採用個案管理之組織機構舉例說明，以
37、利讀者瞭解適用個案管理之組織機構性質。個案管理適用機構組織如下： 國家保險單位：如美國的Medicaid、Medicare或臺灣的中央健保局。 私立保險機構：如美國的長期照護保險(long-term care)、失能保險(disability)、汽車責任險 (liability)，以及臺灣各商業壽險公司（安泰人壽、南山人壽等）。 急性醫療院所：各醫療機構均適用。 管理式照護機構：如美國的HMO(Health Maintenance Organization) 。 獨立型態的個案管理公司。 政府支助單位或方案：如美國的健康老人(healthy seniors program)，臺灣的退輔處。第4
38、節個案管理與臨床路徑提到個案管理，常讓人聯想到臨床路徑(clinical path)。臨床路徑不等於個案管理，但卻與用於急性醫療機構之個案管理息息相關，本節將介紹臨床路徑之相關概念，並說明臨床路徑之優點、發展步驟、常見格式與變異數確認。臨床路徑相關概念臨床路徑一詞在使用上相當分歧，有重要路徑(critical path)、臨床路徑(clinical path)、照護圖譜(care map)、臨床指引(clinical guidelines)等，目前較廣為採用的為臨床路徑(clinical path)。臨床路徑之使用主要乃針對急症醫療機構中適用論病例計酬之個案。目前台灣採論病例計酬之疾病診斷共5
39、0個，如剖腹生產、甲狀腺切除術、疝氣修補術、經尿道前列腺切除術、全髖關節置換術等，這些共有的特色在於屬於病患人數多之常見疾病，且其手術之複雜性、變異性不高之疾病診斷。臨床路徑係由所有參與照護團隊所共同制定的照護計畫，其與傳統護理計畫之不同在於臨床路徑： 已設定預期住院天數，計畫內容需符合預定時間表。 不單只是護理計畫，從入院第一天到出院當天，醫師、復健師、檢驗技術員、營養師等各專業團隊人員之治療計畫均包含在同一個計畫表中，落實了整合性健康照護的理念。 出院準備計畫之規劃、執行也是臨床路徑之重點內容之一。 與既定治療計畫發生差異時，以變異分析來找出問題癥結所在，並立即尋求改善。總之，臨床路徑有如
40、一事先規劃好之醫療食譜(cookbook medicine)，它旨在鼓勵治療標準化，而預先設定的時間期限更是臨床路徑的一大特性。由以上得知，臨床路徑適用於數量多（high volume，約佔總病患人數80%）、能將治療形式配套化的個案，故適用臨床路徑之個案，實為管理式照護的概念，而非個案管理。但一旦個案出現與治療計畫明顯偏離的、複雜性高情形時，個案管理師的介入即為必要，故臨床路徑與個案管理實為密不可分之關連。臨床路徑的優點臨床路徑的發展步驟臨床路徑的優點 由於臨床路徑明確的列出整體治療照護計畫，因此可以建立整體照護的共識，更由於高階領導者的積極參與，使能獲得多方專業有力配合，綜合國內外使用臨床
41、路徑之結果其優點不外乎： 減少總住院天數。 減少花費、降低醫療成本。 增加醫療團隊人員之溝通。 明確可依循之治療方向有助於新進醫護人員之適應。 增加工作人員之滿意度。 改善照護品質管理。 病患與家屬清楚的瞭解合理的治療期待，減少醫病衝突。 配合變異性分析有助於瞭解機構內部服務輸送過程之缺失，利於管理系統上之改革。臨床路徑的發展步驟 臨床路徑乃預先將某些疾病或典型情況的照護過程以形式化規格呈現，故發展臨床路徑必須掌握幾點原則： 選擇數量多、差異性小的病患群體。 由個案管理師主導，邀集包括醫師、復健師、營養師、社會工作人員等專業小組成員共同討論，以擬定最適切的照護標準模式。 以病歷回溯法收集同一類
42、型病患之檢查、治療、用藥、平均住院天數等相關資料。 收集完病歷回溯資料後，以相關統計定出該疾病各專業活動之治療常模，配合論病歷計酬對該疾病之標準，制定出臨床路徑初稿，經過試用、修正，而成正式的臨床路徑。臨床路徑的格式各醫療院所發展出之臨床路徑格式不盡相同，一般而言，臨床路徑相關表格應包括給家屬或病患以說明每日住院照護的醫療計畫表（見表7-6），將醫療相關活動分類並依照住院天數呈現，專供專業團隊成員使用之住院醫療時程表（見表7-7）、以及將實行住院醫療時程表過程中任何變異情況詳加記錄的變異因素記錄表（見表7-8）。其中住院醫療時程表乃臨床路徑之主體，而用以向家屬或病患說明的照護計畫表與利於日後改
43、進醫療服務過程的變異因素記錄，使得臨床路徑更具完整性。如前所述，事先預定的住院天數常是臨床路徑實施成功與否的重要指標，故臨床路徑的推行需病患與家屬的充分瞭解與配合。實行臨床路徑十分強調病患與家屬的教育，疾病相關訊息單張或資料本、有效的衛生教育，都是奠定臨床路徑順利推行不可或缺的一環。此外，臨床路徑的使用確實可簡化原有的護理記錄，節省不少文書時間。但是，臨床路徑並不取代所有的護理記錄。病患的心理需求、家庭支持系統等護理相關事項，仍應以文字呈現在護理記錄中，以落實護理品質。臨床路徑乃一事先規劃好之醫療食譜，但每一位病患都有其個別性、獨特性，治療過程中可能會發生變異情形。不論實際住院天數延長或縮短，
44、個案管理者均需分析造成偏差之原因，作為日後改進之參考。一般將變異因素分為四類： 操作性變異：如儀器故障、逢假日無法完成檢查。 工作人員變異：如遺漏開立檢查、送錯檢體。 病患家屬變異：如術前血壓過高、改變主意拒絕手術。 社區變異：如無護理之家可住、家中無人陪伴。將完整的變異記錄資訊化有助於變異因素之歸納分析，不但可以有助於醫療行政管理，找出運作缺失予以改進，更可使路徑內容更完善，成為更具指標效果之工具。第5節護理個案管理於長期照護之應用綜觀中西已開發國家，人口發展型態均顯示出老年人口比例增加的趨勢，台灣進入老人國的時間(1993)較其他已開發國家晚（例如西德於西元1930年），因此長期照護在台灣
45、的起步也較西方國家慢；但台灣預計進入老老年國的時間（老年人口數由7%成長至14%的時間：台灣需28年，西德45年，瑞典85年）卻居各開發國家之冠，台灣人口老化成長速度之快速不容忽視，由此可見在台灣推展長期照護的迫切性。老人在死亡前有平均高達11.8年的時間處於失能需人照顧的狀態，而失能老人照護工作的繁瑣、時間持續性等因素更突顯出老人與照顧者在生理需求、心理支持、經濟財務壓力、廣泛社會資源運用之特性，相信經由個案管理的有效資源整合運用，可同時考量降低財務負擔並提供長期照護個案適切的健康照護服務。個案管理於長期照護之應用個案管理實例個案管理於長期照護之應用個案管理強調的是照護間的連貫，不僅是個案個
46、別性需求的評估，同時，個案或案家現有的能力評估、引導、甚至激發，均是長期照護個案管理的精神所在，以下就個案管理在長期照護的應用步驟逐一介紹：篩選高危險群個案評估個別需求、潛在能力、確立目標並訂立計畫建立資源網絡簽訂契約透過直接或間接護理措施統籌計畫的執行評值計畫的有效性結案與追蹤篩選高危險群個案 需長期照護的老人日益增多，但並不是所有老人均需要個案管理，一般而言，需要個案管理的長期照護個案為： 身心、社會功能多重障礙者。 接受照護不足者。 缺乏非正式社會支援者。 低收入戶者。 多次、重複使用醫療資源者。 個案管理者除了被動的篩選現有個案，更應主動的去發現高危險群個案，以確保資源有效運用，讓真正
47、有需求者得到幫助。評估個別需求、潛在能力、確立目標並訂立計畫 篩選出個案後接著便是評估個案的個別需求，特別強調的是，個案或案家現有潛在能力宜一併考量。訂定計畫的基本前提乃在於個案管理者與個案均需同意所訂立的目標，個案有權利決定需要不需要哪些預定目標。 計畫的訂立有五個基本步驟： 與個案、家屬共同評估現況、現存能力與需求，不強調問題評估。 訂立合理、可測量、約24週可達成的目標。 與個案再次評估有助於達成目標的潛在能力。 仔細列出達成各目標的所有工作任務(tasks)，可設定每週進度來逐步引導。 將各步驟該由何人執行（包括個案、家屬、個案管理者、其他專業團隊成員、及任何非正式照護成員）、何時執行
48、均詳細列出。建立資源網絡 個案管理者需熟悉現存正式、非正式資源網絡，以便在評估個案需求、潛在能力的同時，為個案規劃出可用資源網絡以落實計畫內容。除了運用正式、非正式社會資源，家庭資源更是提供心理支持、社會支援、直接照護活動等最佳來源，此外，讓個案所處社區知道個案需求的存在，常常可為個案創造出更多實用資源。簽訂契約 契約的簽訂有助於計畫的順利完成。契約可分為個案管理者與個案間簽訂的主要契約(primary contract)及個案管理者與其他團隊成員間簽立的次要契約(secondary contract)，契約的內容不外乎是說明計畫的目標、預定達成時間、各工作任務的執行時間、每位成員的責任、計畫
49、失敗的損失(cost)，最後由各成員簽名以增加個人責任並保障成員權利。透過直接或間接護理措施統籌計畫的執行 此階段個案管理者扮演整合角色，依照契約內容乃計畫付諸行動，期間要不斷增強個案遵從動機、引導個案發展自我照護計畫、協助個案分析可能遭遇困難及解決法、時時支持個案、善盡監督次要契約中專業團隊成員之職責以確保計畫順利進行。評值計畫的有效性 評值工作乃執行計畫不可或缺的一環，評值應從三方面著手： 個案方面，以病患成果來看。 個案管理者與專業團隊方面，以成本效益來看。 社會團體資源方面，以持續提供後續資源來看。 評值之目的在於目標實現之確認，並對於日後其他個案提供個案管理服務時之成本考量與社會資源之永續應用之確認。結案與追蹤 個案管理的基本原則乃在於協助個案在整個計畫執行過程中擔負起確認成功的責任，故當個案或案家已可擔負起健康照護責任，進而使得高危險群特性不再存在時，個案管理者便應告知個案並準備結案。結案後初期仍應追蹤個案情形，除可給個案再支持，亦可早日發現需要再次納入個案管理之個案，以符合提供適時、具成本效益之服務目標。個案管理實例- THE END -q 回目錄
