1、LOGO河北联合大学附属医院评审办河北联合大学附属医院评审办 刘志勇刘志勇等级医院评审等级医院评审-现场检查方法现场检查方法 追踪检查法追踪检查法LOGO医院评审基本情况医院评审基本情况 评审周期及升降等级要求评审周期及升降等级要求 包括四项内容包括四项内容LOGO医院评审基本情况医院评审基本情况现场追踪现场追踪评价评价DRGs统统计评价计评价现场访谈现场访谈第三方满第三方满意度评价意度评价传统评价传统评价方法方法医改指标医改指标评价评价评审评审评价方法评价方法LOGO新标准的特点应用应用追踪检查法追踪检查法进行现场评价进行现场评价1日常评价日常评价 30%、自评、自评6月月2全新的标准设置方
2、法全新的标准设置方法(CBA,体现体现PDCA）3强调基础质量管理强调基础质量管理4医疗信息统计评价医疗信息统计评价6社会评价与满意度调查社会评价与满意度调查5LOGOTitleTitle追踪方法学追踪方法学 Tracer Methodology2004 年美国医疗机构评审联合委员会年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法）全新设计的现场调查方法之一，之一，2006 年开始应用于年开始应用于JCI 评价。评价。2011 年年9 月卫生部发布月卫生部发布医院评审暂医院评审暂行办法行办法，在评审工作中尝试引入追，在评审工作中尝试引入追踪方法学作为评价方法之一踪方法学作为评价
3、方法之一LOGO追踪方法学追踪方法学 Tracer Methodology是对患者在整个是对患者在整个医疗系统内获得医疗系统内获得的的诊疗、护理和诊疗、护理和服务服务经历进行追经历进行追踪的方法。踪的方法。收集各种来源的收集各种来源的数据，聚焦于医数据，聚焦于医院的院的重要区域重要区域以以开展评价，追踪开展评价，追踪患者的治疗、护患者的治疗、护理及服务经历。理及服务经历。让调查者从患者让调查者从患者角度角度“看看”医疗医疗服务，并进行分服务，并进行分析，提出医疗过析，提出医疗过程中存在的问题程中存在的问题及改进方法。及改进方法。过程管理过程管理患者角度患者角度现场评估现场评估追踪方法学是一种体
4、现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评估医院评审标准符合程度。LOGO追踪方法学追踪方法学 Tracer Methodology包括：个案追踪和系统追踪评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75% 的医疗问题来自于系统失误LOGO新标准涉及：风险新标准涉及：风险148148次，预案次，预案135135次，突次，突发发6161次，应急次，应急190190次。要求灾害脆
5、弱性分析次。要求灾害脆弱性分析 每一个部门、每一个环节都要注重病人的每一个部门、每一个环节都要注重病人的体验，对病人的安全和医疗服务质量负责，体验，对病人的安全和医疗服务质量负责，每一条标准都体现了这个要素每一条标准都体现了这个要素 从医院管理者的角度检查，如何加强医院从医院管理者的角度检查，如何加强医院内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和质量质量 患者的角度来进行体验，每一个环节都有患者的角度来进行体验，每一个环节都有条例来规制（个案追踪检查）条例来规制（个案追踪检查） 团队合作团队合作部门联合部门联合用一个形象的比方来说，相当于在患者头上用一个形象的比方
6、来说，相当于在患者头上安放一个安放一个DVDV，患者在医院就诊的每个环节都，患者在医院就诊的每个环节都会详细跟踪、记录下来会详细跟踪、记录下来 LOGO个案追踪法-追踪目的 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则评价标准为准则来来评价医院的表现。评价医院的表现。 追踪过程：患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗追踪过程：患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。和服务过程进行连续追踪。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力，院对规
7、章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力，强调患者安全及医疗质量的持续改进。强调患者安全及医疗质量的持续改进。LOGO 突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。 是本轮医院评审的重要创新点（三大创新之一）LOGO个案追踪法个案追踪法服务连贯性服务连贯性医疗品质医疗品质环境设施环境设施院感控制院感控制安全、权益、隐私安全、权益、隐私标识、宣传、防滑/跌倒、隐私等设施病人视角病人视角LOGO个案追踪法-医院参与者 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。包括：服务相关的工作人员进行交流。包括： 护士、医师、治
8、疗师护士、医师、治疗师 病历管理者、助手、药剂人员病历管理者、助手、药剂人员 检验人员和辅助人员。检验人员和辅助人员。LOGO可涉及资料、部门等可涉及资料、部门等尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院所提供的治疗、照护和服务程序；评价各专科、部门、方案、服务单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的核心功能；评价相关过程的绩效，特别关注那些独立但相关过程的整合与协调；识别相关流程的潜在问题LOGO个案追踪法-患者选择标准患者选择标准通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。可能包括： 急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化疗患者、儿科和/或新
9、生儿患者、妇产科患者、正接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品管理）、当天或第二天出院的患者、转科或双向转诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。LOGO个案追踪法-患者选择患者选择LOGO个案追踪法个案追踪法-患者选择患者选择必选患者必选患者 病情危重病情危重 手术、介手术、介入、化疗入、化疗急诊入院急诊入院LOGO个案追踪法个案追踪法-追踪过程追踪过程审查病历诊疗过程用药过程感染预防和控制审查诊疗计划如追踪患者的营养问题，评审员将会与营养师进行交流。LOGO个案追踪法个案追踪法-追踪过程追踪过程数据使用环境医疗设备与患者/家属交流应急管
10、理、患者转运正在使用的质量改进措施、正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进信息获取、数据应用改进措施、数据发布等措施、数据发布等环境对安全的影响、工作人环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色员在减少环境风险中的角色设备的维护、医疗设备维护工作设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责人员资质和职责诊疗过程诊疗过程LOGO个案追踪检查实例个案追踪检查实例该病人评估与护理该病人评估与护理用药情况用药情况口头医嘱如何执行口头医嘱如何执行评估营养、康复、坠床与跌评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤倒、皮肤疼痛评估与控制疼痛评估与控制健康教育健康教育出院计划出院计划 “危急值危急值”报告制
11、度及执行报告制度及执行情况。情况。选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。第一步：第一步：1. 1. 病人目前所处的科室。病人目前所处的科室。提问护士提问护士：查看麻醉药品管理设施、保查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能管情况、相关员工资质与能力力重症患者在急诊的抢救流程、重症患者在急诊的抢救流程、绿色通道、与病房的交接绿色通道、与病房的交接消毒规范以及抢救药品管理、消毒规范以及抢救药品管理、抢救设备维护抢救设备维护急诊会诊的执行情况急诊会诊的执行情况 LOGO第一步：第一步：1. 病人目前所处的科室病人目前所处的科室-询问病人询问病人是否知道自己患病情况；是否知道自己患病情
12、况；责任护士是谁；责任护士是谁；她经常过来看你吗；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看护士发药后是否马上离开（看服到口）；服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；参与交接；在此过程中查看病房管理、隐在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。制度落实情况。LOGO第二步第二步 急诊室与收住院前处置过程急诊室与收住院前处置过程提问：提问： （1 1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、）
13、病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况心电图检查时间、用药情况 （2 2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况人登记情况 （3 3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接）入病房前是否通知，是否护送、如何交接LOGO第三步第三步 放射科：病人接受放射科：病人接受X检查检查（1 1）病人评估与再评估）病人评估与再评估（2 2）与放射科员工的访谈：（工作制度）与放射科员工的访谈：（工作制度 急诊病人检查情急诊病人检查情况提前是否得到通知况提前是否得到通知（3 3）是否护送）是否护送 急救药品准备急救药品准备 用
14、药过程，尤其是用药过程，尤其是iviv过程过程（4 4）病人交转过程）病人交转过程（5 5）“危急值危急值”报告制度查看有关登记得到确认。报告制度查看有关登记得到确认。LOGO第四步第四步 检验科检验科（1 1）标本收集与处理：如何收集？如何防止错收？符合）标本收集与处理：如何收集？如何防止错收？符合院感要求登记？转接？院感要求登记？转接？（2 2）血生化检测情况）血生化检测情况（3 3）检测结果的评估：传送）检测结果的评估：传送 （登记簿时间、结果、接送（登记簿时间、结果、接送信息人员、病区护士采取措施如通知信息人员、病区护士采取措施如通知* * *医师等）医师等）（4 4）是否建立）是否建
15、立“危急值危急值”报告制度报告制度LOGO第五步第五步. ICU（1 1）与急诊室、医技科室沟通情）与急诊室、医技科室沟通情况况（2 2）急诊室收住院有否延迟）急诊室收住院有否延迟（3 3）病人评估与再次评估、出入）病人评估与再次评估、出入ICUICU评分评分（4 4）用药情况（抗菌药物、特殊）用药情况（抗菌药物、特殊药物）药物）（5 5）口头医嘱情况）口头医嘱情况（6 6）评价设备状况）评价设备状况（7 7）告知与健康教育情况）告知与健康教育情况检查医护人员实施治疗、护理检查医护人员实施治疗、护理是否能以病人为中心是否能以病人为中心查对科室的危急值登记、病程查对科室的危急值登记、病程记录、医
16、嘱等是否互相吻合记录、医嘱等是否互相吻合关键环节病人的交接关键环节病人的交接呼吸机相关性肺炎、多重耐药呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌的联合监管菌的联合监管与相关职能部门沟通、访谈与相关职能部门沟通、访谈 LOGO第六步第六步. . 药房药房（1 1）高危药物及监测情况）高危药物及监测情况（2 2）配药过程）配药过程（3 3）药物应用相关资料）药物应用相关资料（4 4）用药告知与教育）用药告知与教育（5 5）出院用药情况）出院用药情况LOGO设备使用、维修、保养记录设备使用、维修、保养记录确认该病人所应用耗材来源、去向；确认该病人所应用耗材来源、去向；生产厂家、合格证等相关台账。生产厂家、合格证等
17、相关台账。第七步第七步. .设备科设备科LOGO第八步第八步 康复治疗康复治疗（1 1）病人评估与再评估）病人评估与再评估（2 2）目标设定）目标设定（3 3）健康教育）健康教育（4 4）疼痛评估与相关文件）疼痛评估与相关文件（5 5） 出院计划出院计划以上过程中随时加以上过程中随时加: :停电、停水停电、停水 网络瘫痪等应急情网络瘫痪等应急情况处理，并在各个环节确认。况处理，并在各个环节确认。LOGO信息聚焦信息聚焦急诊科急诊科影像科影像科检验科检验科病房病房药房药房药物不良反应报告、用药不良反应报告、用药评估指导、用药咨询住院接待、入院评估、营养、跌倒、皮肤及疼痛评估、健康教育、自理能力评
18、估、用药安全、重要设备维护与警示、病危告知、同意、健康教育、感染控制入院流程、给药程序、抢救流程等临床科室的沟通、患者识别程序、危急值标本签收、结果发送、检测数据风险设定、危急值报告ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.LOGO1. 最新的病人状态最新的病人状态用药程序用药程序更改处方更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教病人卫教出院准备出院准备康复能力训练康复能力训练2.急诊室：分诊急诊室：分诊入院与再住院入院与再住
19、院急诊会诊急诊会诊给药程序，尤其高风险药物给药程序，尤其高风险药物患者交接患者交接3. 放射影像部门放射影像部门患者身份核实患者身份核实患者状况及危象患者状况及危象6. 药房药房高风险药物，整个配药程序高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与卫教、患者参与回收药物回收药物药物不良反应报告药物不良反应报告用药评估指导用药评估指导用药咨询用药咨询TPN无菌操作无菌操作5. ICU各单位之沟通各单位之沟通入住评估入住评估再入住评估再入住评估用药安全用药安全变更处方治疗程序变更处方治疗程序重要设备维护与警示重要设备维护与警示病危告知、同意病危告知、同意卫教、感控卫教、感控卫卫生部生部医医管司管司患者个案
20、追踪地图患者个案追踪地图7. 物理及其它治疗室物理及其它治疗室交接程序交接程序治疗评估、再评估治疗评估、再评估目标、设定目标、设定-短、中长病人目标短、中长病人目标疼痛评估与相关文件疼痛评估与相关文件出院准备、训练出院准备、训练患者信息聚焦范围患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏疲乏病史病史: 充血性心衰充血性心衰, 冠状动脉疾病冠状动脉疾病, 心脏导管插入术心脏导管插入术, 支架置入支架置入收治科室收治科室: 急诊室急诊室, ICU4. 检验部门检验部门血液检查、检测资料收集、趋势血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案生化检查、档案结果的报
21、告结果的报告 危急值报告危急值报告LOGO追踪检查主要包括以下步骤： 1 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。人员的能力与人力资源的配备等。2 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。情同意用药、病情监护等情况。3
22、 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。用药、麻醉方式等的程序步骤。4 4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。5 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。支持等。6 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康
23、教育，出院后的进一步情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。康复计划等情况。 6 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。LOGO追踪主线及要点LOGOLOGO某某“肿瘤肿瘤住院住院手术手术”患者必涉及的诊疗过程患者必涉及的诊疗过程 至少涉及评审标准至少涉及评审标准6262款（核心标准款（核心标准7 7款），款），340340个评价点个评价点 住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写）住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写） 患者
24、病情评估患者病情评估 优质护理优质护理 病历书写病历书写 诊疗行为诊疗行为 分级护理分级护理 病案首页填报病案首页填报 诊疗方案诊疗方案 护理文件书写护理文件书写 病历质量监控病历质量监控 跌倒、坠床、压疮风险评估与防范跌倒、坠床、压疮风险评估与防范 护理技术操作护理技术操作术前准备术前准备 入院入院 门诊门诊 麻醉、手术麻醉、手术 术后诊疗术后诊疗 出院出院 u门诊服务门诊服务u就诊环境就诊环境u入院服务入院服务u入院流程入院流程u术前病情评估术前病情评估u手术分级授权手术分级授权u术前讨论术前讨论u手术风险评估手术风险评估u手术知情同意手术知情同意u手术部位识别、标示手术部位识别、标示u手
25、术安全核查手术安全核查u预防性抗菌药使用预防性抗菌药使用u麻醉分级授权麻醉分级授权u麻醉前病情评估麻醉前病情评估u麻醉前讨论麻醉前讨论u麻醉风险评估麻醉风险评估u麻醉计划麻醉计划u麻醉知情同意麻醉知情同意 u手术过程管理手术过程管理u麻醉记录麻醉记录u麻醉效果评定麻醉效果评定u麻醉复苏麻醉复苏u术后镇痛术后镇痛u麻醉并发症管理麻醉并发症管理u病理检查病理检查u术后病程记录术后病程记录u术后诊疗术后诊疗 u术后并发症管理术后并发症管理 u住院日管理住院日管理u化疗药物的使用化疗药物的使用u多学科综合诊疗多学科综合诊疗u出院流程出院流程u出院服务出院服务u出院健康教育出院健康教育u出院指导出院指导
26、u随访随访33LOGO化疗病人化疗病人1 1、病历检查、病历检查u患者病情评估患者病情评估u诊疗方案诊疗方案u会诊会诊u危急值危急值u知情同意知情同意2 2、化疗药物在医院、化疗药物在医院的流通管理过程的流通管理过程u药事管理药事管理u药品质量监控药品质量监控u药品采购管理药品采购管理u三重一大管理三重一大管理3 3、护士配制化疗药物、护士配制化疗药物过程中的操作及职业防过程中的操作及职业防护意识护意识u用药核对程序用药核对程序u职业防护职业防护4 4、药学部、病房对化疗、药学部、病房对化疗药物的管理、储存、发放药物的管理、储存、发放u特殊药品管理特殊药品管理u特殊药品储存特殊药品储存u特殊药
27、品调配、发放特殊药品调配、发放u药学部门质量监控药学部门质量监控5 5、临床药师的介入能力、临床药师的介入能力u药师的有效介入干预药师的有效介入干预6 6、药物不良事件的上报、药物不良事件的上报u用药错误报告管理用药错误报告管理u不良事件主动上报不良事件主动上报7 7、药物不良反应的处理、药物不良反应的处理u药物不良反应制度及处药物不良反应制度及处理程序理程序 对对1 1例化疗病人进行追踪：至少涉及例化疗病人进行追踪：至少涉及220220个个评价点评价点34LOGO评价要点：身份识别，院感控制，术前准备，术中管理，术后监护等LOGOLOGO2、系统追踪系统追踪（追踪系统要素）系统追踪（追踪系统
28、要素）LOGO目前使用的系统追踪方法有四种：1one2two3three4four药物管理药物管理医院感染医院感染改进质安改进质安设备管安设备管安NegativeInternal factorsExternalfactorsPositiveLOGO 系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。 LOGO3、个案追踪与系统追踪的结合应用个案追踪与系统追踪的结合应用LOGO小 结 追踪检查法是过程质量管理的有效方法，从“病人安全”、 “以病人为中心”角度出发评价医院各系统运行情况，发现疏失，持续改进。 追寻存在的疏失 改进完善系统 提高执行力 目标“零缺陷”LOGOThanks for your listening!
