1、手卫生管理的依从性手卫生管理的依从性 鱼骨图分析鱼骨图分析 鱼骨分析法简介鱼骨分析法简介 v 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。故又名石川图。v鱼骨图是一种发现问题鱼骨图是一种发现问题“根本原因根本原因”的方法，它也可的方法，它也可以称之为以称之为“因果图因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。鱼骨图原本用于质量管理。 v v 通过头脑风暴找出这些因素，并将它与特性值一起通过头脑风暴找出这些因素，并将它与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特
2、性要因图。因形状如鱼骨标出重要因素的图形就叫特性要因图。因形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图它是一种透过现象看本质的分析方，所以又叫鱼骨图它是一种透过现象看本质的分析方法法v 头脑风暴法（头脑风暴法（Brain StormingBS）：一种）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型 v A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存、整理问题型鱼骨
3、图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）在原因关系，而是结构构成关系） v v B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么为什么 ”来写）来写） v C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高如何提高/改善改善”来写）来写）鱼骨图制作鱼骨图制作 v 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制结构、绘制鱼骨图。鱼骨图。 v 1、分析问题原因、分析问题原因/结构。结构。 v A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）、针对问题点，选择层别方法（如人机料法
4、环等） v B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素（因素 ） v C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。系。 v D、分析选取重要因素。、分析选取重要因素。 v E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。确。分析要点：分析要点： v a、确定大要因（大骨）时，一般从、确定大要因（大骨）时，一般从“人机料法环人机料法环”着手着手,管理类问题一般从管理类问题一般从“人事时地物人事时地物”层别，应层别，应视具体情况决定；视具体情况决定；
5、 v b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如、小要因必须使用价值判断（如不良）；不良）； v vc、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； v vd、 选取重要原因时，不要超过选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最项，且应标识在最未端原因未端原因2、绘图过程、绘图过程 vA、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨主骨; vB、画出大骨，
6、填写大要因、画出大骨，填写大要因 vC、画出中骨、小骨，填写中小要因、画出中骨、小骨，填写中小要因 vD、用特殊符号标识重要因素、用特殊符号标识重要因素 v要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，度夹角，中骨与主骨平行中骨与主骨平行鱼骨分析法使用步骤鱼骨分析法使用步骤 v (1)查找要解决的问题；查找要解决的问题； v (2)把问题写在鱼骨的头上；把问题写在鱼骨的头上； v (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；可能多地找出问题； v (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出；把相同的问题分组，在鱼骨
7、上标出； v (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？产生这样的问题？ 手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析人人手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析手卫生设备（机手卫生设备（机）人人手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）手卫生手卫生
8、管理的管理的依从性依从性分析分析便捷性（环）便捷性（环）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析便捷性（环）便捷性（环）评价指标（测）评价指标（测）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析便捷性（环）便捷性（环）评价指标（测）评价指标（测）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）不同年龄不同年龄不同职业不同职业意识意识手卫生手卫生管理的管理的依从性
9、依从性分析分析便捷性（环）便捷性（环）评价指标（测）评价指标（测）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）年龄年龄不同职业不同职业意识意识数量数量位置位置运行状况运行状况手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析便捷性（环）便捷性（环）评价指标（测）评价指标（测）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）年资年资不同职业不同职业意识意识洗手液洗手液数量数量位置位置运行状况运行状况消手液消手液干手用品干手用品洗手示意图洗手示意图手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析便捷性（环）便捷性
10、（环）评价指标（测）评价指标（测）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）年资年资不同职业不同职业意识意识洗手液洗手液数量数量位置位置运行状况运行状况消手液消手液干手用品干手用品洗手示意图洗手示意图培训方法培训方法检查力度检查力度奖惩办法奖惩办法手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析便捷性（环）便捷性（环）评价指标（测）评价指标（测）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）年资年资不同职业不同职业意识意识洗手液洗手液数量数量位置位置运行状况运行状况消手液消手液干手用品干手用品洗手示
11、意图洗手示意图培训方法培训方法检查力度检查力度奖惩办法奖惩办法便携小瓶便携小瓶速干手液速干手液手卫生用品手卫生用品 的易用性的易用性消毒液放消毒液放 置位置置位置手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析便捷性（环）便捷性（环）评价指标（测）评价指标（测）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）年资年资不同职业不同职业意识意识洗手液洗手液数量数量位置位置运行状况运行状况消手液消手液干手用品干手用品洗手示意图洗手示意图正确率正确率依从性依从性知晓率知晓率培训方法培训方法检查力度检查力度奖惩办法奖惩办法便携小瓶便携小瓶速干手液速干手液手卫生用
12、品手卫生用品 的易用性的易用性消毒液放消毒液放 置位置置位置手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析便捷性（环）便捷性（环）评价指标（测）评价指标（测）手卫生设备（机手卫生设备（机）手卫生用品（料）手卫生用品（料）人人培训推广（法）培训推广（法）年资年资不同职业不同职业意识意识洗手液洗手液数量数量位置位置运行状况运行状况消手液消手液干手用品干手用品洗手示意图洗手示意图正确率正确率依从性依从性掌印法掌印法知晓率知晓率培训方法培训方法检查力度检查力度奖惩办法奖惩办法便携小瓶便携小瓶速干手液速干手液手卫生用品手卫生用品 的易用性的易用性消毒液放消毒液放 置位置置位置手卫生手卫生管理的管理的依从性依从性分析分析v 谢谢聆听！谢谢聆听！
