1、第四章第四章 局部血液循环障碍局部血液循环障碍 血液局部循环障碍，包括局部循环血量的异常，包括充血和缺血；血液性状和血管内容物的异常，包括血栓形成、栓塞及梗死；水肿和积液。 第一节 充血一、动脉性充血 （arteial hyperemia）1.概念：局部器官或组织由于动脉血输入量增多而发生的充血，称为动脉性充血，又称主动性充血（active hyperemia），简称充血。 2.原因 凡能引起细动脉扩张的任何原因，都可引起局部器官和组织的充血。3.类型：1）生理性充血 进食后胃肠道，运动时肌肉2）病理性充血 轴突反射炎症性充血 炎症开始和早期，致炎因子 炎症介质 减压后充血 A长期受压，减压后
2、反射性扩张4.病变1）体积增大，体表温度上升。2）镜下：细A，毛细血管扩张充血二、静脉性充血 （venous hyperemia），1.概念：局部器官或组织由于静脉血液回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血管内而发生的充血，称为静脉性充血又称被动性充血（passive hyperemia），简称淤血(congestion)。 2.原因1）静脉受压 2）静脉腔阻塞 （血栓，瘤栓）3）心力衰竭 3.病变 静脉性充血的组织和器官，可由于血液的淤积而肿胀；发生于体表的静脉性充血，由于血液内氧合血红蛋白减少，还原血红蛋白增多，局部可呈紫绀；又由于局部血流淤滞，毛细血管扩张，使得散热增加，该处体表的温度因而降
3、低。静脉性充血的组织，镜下呈小静脉和毛细血管扩张，充满血液，有时还伴有水肿。由于局部血液氧分压降低，器官和组织相对缺氧，代谢功能可因而减弱。 4.后果 静脉性充血对机体的影响决定于淤血的范围、淤血的器官、淤血的程度、淤血发生的速度（急性或慢性）以及侧支循环建立的状况。全身性淤血影响许多重要器官的功能，可出现相应的功能障碍（如肾、肝、肺），局部性静脉性充血则主要影响局部器官的功能。 较长期的静脉性充血，使局部组织内代谢中间产物蓄积，从而损害毛细血管，使其通透性增高，加之淤血时小静脉和毛细血管内流体静力压升高，导致局部组织发生水肿，严重时甚至发生漏出性出血。如肺淤血时，肺泡壁毛细血管扩张、充血，严
4、重时肺泡腔内可出现水肿液，甚至出血。若肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬，其血红蛋白变为含铁血黄素，使痰呈褐色。这种巨噬细胞常在左心衰竭的情况下出现，因而被称为心力衰竭细胞（heart failure cell）。 长期淤血，由于氧和营养物质供应不足和代谢中间产物堆积，还可引起实质细胞的萎缩和变性。如慢性肝淤血时，肝细胞萎缩（主要在肝小叶中央带）和脂肪变（主要在小叶周边带），以致肝切面呈现槟榔状花纹，称为槟榔肝（nutmeg liver）。较急性且程度严重的肝淤血可引起肝细胞坏死。 某些器官，慢性淤血引起实质细胞萎缩的同时，其间质细胞却可增生。例如慢性肝淤血时，小叶中央肝细胞萎缩，结缔组织则增生，
5、最后形成淤血性肝硬变。 由于静脉通常都有丰富的吻合支，因此当某一静脉发生阻塞时，其吻合支能及时扩张，有助于局部血液回流，起了代偿作用。这种通过吻合支的血液流通，称为侧支循环。最典型的例子是肝硬变时部分门静脉系统的静脉血流通过侧支循环回纳于右心。重要的途径如下：经胃冠状静脉食管下静脉奇静脉上腔静脉；此时食管下段和胃底的粘膜静脉高度扩张、弯曲，突出于粘膜表面；经重新开放的脐静脉脐周腹壁静脉腹上静脉乳内静脉上腔静脉，患者脐周腹壁静脉高度扩张、弯曲，形成所谓“海蛇头”（caput medusae）样的形态；经肠系膜下静脉痔静脉丛髂内静脉下腔静脉，痔静脉丛高度扩张，形成痔疮。 侧支循环具有一定程度的代偿
6、作用，但当淤血的程度超过侧支循环所能代偿的范围时，终归会出现静脉性充血所招致的各种病理变化。例如肝硬变时尽管有上述的侧支循环，患者仍然出现淤血性脾肿大、胃肠淤血和腹水。此外，侧支循环虽然有代偿静脉回流的积极意义，但侧支静脉过度曲张，有时却可继发地发生破裂。 第二节 出血 血液自心、血管腔外出，称为出血（hemorrhage）。流出的血液逸入体腔或组织内者，称为内出血。血液流出体外称为外出血。 按血液逸出的机制可将出血分为破裂性出血和漏出性出血两种病变：新鲜呈红色，渐为棕黄色镜下：血管外见RBC，M，M浆内含RBC，或含铁血黄素。后果：出血量，出血速度，部位。第三节 血栓形成 在活体的心脏或血管
7、腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集，形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis），在这个过程中所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。一、血栓形成的条件和机制 凝血系统在流动的血液中被激活，必须具备一定的条件： 1心血管内膜的损伤 内皮细胞有一系列的防止血液在心血管内凝固的功能：它是一个单细胞层的薄膜屏障，把血液中的凝血因子、血小板和能促发凝血的内皮下胶原隔离开来；能分泌凝血酶调节蛋白（thrombomodulin），它是一种糖蛋白覆于内膜表面，能和凝血酶结合而控制凝血酶的作用；合成前列环素，能抑制血小板粘集；分泌二磷酸腺苷酶，把血小板释出的、对血小板彼此粘集具
8、有强烈作用的ADP转变为抗粘集作用的腺嘌呤核苷酸；内皮细胞的细胞膜表面含有肝素样分子（硫酸乙酰肝素），它有促进抗凝血酶的作用；又含有2巨球蛋白，它能抑制凝血因子活化过程的链锁反应。生成纤溶酶原活化因子，有促进纤维蛋白溶解的作用。合成蛋白S（PS），它能协同活化的蛋白C（PC）抑制凝血因子a、a(a表示活化的)。由于以上因素，如果没有心血管内膜的损伤，超出生理限度的血小板和凝血因子的活化就不可能发生。况且，内皮细胞还具有促血凝的作用，因它能合成组织因子，存于内皮细胞内，内皮细胞损伤时得以释出，从而激活外途径凝血过程。内皮细胞损伤暴露出皮下的胶原，这对活化血小板和凝血因子至关重要。内皮下结缔组织内
9、的纤维连接蛋白也有助于血液细胞和纤维蛋白原粘着在暴露的血管壁上。此外，内皮下由血小板和内皮细胞所生成的凝血酶敏感蛋白（thrombospondin，一种糖蛋白）也可和纤维蛋白原和纤维连接蛋白等大分子结合，使血细胞和血管壁粘连。然而在触发凝血过程中起核心作用的是血小板的活化。能激活血小板的物质有胶原、凝血酶、ADP和凝血恶烷A2（thromboxane A2）等，在内皮损伤后，首先激活血小板的是与血小板接触的胶原，继后凝血链锁反应被启动而产生了凝血酶，并且血小板继续地被活化又不断释出ADP和血栓素A2，随血流而来的是血小板在局部不断地被激活。血小板活表现为下述三项反应：粘附反应，血小板粘附于局部
10、胶原释放反应，血小板的颗粒（含有纤维蛋白原、纤维连接蛋白、抗肝素即血小板第4因子、血小板生长因子及血小板所合成的凝血酶敏感白）和致密颗粒（含有丰富的ADP、Ca离子、去甲肾上腺素、组胺、5HT）的内容物向血小板外释出，其中ADP对在此经过的血中血小板不断地互相粘集起了重大作用。粘集反应，促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。最起始的粘集是通过释放反应所释出的ADP，在ADP量少的情况下，所形成的血小板粘集堆是可复性的，即一旦血流加速，粘集成堆的血小板仍可一一散开；但随着血小板愈粘集愈多，活化后释出的ADP也愈多，粘集堆逐成为不可复性。2血流状态的改变 1）血流缓慢当血
11、流缓慢或血流产生漩涡时，血小板得以进入边流，增加了和血管内膜接触的机会，血小板粘连于内膜的可能性必然增大。轴流分散凝血因子聚集活化。缺氧，内皮损伤。2）涡流形成（V瓣不能畅开）离心，血小板靠边粘集。离心力，损伤内皮。3血液凝固性增加 血液凝固性增加，或称血液的高凝状态，是指血液比正常易于发生凝固的状态，见于弥散性血管内凝血（DIC）和游走性血栓性脉管炎（Trausseau综合征）。DIC的血液凝固性增加是由于一系列因素所诱发的凝血因子激活，或有组织因子的释出，Trausseau综合征则发生于一些癌肿，尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌和支气管癌，其血液的凝固性增加系由于癌细胞释出促凝因子，如组织因子、
12、促凝血因子A（procoagulant A）等。此外，血小板增多或血小板粘性增加也可增高血液的凝固性，如妊娠、手术后、产后、高脂饮食、吸烟、冠状动脉粥样硬化时，血栓形成的可能性增加均与此有关。 需要强调的是，上述血栓形成条件，往往是同时存在的。例如手术后卧床、创伤、晚期癌全身转移时的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于静卧时血流缓慢和下肢静脉（尤其是腓肠肌内的静脉）受压。 二、血栓形成的过程及血栓的形态 无论心或动脉、静脉内的血栓，其形成过程都从血小板粘附于内膜裸露的胶原开始。当内源性和外源性凝血途径启动后最后产生的凝血酶将纤维蛋白原水解，其纤维蛋白单体再聚合成纤维蛋白多聚体（纤维素）。纤
13、维素和内皮下的纤维连接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受损内膜表面，不再离散，形成境下均匀一致、无结构的血小板血栓。 1）白色血栓2）混合血栓3）红色血栓4）透明血栓1.白色血栓（pale thrombus） 发生于血流较速的部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较速的时期如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓的头部。镜下，白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，其表面有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层，。血小板小梁之间由于被激活的凝血因子的作用而形成网状的纤维素，其网眼内含有少量红细胞。肉眼观呈灰白色，表面粗糙有波纹，质硬，与血管壁紧连。 2.红色血栓（red thrombus）
14、发生在血流极度缓慢甚停之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。镜下，在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。肉眼观呈暗红色。新鲜的红色血栓湿润，有一定的弹性，陈旧的红色血栓由于水分被吸收，变得干燥，易碎，失去弹性，并易于脱落造成栓塞。3.混合血栓（mixed thrombus） 静脉的延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色条纹层层相间，即是混合性血栓。其形成过程是：以血小板小梁为主的血栓不断增长以致其下游血流形成漩涡，从而再生成另一个以血小板为主的血栓，在两者之间的血液乃发生凝固，成为以红细胞为主的血栓。如是交替进行，
15、乃成混合性血栓。在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓；这种血栓和动脉瘤内的血栓均可见到灰白色和红褐色交替的层状结构，称为层状血栓，也是混合性血栓。4.透明血栓（hyaline thrombus） 这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓 ，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血。 三、血栓的结局 1软化、溶解、吸收 因子被激活后，活化的第因子已开始激活纤维蛋白溶酶系统，裂解纤维蛋白原和纤维素，血栓的持续存在并增长，抑或软化、溶解、吸收。 2机化 血栓形成后，从血管壁向血栓长入内皮细胞和纤维母细胞，随即形成肉芽组织，血小板的血小板生长因子可能起着促使肉芽组织
16、生长的作用。 3钙化 长久血栓即不被溶解又不被充分机化时，可发生钙盐沉着。在静脉即形成静脉石（phlebolith）。 四、血栓对机体的影响 血栓形成能对破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，这是对机体有利的一面，如胃十二指肠慢性溃疡的底部和肺结核性空洞壁，其血管往往在病变侵蚀时已形成血栓，避免了大出血的可能性。然而，在多数情况下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影响，却对机体造成严重的甚至致命的危害。 1.阻塞血管 动脉血栓未完全阻塞管腔时，可引起局部器官缺血而萎缩，如完全阻塞或引起必需的供血量不足而又缺乏有效的侧支循环时，可引起局部器官的缺血性坏死。如脑动脉血栓引起脑梗死、心冠状动脉血栓引起
17、心肌梗死，血栓闭塞性脉管炎引起患肢坏疽等。静脉血栓形成后，若未能建立有效的侧支循环，则引起局部淤血、水肿、出血，甚至坏死，如肠系膜静脉血栓可导致出血性梗死。肢体浅表静脉血栓，由于静脉有丰富的侧支循环，通常不引起临床症状。 第四节 栓塞 在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随着血液流动，阻塞血管管腔，这种现象称为栓塞（embolism）。阻塞血管的物质称为栓子（embolus）。最常见的栓子是脱落的血栓，在少见的情况下，脂肪、空气和羊水也可引起栓塞。一、栓子的运行途径 除罕见情况外，栓子一般随血流运行。左心和大循环动脉内的栓子，最终嵌塞于口径与其相当的动脉分支，大循环静脉和右心内的栓子，栓塞
18、肺动脉干或其分支；肠系膜静脉的栓子，引起肝内门静脉分支的栓塞。在有房间隔或室间隔缺损者，心腔内的栓子可由压力高的一侧通过缺损进入另侧心腔，再随动脉栓塞相应的动脉分支。罕见的情况下可发生栓逆向运行，即下腔静脉内的栓子，由于胸、腹腔内压骤然剧增（如咳嗽、呕吐），可逆血流方向栓塞下腔静脉所属的分支。二、栓塞的类型和对机体的影响 （一）血栓栓塞 由血栓引起的栓塞称为血栓栓塞（thromboembolism），最为常见，占一切栓塞的99。 1肺动脉栓塞 血栓栓子约90以上来自下肢深部静脉。较小的栓子栓塞肺动脉小分支，多见于肺下叶，因肺动脉和支气管动脉之间有丰富的吻合支，支气管动脉的血流可以通过吻合支供应
19、该区肺组织，后者可赖以避免梗死；但若栓塞前，肺已有严重淤血，栓塞的局部肺组织尽管有支气管动脉的供血，其血液循环仍不能维持该部肺组织的正常生存，局部遂出现出血性梗死。2.大循环的动脉栓塞 栓子绝大数来自左心的血栓（如亚急性细菌性心内膜炎时心瓣膜赘生物、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓），其次为动脉粥样硬化溃疡和主动脉瘤内膜表面的血栓。当有右向左分流的先先性心隔膜缺损时，患者的静脉血栓可以从右心通过该缺损进入左心，造成大循环的动脉的栓塞，称为反常栓塞（paradoxical embolism）。动脉栓塞以下肢、脑、肾、脾为常见，当栓塞的动脉缺乏有效的侧支循环时，则不可避免地引起局部组
20、织的梗死。例如脑底Wills环栓塞，其环状的动脉联系可保证该部任何阻塞皆不导致脑的梗死。但Wills环远端栓塞时，脑梗死则必然发生。肝有肝动脉和门静脉双重血液供应，所以肝动脉分支栓塞很少引起梗死。 （二）脂肪栓塞 含黄骨髓的长骨发生骨折或脂肪组织严重挫伤时，脂肪细胞破裂所释出的脂滴可侵入破裂的血管进入血流；脂肪肝时也可由于上腹部猛烈挤压、撞击，使肝细胞破裂，其所含脂肪也可进入血流。这都可形成脂肪栓塞（fat embolism）而出现症状。但在某些毫无骨折或脂肪组织挫伤的疾患，例如糖尿病时的血脂过高、烧伤、酗洒和慢性胰腺炎等，也常可在尸检时发现无症状的脂肪栓塞，该脂肪栓子的来源是由于血脂过高或精
21、神激烈刺激、过度紧张使呈悬乳状态的血脂不能保持稳定，游离而成的。在任何应激状态均有儿茶酚胺大量分泌，过多动员储备脂肪，增高血脂，形成过多的乳糜微粒，互相融合，乃形成脂肪滴。因此，骨折和创伤引起的脂肪栓塞时，栓子的来源也不完全是组织内的脂肪。 创伤性脂肪栓塞时，栓子随静脉血流到达肺，直径小于20m的脂滴可通肺泡壁毛细血管经肺动脉和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是脑；大于20m的脂肪栓子则栓塞于肺。脂肪栓塞的组织，栓子量少者可无肉眼变化，只在冰冻切片脂肪下染色下始见小血管腔内有脂滴。较严重者可见肺水肿、出血和肺不张，脑呈水肿和血管周围点状出血。 （三）气体栓塞 多量空气迅速进入血循环或原已溶解于血
22、液内的气体迅速游离，均可形成气体栓塞（air embolism）。前者可见于分娩或流产时，由于子宫强烈收缩，空气被挤入破裂的子宫壁静脉窦；头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉时，空气也可在吸气时因静脉腔内的负压而被吸入静脉。空气进入右心后，由于心搏动，将空气和心腔内血液搅拌形成大量的泡沫，泡沫状的液体有可压缩性，当心收缩时不被排出而阻塞肺动脉出口，导致猝死。一般迅速进入血循环的空气量在100ml左右时，即可导致心力衰竭，尸检可见右心肺有泡沫状气体存在。进入血循环的空气可引起一些器官的栓塞，气泡激活血小板使之释出5羟色胺促进血管收缩，而血小板第3因子又促成该血管的血栓形成，从而加重栓塞症状。但如气体量
23、少，可被溶解于血液而不致引起严重后果。 溶解于血液内的气体迅速游离引起的气体栓塞见于减压病（decompression sickness）。沉箱作业的工人，在沉箱内由于气压高，所吸入的空气较多地溶于血液、组织液和脂肪组织内。（四）羊水栓塞 羊水栓塞（amniotic fluid embolism）是分娩过程中一种较罕见的疾患。在分娩过程中，如羊膜破裂，尤其又有胎儿头阻塞阴道口时，子宫收缩可将羊水压入破裂的子宫壁静脉窦内，羊水成分可由子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支及毛细血管内引起羊水栓塞。少量羊水可通过肺毛细血管进入大循环引起多数器官小血管的栓塞。镜下，羊水栓塞的证据是在小动脉和毛细血管内发现
24、羊水成分：角化上皮，胎毛，胎脂，胎粪和粘液。本病发病急骤，产妇出现紫绀、呼吸困难和休克，绝大多数导致死亡。羊水成分栓塞肺血管所致的肺循环机械性阻塞，实不足以解释上述症状，因此过敏性休克、DIC、羊水液体内所含的血管活性物质进入血液引起血管反应可能是致死的原因。羊水具有凝血致活酶作用，可引起DIC，一些羊水栓塞病例，肺微血管内有纤维素性血栓存在。 （五）其他栓塞 肿瘤细胞栓塞，可引起肿瘤在局部形成转移瘤。寄生虫、虫卵和其他异物偶可进入血循环引起栓塞。第五节 梗 死 1器官或组织的血液供应减少或停止称为缺血（ischemia），2凡动脉腔狭窄或闭塞而没有充分的侧支循环或侧支循环不能及时建立时，局部
25、组织即发生缺血。由于缺氧、营养物质输入不足或停顿和代谢中间产物聚积，组织即可出现病理改变，其程度决定于缺血的程度和受累组织对缺氧的耐受性。一般而言，缺血程度较轻和持久时，实质细胞发生萎缩和变性，严重而迅速发生的缺血则引起组织坏死。缺血与坏死有密切的因果关系，坏死的原因很多，其中由于血管阻塞引起的组织坏死灶称为梗死（infarct）。 一、梗死的原因 任何引起血管管腔阻塞，导致局部组织缺血的原因均可引起梗死。1血栓形成 是梗死的最常见原因。 2动脉栓塞 也是梗死的常见原因，在肾、脾和肺的梗死中，由栓塞引起者远比动脉血栓形成引起者多见。3血管受压闭塞 动脉受肿瘤或其他机械性压迫而致管腔闭塞时可引起
26、局部组织梗死，肠套叠、肠扭转和嵌顿性疝时肠系膜静脉受压，血液回流受阻，同时肠系膜动脉亦因受压而致输入血量不同程度地减少，局部组织血液循环停顿，亦可引起肠梗死。 4动脉痉挛 近年来注意到，在已有心冠状动脉硬化时，如发生动脉痉挛，亦可能引起心肌梗死。 二、梗死的病变 梗死是局限性组织坏死，梗死的形状决定于该器官的血管分布。多数器官的血管呈锥形分支，如脾、肾、肺等，故其梗死也呈锥形，切面呈扇面形，其尖端位于血管阻塞处，底部则为该器官的表面。心冠状动脉分支不规则，故心肌梗死形状亦不规则或呈地图状。梗死灶的质地决定于其坏死的类型。梗死灶为凝固性坏死者（肾、脾、心肌），新鲜时由于组织崩解，局部胶体渗透压升
27、高而吸收水分，使局部肿胀，略向表面隆起，切面可略凸出。陈旧性梗死则较干燥，质硬，表面下陷。脑梗死为液化性坏死，新鲜时质地软、疏松，日久液化成囊。梗死灶的颜色取决于病灶内的含血量，含血量少者，颜色灰白，称为贫血性梗死（anemic infarct）；含血量多者，颜色暗红，称为出血性梗死（hemorrhagic infarct）。 1贫血性梗死 发生于组织结构比较致密，侧支循环不充分的器官，如肾、脾、心肌 分凝固性坏死和液化性坏死。2.出血性梗死 出血性梗死发生于下述条件下：（1）严重淤血：当器官原有严重淤血时，血管阻塞引起的梗死为出血性而非贫血性。如卵巢肿瘤在卵巢蒂扭转时，由于静脉回流受阻，动脉
28、供血随之停止，卵巢瘤组织随即坏死，同时血液由淤血的毛细血管内漏出，形成出血性梗死。肺梗死多发生于患者已有左心功能代偿不全的先决条件下，此时的肺淤血是梗死灶内发生出血的原因。 （2）组织疏松：肠和肺的组织较疏松，梗死初起时在组织间隙内可容多量出血，当组织坏死而膨胀时，也不能把漏出的血液挤出梗死灶外，因而梗死灶为出血性。三、梗死的影响和结局 梗死对机体的影响决定于发生梗死的器官和梗死灶的大小和部位。肾有较大的代偿功能，肾梗死通常只引腰痛和血尿，但不影响肾功能。四肢的梗死即坏疽，可引起毒血症，必要时须截肢。肺梗死有胸膜刺激征和咯血。心肌梗死可影响心功能，严重者可致心功能不全。脑梗死视不同定位而有不同症状，梗死灶大者可致死。 梗死灶形成时，病灶周围的血管扩张充血，并有白细胞和巨噬细胞渗出，继而形成肉芽组织。在梗死发生2448小时后，肉芽组织已开始从梗死灶周围长入病灶内，小的病灶可被肉芽组织所取代，日后变为瘢痕。大的梗死灶不能完全被机化时，则由肉芽组织和日后转变成的瘢痕组织加以包裹，病灶内部则可钙化。脑梗死则液化成囊腔，周围由增生的胶质瘢痕包裹。
