1、1234药剂科与微药剂科与微生物实验室生物实验室的有机结合的有机结合相关知识相关知识培训培训分级管理分级管理干预临床用药干预临床用药的具体措施的具体措施医医务务处处 加强临床微生物鉴定与细菌耐药监测工作加强临床微生物鉴定与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制 三级医院要建立规范的临床微生物实验室三级医院要建立规范的临床微生物实验室 -卫生部办公厅关于进一步加强卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知抗菌药物临床应用管理的通知 微生物实验室开展医院感染病原微生物培养、分微生物实验室开展医院感染病原微生物培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药
2、性监测，离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期或不定期对临床分离病原菌的分布及耐药趋定期或不定期对临床分离病原菌的分布及耐药趋势做出总结和分析，并将结果势做出总结和分析，并将结果通过医务处通过医务处通报给通报给临床。使医生了解本单位流行的重要病原菌及其临床。使医生了解本单位流行的重要病原菌及其耐药性变化，同时作为临床医师经验用药的依据。耐药性变化，同时作为临床医师经验用药的依据。 我院微生物实验室设在药剂科是我院的一大特色，我院微生物实验室设在药剂科是我院的一大特色，实践证明这样临床药师可以同时熟练掌握抗生素实践证明这样临床药师可以同时熟练掌握抗生素的特点和细菌的知识，结合紧密，加之对
3、细菌耐的特点和细菌的知识，结合紧密，加之对细菌耐药机制的研究，对临床的指导作用很大，围绕合药机制的研究，对临床的指导作用很大，围绕合理使用抗生素临床药师做了大量的工作。理使用抗生素临床药师做了大量的工作。 药剂科人员要关心并认真分析微生物实验药剂科人员要关心并认真分析微生物实验室发布的本院细菌分布及耐药监测结果，室发布的本院细菌分布及耐药监测结果，对耐药率高的药物进行用量限制，甚至停对耐药率高的药物进行用量限制，甚至停用等管理措施。用等管理措施。 药剂科通过院内药学通讯和药剂科通过院内药学通讯和医务处医务处定期定期（季）公布用量排名前？（前（季）公布用量排名前？（前10-2010-20）位的）
4、位的抗菌药物，各科室的使用情况等。抗菌药物，各科室的使用情况等。 产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）。）。 一旦产生一旦产生ESBLs，水解青霉素类，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生ESBLs的细菌对上述抗菌药物耐药。 对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性。 但对碳青霉稀类、但对碳青霉稀类、内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉素类敏感。药物和头霉素类敏感。 避免用：避免用： 青霉素、青霉素、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、 -内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 可以用：可以
5、用： 碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） 第第4代头孢菌素代头孢菌素被被抑抑制制的的不不动动杆杆菌菌累累计计比比例例（%）舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ In Vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of family enterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990
6、Vol 34(11) p2256-2259舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用菌作用针对结合位点：针对结合位点：不可逆结合不可逆结合作用作用于细菌的于细菌的PBP2 ,而多数青霉素、而多数青霉素、头孢菌素类作用于头孢菌素类作用于PBP1及及PBP3 针对产酶耐药：针对产酶耐药： 抑制细菌产生的广谱抑制细菌产生的广谱内酰胺酶内酰胺酶(TEM1，TEM2, SHV1)多数多数ESBLs 耐药机制耐药机制 外膜通透性降低外膜通透性降低 产生灭活酶或钝化酶产生灭活酶或钝化酶 主动外排系统将抗菌药物泵出胞外主动外排系统将抗菌药物泵出胞外 本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、
7、一、本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药然耐药 各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。都可能发生耐药。b-lactam Amikacin或或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染针对铜绿假单胞菌严重感染MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSA：Methicillin Resistant Staphylococ
8、cus Aureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌 耐甲氧西林耐甲氧西林 每种抗菌药物都规定用量上限，如达到或超过上每种抗菌药物都规定用量上限，如达到或超过上限，可通知临床药学人员或调剂室临床药师，限，可通知临床药学人员或调剂室临床药师，临床药师在临床药师在医务处的带领下医务处的带领下到临床查阅病例和处方，对该药的使用进到临床查阅病例和处方，对该药的使用进行合理性评价，如果属于病情需要，限量可以放宽；如果行合理性评价，如果属
9、于病情需要，限量可以放宽；如果属于无指证使用或乱用，汇报科主任，视严重程度对其进属于无指证使用或乱用，汇报科主任，视严重程度对其进行严格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等处理，行严格控制、在某些科室停止使用或全院停止使用等处理，同时，把处理意见上同时，把处理意见上报医务处报医务处，由，由医务处医务处通知临床科室。通知临床科室。 非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较
10、，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制使用药物。局限性，不宜作为非限制使用药物。 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。由由医务处组织药剂科、微生物
11、室、临床医务处组织药剂科、微生物室、临床三方专家，根据自己医院抗菌三方专家，根据自己医院抗菌药物使用情况，细菌分布及耐药情况、医院基本特点等制定适合药物使用情况，细菌分布及耐药情况、医院基本特点等制定适合本医院的分级管理办法，对规范临床用药有更大的参考价值。本医院的分级管理办法，对规范临床用药有更大的参考价值。例如在我院，几乎每年都制定我院的抗菌药物分级管理办法，并附有例如在我院，几乎每年都制定我院的抗菌药物分级管理办法，并附有解读，即说明为什么有些药物放在解读，即说明为什么有些药物放在“限制级限制级”，有些药物解限等。，有些药物解限等。20082008年在年在4848号文件没出台之前，我院就
12、把喹诺酮类药物放入限制性使号文件没出台之前，我院就把喹诺酮类药物放入限制性使用。用。在在20092009年，我们根据临床用药情况，把年，我们根据临床用药情况，把五水头孢唑林五水头孢唑林放入限制级，而放入限制级，而普通头孢唑林普通头孢唑林在非限制级。一些三代头孢放入非限制级。在非限制级。一些三代头孢放入非限制级。 通过医务处组织培训使全院医师明确概念及自己通过医务处组织培训使全院医师明确概念及自己的处方权限；的处方权限； 医务处每天组织科主任查房，考题内容包含：抗医务处每天组织科主任查房，考题内容包含：抗生素使用分几级？什么是特殊用抗菌药物？试举生素使用分几级？什么是特殊用抗菌药物？试举出我院出
13、我院3-53-5个属于特殊用药范围的抗菌药物。个属于特殊用药范围的抗菌药物。 医务处定期向全院公布医师抗菌药物权限名单医务处定期向全院公布医师抗菌药物权限名单（特别是药剂科人员要明确每个医生的处方权限）（特别是药剂科人员要明确每个医生的处方权限） 标本的正确采集和运输标本的正确采集和运输 卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则及及 3838号文号文件的理解和解读件的理解和解读 抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD理论及临床应用理论及临床应用培训必须在医务处的组织下，保证培训对象，并根据培培训必须在医务处的组织下，保证培训对象，并根据培训内容检查临床用药情况，对于执行差
14、的医生再集中培训内容检查临床用药情况，对于执行差的医生再集中培训，仍存在问题，医务处进行相应的处罚。训，仍存在问题，医务处进行相应的处罚。 医务处组织微生物实验室的老师为全院医医务处组织微生物实验室的老师为全院医师、护士及护工进行不同程度的培训。师、护士及护工进行不同程度的培训。以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要
15、用多长时间？ 类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）低下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防菌药物，
16、不属于预防应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，多用二代头孢，少数用三代头孢少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+G+球
17、菌可球菌可用克林霉素，针对用克林霉素，针对G-G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致所致的的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加- -内酰胺酶抑制剂的内酰胺酶抑制剂的- -内酰胺类内酰胺类( (头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉舒巴坦、哌拉西林西林/ /三唑巴坦三唑巴坦) )、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉
18、烯类（厄他培南）代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）手术手术最可能的病原最可能的病原菌菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林头孢曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶
19、阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉头孢唑啉 （或头孢拉定）（或头孢拉定） 口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑甲硝唑一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉头孢拉定或头孢唑
20、啉 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术体的骨科手术( (包包 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金属关节置换金属关节置换) )胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺）（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌胃十二指肠手术胃十
21、二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌( (如消化链球菌如消化链球菌) )胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；头孢曲松或头孢呋辛；头孢曲松或 ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟； ( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 ( (如脆弱类杆
22、菌）如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；头孢噻肟； 甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟； + +甲硝唑甲硝唑赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药( (万古霉素、克林霉素为万古霉素、克林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有
23、效浓，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（度（ MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，天给，不宜连用不宜连用3 3天天手术时间超过手术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中，术中可给予第二剂可给予第二剂总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过2424小时，个别情况可小时，个别情况可延长至延长至4848小时小时严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格掌握临床应用指征，
24、控制临床应用品种数量。严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物选用该类药物应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不
25、良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题 图图1.加替沙星杀菌曲线加替沙星杀菌曲线 图图2.阿米卡星杀菌曲线阿米卡星杀菌曲线 图图3.哌拉哌拉西林杀菌曲线杀菌曲线 PKPD相关性体外杀菌曲线研究相关性体外杀菌曲线研究注：从三种药物不同浓度对注：从三种药物不同浓度对E. coli ATCC25922的杀菌曲线结果可见，加替沙星和阿米的杀菌曲线结果可见，加替沙星和阿米卡星的杀菌曲线显示了明显的浓度依赖性，而哌拉西林则显示了非浓度依赖性，其杀卡星的杀菌曲线显示了明显的浓度依赖性，而哌拉西林则显示了非浓度依赖性，其杀菌活性的饱和状态产生于菌活性的饱和状态产
26、生于4MIC处处. 抗菌药物分类抗菌药物分类主要药效参数主要药效参数药物药物时间依赖性时间依赖性（短（短PAEPAE）Time above the MICTime above the MIC 45% interval 45% interval青霉素、头孢菌素类、氨曲青霉素、头孢菌素类、氨曲 南、大环内酯（除阿奇霉南、大环内酯（除阿奇霉素）素） 、林可霉素、林可霉素时间依赖性时间依赖性（长（长PAEPAE）24-hr AUC/MIC24-hr AUC/MIC阿奇霉素、四环素类、万古霉阿奇霉素、四环素类、万古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯类、素、利奈唑胺、碳青霉烯类、quinupristinquinup
27、ristin、daltopristindaltopristin浓度依赖性浓度依赖性（长（长PAEPAE）CmaxCmax /MIC (810) 24- /MIC (810) 24-hr AUC/MIChr AUC/MIC氨基甙类、氟喹诺酮类、氨基甙类、氟喹诺酮类、 时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用 。不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素PK/PDPK/PD特性特性时间依赖性抗生素，时间依赖
28、性抗生素，PK/PDPK/PD参数为参数为TMICTMIC 。到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。多无多无PAEPAE，浓度降至，浓度降至MICMICTMIC期望值应为青霉素类期望值应为青霉素类4545，头孢菌素类头孢菌素类5050，碳青霉烯类，碳青霉烯类3535，TMICTMIC达到给药间达到给药间期的期的60-70%60-70%，预期可达最佳细菌学疗效，预期可达最佳细菌学疗效临床上宜采用临床上宜采用1 1日多次给药方案，以达到最佳疗日多次给药方案，以达到最佳疗效效。 - -内酰胺类给药方案内酰胺类给药方案TMICtMICtMICtMI
29、C时间时间浓浓度度MIC 氨基糖甙类抗生素对治疗细菌引起的严重感染氨基糖甙类抗生素对治疗细菌引起的严重感染有很好的疗效，其抗菌谱广，抗菌活性强，然而由于有很好的疗效，其抗菌谱广，抗菌活性强，然而由于其耳、肾毒性较大，限制了其在临床的广泛应用。近其耳、肾毒性较大，限制了其在临床的广泛应用。近年来年来PK/PDPK/PD研究与个体化给药方案和临床治疗药物监测研究与个体化给药方案和临床治疗药物监测研究的进步，开创了氨基糖甙类抗生素新的应用前景研究的进步，开创了氨基糖甙类抗生素新的应用前景，只要合理设计给药方案，可以使氨基糖甙类抗生素，只要合理设计给药方案，可以使氨基糖甙类抗生素较安全有效的应用于临床
30、。较安全有效的应用于临床。浓度依赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强浓度依赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强持续长久的药效及持续长久的药效及PAEPAE及及PALE PALE 。 PK/PDPK/PD评价参数为评价参数为C Cmaxmax/MIC/MIC，对常见细菌的，对常见细菌的期望值应在期望值应在8 8 1010以上。以上。临床用药建议在日剂量不变的情况下，单次临床用药建议在日剂量不变的情况下，单次给药，以获得较给药，以获得较1 1日多次给药更大的日多次给药更大的C Cmaxmax 耳、肾细胞对氨基糖苷类的摄取具有饱和性，耳、肾细胞对氨基糖苷类的摄取具有饱和性，增加药物浓度不会再增加摄取量，一日
31、多次或增加药物浓度不会再增加摄取量，一日多次或持续静脉滴注时，尽管持续静脉滴注时，尽管C Cmaxmax相对较低，但维持时相对较低，但维持时间长，有较高比例的药物被肾皮质所摄取，易间长，有较高比例的药物被肾皮质所摄取，易造成蓄积中毒。造成蓄积中毒。 PAEPAE也具有浓度依赖性，给予高浓度时，杀菌效也具有浓度依赖性，给予高浓度时，杀菌效果增强，杀菌时间缩短，果增强，杀菌时间缩短，PAEPAE延长，细菌暴露于延长，细菌暴露于高浓度后在低于高浓度后在低于MICMIC浓度下生长较慢。浓度下生长较慢。氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物PK/PDPK/PD研究研究 图图 环丙沙星对铜绿假单胞菌的浓度依赖性杀菌
32、曲线环丙沙星对铜绿假单胞菌的浓度依赖性杀菌曲线 浓度依赖性抗生素，浓度依赖性抗生素， PAE较长。较长。 PK/PD评价参数为评价参数为AUC0-24/MIC 与与Cmax/MIC 。AUC0-24/MIC 期望值必须高于期望值必须高于100125 ， Cmax/MIC一般要求大于一般要求大于8 。毒性作用呈浓度依赖性。日剂量单次应用于这类毒性作用呈浓度依赖性。日剂量单次应用于这类药物的争议较大。药物的争议较大。临床给药间隔时间可参考临床给药间隔时间可参考t1/2 、PAE、 Cmax/MIC 、AUC0-24/MIC ，多数为日剂量，多数为日剂量12次给药。次给药。基本属于时间依赖性基本属于
33、时间依赖性, ,差异较大差异较大, ,难以用一类参数难以用一类参数描述。描述。 红霉素对链球菌具有抑菌作用，证明与红霉素对链球菌具有抑菌作用，证明与 - -内酰胺内酰胺类相似符合类相似符合TMICTMIC，TMICTMIC期望值为期望值为40405050, ,临床临床经验用药应每日多次给药。经验用药应每日多次给药。大环内酯类大环内酯类PK/PD研究研究4种大环内酯类药物对肺炎链球菌的杀菌曲线种大环内酯类药物对肺炎链球菌的杀菌曲线结果表明结果表明2种酮内酯类药物种酮内酯类药物Telithromycin和和ABT-773呈浓度依赖性呈浓度依赖性大环内酯类为时间依赖性，但其中的酮内酯类属浓度依赖性。
34、大环内酯类为时间依赖性，但其中的酮内酯类属浓度依赖性。 克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的抑菌作用，克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的抑菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。参染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。参数为数为AUCAUC0-240-24/MIC/MIC，期望值应大于期望值应大于3030，临床只需每，临床只需每日日1 1次给药即能取得理想疗效。次给药即能取得理想疗效。糖肽类抗生素糖肽类抗生素 PK/PD
35、PK/PD研究研究(a)在万古霉素在万古霉素2, 4, 8, 16, 和和64倍倍MIC对对 S.aureusATCC29213 的的KCs. (b)在万古霉素在万古霉素2, 4, 8, 16和和64倍倍MIC对对 S.epidermidisATCC29886 的的KCs 结果提示万古霉素属于时间依赖性抗菌药物结果提示万古霉素属于时间依赖性抗菌药物 。 患者，男性，患者，男性，76岁，岁，2009年年5月月4日日7时许，饭时许，饭后下楼感觉左侧机体无力，瘫在地上，当时，无后下楼感觉左侧机体无力，瘫在地上，当时，无明显头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊等，急明显头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊等，
36、急入住我院急诊，行头颅入住我院急诊，行头颅CT，右侧基底节区高密度，右侧基底节区高密度影。影。 入院后，病情进行性加重，出现嗜睡、烦躁、语入院后，病情进行性加重，出现嗜睡、烦躁、语言略含糊，双眼向右侧凝视，左侧中枢面舌瘫，言略含糊，双眼向右侧凝视，左侧中枢面舌瘫，左侧肢体偏瘫（左上肢肌力左侧肢体偏瘫（左上肢肌力0级，左下肢肌力级，左下肢肌力+级），左侧肢体肌张力偏高，左侧巴士征（级），左侧肢体肌张力偏高，左侧巴士征（+），），血压血压160/100mmhg。 诊断：诊断：脑出血脑出血 按照脑出血的治疗原侧进行了脱水、调节电解质、按照脑出血的治疗原侧进行了脱水、调节电解质、营养脑组织、预防应激性
37、溃疡治疗，患者精神状营养脑组织、预防应激性溃疡治疗，患者精神状况明显好转，况明显好转，5 5月月1212日复查头部日复查头部CTCT，血肿明显消失，血肿明显消失，吸收较快，脑出血问题得到了很好的控制。吸收较快，脑出血问题得到了很好的控制。 5 5月月5 5日晚体温升至日晚体温升至37.437.4，并能闻及痰鸣音，咳，并能闻及痰鸣音，咳嗽、咳痰，呈淡黄色，嗽、咳痰，呈淡黄色，5 5月月6 6日血常规化验结果显日血常规化验结果显示：白细胞示：白细胞 13.8013.8010109 9 痰培养结果显示：金黄色葡萄球菌（痰培养结果显示：金黄色葡萄球菌（+）为）为MSSAMSSA，对大多数抗生素都敏感，
38、肺炎克雷伯杆菌（对大多数抗生素都敏感，肺炎克雷伯杆菌（+ +）是）是非产非产ESBLESBL株株 治疗方案：头孢西丁治疗方案：头孢西丁 2.0g 2.0g ，q12hq12h，静脉滴注，静脉滴注 5 5月月9 9日，体温持续升高至日，体温持续升高至39.0 39.0 5 5月月1010日痰培养结果同前，改变治疗方案为：头孢他啶日痰培养结果同前，改变治疗方案为：头孢他啶1.0 1.0 g g， q12h q12h ，静脉滴注。，静脉滴注。 临床药师建议头孢西丁、头孢他啶都属于临床药师建议头孢西丁、头孢他啶都属于-内酰胺类抗内酰胺类抗生素，应采取一日多次，至少一日三次的给药方法，医生生素，应采取一
39、日多次，至少一日三次的给药方法，医生解释，患者现在为其出血的急性期，需要全量脱水，调节解释，患者现在为其出血的急性期，需要全量脱水，调节电解质平衡，进入身体的液体已经较多，再加上患者本身电解质平衡，进入身体的液体已经较多，再加上患者本身心脏功能不好，进入的液体不宜太多，我们觉得医生说的心脏功能不好，进入的液体不宜太多，我们觉得医生说的有道理，同意了一日两次的给药方案，同时用注射用氨溴有道理，同意了一日两次的给药方案，同时用注射用氨溴索索60mgQd60mgQd化痰。化痰。 病人持续发烧，体温在病人持续发烧，体温在38.2-38.938.2-38.9之间之间 控制感染迫在眉睫！控制感染迫在眉睫！
40、 1313日药敏报告反馈：铜绿假单胞菌（日药敏报告反馈：铜绿假单胞菌（+），哌拉），哌拉西林西林/ /舒巴坦，亚安培南西司他汀钠敏感；头孢他舒巴坦，亚安培南西司他汀钠敏感；头孢他定，头孢吡肟，庆大霉素，左氧氟沙星中介定，头孢吡肟，庆大霉素，左氧氟沙星中介 。 临床药师建议用哌拉西林临床药师建议用哌拉西林/ /舒巴坦，患者不愿意换舒巴坦，患者不愿意换药，仍坚持用头孢他定。药，仍坚持用头孢他定。 临床药师果断建议：头孢他啶处于中介，并且已临床药师果断建议：头孢他啶处于中介，并且已用数天，要想达到治疗效果，需要做到（用数天，要想达到治疗效果，需要做到（1 1）单次）单次剂量增加，（剂量增加，（2 2
41、）用药次数增加）用药次数增加 医生采纳药师建议医生采纳药师建议 治疗方案修改为治疗方案修改为1gq6h 1gq6h 5 5月月1515日体温降至正常日体温降至正常 该治疗方案维持到该治疗方案维持到5 5月月2020日停止，病人出院日停止，病人出院 临床医生抗菌药物使用权限干预临床医生抗菌药物使用权限干预 抗菌药物用量干预抗菌药物用量干预 细菌耐药监测结果对临床的干预细菌耐药监测结果对临床的干预 通过抗菌药物不良反应，对临床用药进行干预通过抗菌药物不良反应，对临床用药进行干预 手术预防用药干预手术预防用药干预 药物价格、药物质量方面的干预药物价格、药物质量方面的干预 不合理用药的干预不合理用药的
42、干预 根据本院或本省的根据本院或本省的抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理办法，办法，医务处负责定期向全院通知医生权限，并由医务医务处负责定期向全院通知医生权限，并由医务处组织定期进行医生用药权限检查处组织定期进行医生用药权限检查 。 抗菌药物用量排名抗菌药物用量排名 抗菌药物用药频度排名（用量除以成人常用日剂抗菌药物用药频度排名（用量除以成人常用日剂量）量） 抗菌药物金额排序抗菌药物金额排序尽管每种排名方法都有其不足，但是也都有其参考尽管每种排名方法都有其不足，但是也都有其参考价值，都可以在一定程度上对临床用药进行干预价值，都可以在一定程度上对临床用药进行干预 排名前排名前1010名的抗生素，要
43、弄清楚那些科室使用这名的抗生素，要弄清楚那些科室使用这些药物，即科室排名，根据科室疾病谱情况，相些药物，即科室排名，根据科室疾病谱情况，相对应该用量大的科室，可姑且认为用量大较合理，对应该用量大的科室，可姑且认为用量大较合理，或对其进行抽查。重点要检查哪些本不该用某种或对其进行抽查。重点要检查哪些本不该用某种抗生素，而在科室排名中处在前列，把使用该药抗生素，而在科室排名中处在前列，把使用该药的病例调出来，查哪些医生使用该药，有无药敏的病例调出来，查哪些医生使用该药，有无药敏试验，用药指证等，对那些既无药敏试验支持，试验，用药指证等，对那些既无药敏试验支持，又无用药指证，纯属乱用药的情况，把病历
44、号和又无用药指证，纯属乱用药的情况，把病历号和医生姓名登记，上报医务处统一处理。医生姓名登记，上报医务处统一处理。1.1.定期分析和报告本机构细菌耐药情况以及全院抗定期分析和报告本机构细菌耐药情况以及全院抗菌药物的使用情况。菌药物的使用情况。2.2.要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合 本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。保证保证抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的落实的落实 1.1.对主要目标细菌耐药率超
45、过对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应及时将预警的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员信息通报本机构医务人员2. 2. 对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应慎重经验用的抗菌药物，应慎重经验用药药3. 3. 对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应参照药敏试的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用验结果选用4. 4. 对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过70%70%的抗菌药物，应暂停该类抗的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药
46、监测结果，再决定是否恢复其临床应用否恢复其临床应用调查手术病例特别是调查手术病例特别是类切口病例类切口病例1.1. 有无用药指证？有无用药指证？2.2. 选择药物是否合理？选择药物是否合理？3.3. 用药时机是否合适？用药时机是否合适？ 4.4. 用药疗程是否合理？用药疗程是否合理？2010年年3月月30日日31日医务处组织全院质控员以日医务处组织全院质控员以及药剂科王欣春、张瑞琴对全院抗菌药物使用合理性情及药剂科王欣春、张瑞琴对全院抗菌药物使用合理性情况进行了检查。检查后发现骨科、特诊、心胸外科的抗况进行了检查。检查后发现骨科、特诊、心胸外科的抗菌药物使用存在不合理现象，特别是使用甲砜霉素对
47、手菌药物使用存在不合理现象，特别是使用甲砜霉素对手术病人进行预防用药。术病人进行预防用药。 鉴于上次已经对甲砜霉素进行用药干预后，效果仍鉴于上次已经对甲砜霉素进行用药干预后，效果仍不佳。为了规范我院的抗菌药物的使用，临床药师建议不佳。为了规范我院的抗菌药物的使用，临床药师建议暂停甲砜霉素在我院的使用，对特殊病人实行备案采购。暂停甲砜霉素在我院的使用，对特殊病人实行备案采购。科主任处理意见：科主任处理意见：药药 剂剂 科科 2010-3-31 1414例使用头孢地嗪的患者出现不良反应，症状都为发例使用头孢地嗪的患者出现不良反应，症状都为发烧、寒颤，体温达烧、寒颤，体温达3838C C以上，处理，
48、停药，用地米，以上，处理，停药，用地米，症状消失。症状消失。综合分析后判断，不良反应发生与该药相关程度为：综合分析后判断，不良反应发生与该药相关程度为：相关。相关。药剂科处理意见：院内停用头孢地嗪。药剂科处理意见：院内停用头孢地嗪。我院药剂科出售的山东瑞阳制药有限公司的头孢匹胺我院药剂科出售的山东瑞阳制药有限公司的头孢匹胺注射液注射液(2g)(2g)售价售价246.3246.3元，据了解院外出售的价格远低元，据了解院外出售的价格远低于此价格。于此价格。处理办法：药师调查情况，如实反映给主任处理办法：药师调查情况，如实反映给主任药剂科处理意见：通知临床，备案采购，不作库存，药剂科处理意见：通知临
49、床，备案采购，不作库存，临床用药写明原因，医生签字，一次性购进，全部拿临床用药写明原因，医生签字，一次性购进，全部拿走。走。 药物价格、药物质量方面的干预药物价格、药物质量方面的干预接静脉配制中心反映浙江尖峰药业生产的头孢甲肟，接静脉配制中心反映浙江尖峰药业生产的头孢甲肟，规格规格1g1g，最近在我院使用量增加显著。，最近在我院使用量增加显著。药师查病历查看用药情况，发现大多属于无依据用药，药师查病历查看用药情况，发现大多属于无依据用药，预防用药。预防用药。 药师建议：根据我科药师建议：根据我科“临床用药监控制度临床用药监控制度”中对药品中对药品用量施行限量控制的规定，提请科室对该药进行限制用
50、量施行限量控制的规定，提请科室对该药进行限制性使用。性使用。 处理办法：停止在手术科室使用浙江尖峰药业生产的处理办法：停止在手术科室使用浙江尖峰药业生产的1g1g的头孢甲肟，对其它非手术科室继续实施监控。的头孢甲肟，对其它非手术科室继续实施监控。 充分发挥医务处的职能科充分发挥医务处的职能科室作用，结合自己医院的室作用，结合自己医院的实际情况，把药剂科和微实际情况，把药剂科和微生物实验室紧密结合起来，生物实验室紧密结合起来，通过各项管理措施的认真通过各项管理措施的认真落实落实, , 提高全院医务人员提高全院医务人员合理使用抗菌药物的意识合理使用抗菌药物的意识, ,增加合理使用抗菌药物的增加合理
