1、张家口市第一医院n麻醉科 尹健吸入麻醉的优点吸入麻醉的优点n与局部麻醉和阻滞麻醉相比，吸入与局部麻醉和阻滞麻醉相比，吸入麻醉具有病人麻醉具有病人舒适舒适、能满足全身、能满足全身各各部位手术部位手术需要等优点。需要等优点。吸入麻醉的优点吸入麻醉的优点n吸入麻醉药在体内代谢、吸入麻醉药在体内代谢、分解少分解少，大部分以原形从大部分以原形从肺肺排出体外，因此排出体外，因此吸入麻醉容易控制，比较安全、有吸入麻醉容易控制，比较安全、有效，是现代麻醉中常用的一种方法。效，是现代麻醉中常用的一种方法。 吸入麻醉方法的分类吸入麻醉方法的分类n开放法开放法n半开放法半开放法n半紧闭法半紧闭法n紧闭法紧闭法 按重
2、复吸入按重复吸入程度及有无程度及有无CO2吸收装吸收装置置开放法（开放法（无重复吸入系统）无重复吸入系统） n方法：直接滴醚方法：直接滴醚n进入呼吸回路的新鲜气流进入呼吸回路的新鲜气流大于大于病人的每病人的每分通气量分通气量 n优点：设备简单，操作简便优点：设备简单，操作简便 n缺点：不易有效控制麻醉药量及麻醉深缺点：不易有效控制麻醉药量及麻醉深度，且造成环境的污染，目前已废弃不度，且造成环境的污染，目前已废弃不用。用。 半开放法半开放法n方法：在没有无重复吸入活瓣及方法：在没有无重复吸入活瓣及CO2CO2吸收装置的通气系统中，呼出气的吸收装置的通气系统中，呼出气的大部分排除至大气中，一部分被
3、重大部分排除至大气中，一部分被重复吸入复吸入 n进入回路的新鲜气流小于病人的每进入回路的新鲜气流小于病人的每分通气量，但大于病人的总摄取量分通气量，但大于病人的总摄取量 半开放法半开放法n优点：此法优于开放式者是可进行优点：此法优于开放式者是可进行辅助呼吸和控制通气。辅助呼吸和控制通气。 n缺点：高流量可造成浪费和手术室缺点：高流量可造成浪费和手术室污染，长时间使用可引起气道干燥。污染，长时间使用可引起气道干燥。 半密闭法半密闭法n方法：循环式呼吸环路，呼出气体的方法：循环式呼吸环路，呼出气体的一部分排入大气中，另一部分通过一部分排入大气中，另一部分通过CO2吸收装置吸收吸收装置吸收CO2后，
4、再重新流入到吸后，再重新流入到吸入气流中。入气流中。n优点：允许呼出气重复呼吸，这样能优点：允许呼出气重复呼吸，这样能减少呼吸道水和热丢失，同时能减轻减少呼吸道水和热丢失，同时能减轻手术室污染，减少麻醉气体燃烧、爆手术室污染，减少麻醉气体燃烧、爆炸的危险性，吸入全麻药的浓度相对炸的危险性，吸入全麻药的浓度相对较稳定。较稳定。 半密闭法半密闭法n缺点缺点 麻醉药和麻醉药和O2耗量大，耗量大，另外为减少污染需安装残气另外为减少污染需安装残气排放装置。这种回路可增加排放装置。这种回路可增加呼吸阻力，不便于清洗、消呼吸阻力，不便于清洗、消毒。毒。密闭法密闭法n方法方法 循环式呼吸环路，呼出的气体循环式
5、呼吸环路，呼出的气体全部重复吸入，全部重复吸入，COCO2 2经吸收装置全部经吸收装置全部被吸收，被吸收，新鲜气流量必须能够维持麻新鲜气流量必须能够维持麻醉药的有效肺泡浓度和由麻醉药摄取醉药的有效肺泡浓度和由麻醉药摄取和代谢所需的氧供和代谢所需的氧供 密闭法密闭法n优点优点 n麻醉气体的重吸入可保证吸入气体的湿麻醉气体的重吸入可保证吸入气体的湿度和温度度和温度 n减少麻醉污染减少麻醉污染 n便于掌握麻醉药摄取的规律便于掌握麻醉药摄取的规律 n及早发现回路泄漏和代谢改变及早发现回路泄漏和代谢改变 密闭法密闭法n缺点缺点n紧闭麻醉增加了低氧血症、高碳酸紧闭麻醉增加了低氧血症、高碳酸血症和麻醉药过量
6、的危险性血症和麻醉药过量的危险性n要求加强监测和充分的掌握药效动要求加强监测和充分的掌握药效动力学力学 密闭法密闭法流量流量是决定挥发性麻醉是决定挥发性麻醉药消耗的最主要因素药消耗的最主要因素药效药效 血液和组织中血液和组织中的溶解度的溶解度 吸入麻醉方法的分类吸入麻醉方法的分类n高流量吸入麻醉：新鲜气流高流量吸入麻醉：新鲜气流量大于量大于4 L/min4 L/minn低流量吸入麻醉：新鲜气流低流量吸入麻醉：新鲜气流量小于量小于1 L/min1 L/min 低流量麻醉低流量麻醉n低流量法：氧流量在低流量法：氧流量在5001000 ml/min，呼，呼气期仍有少量的气体从回路排出。气期仍有少量的
7、气体从回路排出。n微流量法：氧流量在微流量法：氧流量在250500 ml/min。n最低流量法：又称代谢流量法，其氧流量等于最低流量法：又称代谢流量法，其氧流量等于机体耗氧量，通常为机体耗氧量，通常为250 ml/min。 低流量麻醉的优点低流量麻醉的优点n减少麻醉气体的消耗，降低费用减少麻醉气体的消耗，降低费用n减少环境污染减少环境污染n保持吸入气体的温度和湿度保持吸入气体的温度和湿度n有利于指导肌松药用药有利于指导肌松药用药n有利于了解麻醉药的药代动力学有利于了解麻醉药的药代动力学n容易了解环路故障容易了解环路故障 何时不适宜用低流量和最低流量麻醉何时不适宜用低流量和最低流量麻醉n麻醉诱导
8、期麻醉诱导期n以面罩实施的短时间麻醉以面罩实施的短时间麻醉n有气道不密闭的情况存在：例如纤支镜有气道不密闭的情况存在：例如纤支镜检查检查低流量和最低流量麻醉的禁忌证低流量和最低流量麻醉的禁忌证nCO中毒中毒n败血症败血症n恶性高热恶性高热n存在漏气（面罩、纤支镜、开放性气胸）存在漏气（面罩、纤支镜、开放性气胸）n酒精中毒酒精中毒n糖尿病（酮症）糖尿病（酮症）n监测不全：例如氧浓度失灵监测不全：例如氧浓度失灵低流量和最低流量麻醉的禁忌证低流量和最低流量麻醉的禁忌证。低流量和最低流量麻醉的禁忌证低流量和最低流量麻醉的禁忌证 低流量麻醉实施（一）低流量麻醉实施（一）n术前用药同往常术前用药同往常n起
9、始阶段：起始阶段：维持时间维持时间10 to 20 分钟分钟1.4 L/min O2 and 3.0 L/min N2O挥发罐设置：挥发罐设置：Isoflurane 1.0 - 1.5 vol.%Enflurane 2.0 - 2.5 vol%Halothane 1.0 - 1.3 vol.%低流量麻醉实施低流量麻醉实施(二）二）n监测：监测： FIO2报警低限报警低限 28 - 30 vol.%管道脱落报警限管道脱落报警限 气道压峰置气道压峰置-5mba 分钟通气量分钟通气量MV报警限报警限 设定置设定置-0.5L 麻醉气体浓度的报警上限麻醉气体浓度的报警上限2.0 vol.%低流量麻醉实施
10、低流量麻醉实施(三）三）n降低流量降低流量 (e.g. low flow) 0.5 L/min O2 and 0.5 L/min N2O (大约诱导后大约诱导后20分钟分钟)挥发罐设置挥发罐设置Isoflurane 1.5 - 2.0 vol.%Enflurane 2.5 - 3.0 vol%Halothane 1.5 - 2.0 vol.%低流量麻醉实施低流量麻醉实施( (四）四）n恢复阶段恢复阶段Recovery phase手术结束前手术结束前20-30分钟关闭挥发分钟关闭挥发罐罐采用采用SIMV模式诱导患者进入自模式诱导患者进入自主呼吸主呼吸 拔管前拔管前5-10分钟关闭笑气分钟关闭笑气
11、 增大氧流量至增大氧流量至 5 L/min紧闭麻醉是否需特殊装置？紧闭麻醉是否需特殊装置？ n氧分析仪是呼吸回路中不可缺少的装置氧分析仪是呼吸回路中不可缺少的装置n因病人的氧消耗故呼气段的氧浓度明显因病人的氧消耗故呼气段的氧浓度明显低于吸气段低于吸气段 n监测呼出气氧浓度监测呼出气氧浓度n现代麻醉回路中有超过现代麻醉回路中有超过20个潜在的漏气个潜在的漏气部位：包括吸收器，管道连接处，单向部位：包括吸收器，管道连接处，单向阀门，橡皮垫和呼吸囊阀门，橡皮垫和呼吸囊 紧闭麻醉是否需特殊装置？紧闭麻醉是否需特殊装置？n在麻醉回路中，气体的泄露将干扰在麻醉回路中，气体的泄露将干扰二氧化碳和氧耗的判断。
12、泄露可导二氧化碳和氧耗的判断。泄露可导致平均气道压和吸气时间等比改变致平均气道压和吸气时间等比改变。如何预测紧闭麻醉的氧需？如何预测紧闭麻醉的氧需？ n麻醉期间的基础代谢率取决于病人麻醉期间的基础代谢率取决于病人的体重和体温的体重和体温n基础耗氧量（基础耗氧量（VO2）为：）为： VO2 =10 kg3/4 n某患者某患者70kg,其其VO2=10（24.2）=242ml O2/min 如何预测紧闭麻醉的氧需？如何预测紧闭麻醉的氧需？n在体温低于在体温低于37.6时时,每下降每下降1,需需氧量下降氧量下降10% VO2 at 36.6=242-24=218 ml O2/min VO2 at 3
13、5.6=218-22=196 ml O2/minn必须个体化考虑必须个体化考虑 如何预测紧闭麻醉的氧需？如何预测紧闭麻醉的氧需？n氧耗量减少氧耗量减少 n低血容量休克，甲减和主动脉夹闭低血容量休克，甲减和主动脉夹闭n增加需氧量增加需氧量 n恶性高热，甲亢，烧伤，败血症恶性高热，甲亢，烧伤，败血症 耗氧量与耗氧量与CO2生成的关系如何？生成的关系如何？ n二氧化碳的生成量近似于二氧化碳的生成量近似于80%的耗的耗氧量（例如：呼吸商氧量（例如：呼吸商=0.8） nVC O2=8kg3/4=194ml CO2/min维持正常二氧化碳需多少通气量？维持正常二氧化碳需多少通气量？n分钟通气量是肺泡通气量
14、和解剖分钟通气量是肺泡通气量和解剖死腔及机器死腔通气量的总和死腔及机器死腔通气量的总和 n正常二氧化碳约为肺泡二氧化碳正常二氧化碳约为肺泡二氧化碳浓度的浓度的5.6% n40mmHg/(760mmHg- 47mmHg) =5.6% 维持正常二氧化碳需多少通气量？维持正常二氧化碳需多少通气量？n肺泡通气量必须达到：肺泡通气量必须达到：194mlCO2/5.6% nVA=VCO2/5.6% =194ml/min/5.6% =3393ml/min n解剖死腔约为解剖死腔约为 1ml/kg/次次 n解剖死腔解剖死腔=体重体重1ml/kg =70ml/次次 维持正常二氧化碳需多少通气量？维持正常二氧化碳
15、需多少通气量？n机器死腔由正压通气时呼吸机回路中丢机器死腔由正压通气时呼吸机回路中丢失的通气量组成。如果回路的顺应性和失的通气量组成。如果回路的顺应性和气道峰压已知，则此死腔可由计算得知气道峰压已知，则此死腔可由计算得知 n机器死腔机器死腔=顺应性顺应性压力压力 =10ml/cmH2O20cmH2O =200 ml/次 维持正常二氧化碳需多少通气量？维持正常二氧化碳需多少通气量？n所以所以,在呼吸频率为在呼吸频率为10次次/分时分时,由计由计量计测量的总通气量应该为量计测量的总通气量应该为 nVT=3393+700+2000=6093ml/minn总潮气量为总潮气量为609ml 吸入麻醉的管理
16、吸入麻醉的管理n麻醉前准备麻醉前准备n麻醉准备麻醉准备n诱导期诱导期n维持期维持期n苏醒期苏醒期麻醉前准备麻醉前准备n 在病人入手术室前麻醉者就应将麻醉机、在病人入手术室前麻醉者就应将麻醉机、吸引装置、气管内插管用具、药品以及监吸引装置、气管内插管用具、药品以及监测用具等准备好。测用具等准备好。 麻醉准备麻醉准备n核对姓名、所属科室、年龄、性别、手核对姓名、所属科室、年龄、性别、手术名称和部位；术名称和部位；n对病人的全身情况、病房准备、麻醉前对病人的全身情况、病房准备、麻醉前用药的效果进行检查；用药的效果进行检查；n监测血压、脉搏、呼吸；监测血压、脉搏、呼吸；麻醉准备麻醉准备n开放静脉，必要
17、时进行深静脉穿刺，测开放静脉，必要时进行深静脉穿刺，测定中心静脉压或置入漂浮导管；定中心静脉压或置入漂浮导管；n根据需要选择进行桡动脉或足背动脉穿根据需要选择进行桡动脉或足背动脉穿刺置管作动脉压监测。刺置管作动脉压监测。 吸入麻醉的诱导吸入麻醉的诱导n特点：诱导需要一定时间，在此期间病特点：诱导需要一定时间，在此期间病人经历兴奋期再进入抑制状态人经历兴奋期再进入抑制状态n适用于小儿，成人通常不用吸入麻醉诱适用于小儿，成人通常不用吸入麻醉诱导导n方法：单次吸入诱导法方法：单次吸入诱导法 浓度递增诱导法浓度递增诱导法 高浓度给药法高浓度给药法吸入麻醉的维持吸入麻醉的维持n特点：单独用于麻醉维持时，
18、其浓度通特点：单独用于麻醉维持时，其浓度通常要达到常要达到1.31.31.4MAC1.4MAC，方可满足抑制手，方可满足抑制手术应激的需要。术应激的需要。n缺点：药物消耗量大，体内脂肪组织内缺点：药物消耗量大，体内脂肪组织内蓄积多，苏醒时间长，而且由吸入麻醉蓄积多，苏醒时间长，而且由吸入麻醉药代谢产物引起的不良反应的发生率也药代谢产物引起的不良反应的发生率也明显增加明显增加吸入麻醉的维持吸入麻醉的维持n联合用药：如静吸复合麻醉，加入联合用药：如静吸复合麻醉，加入少量静脉麻醉药即可适当减低吸入少量静脉麻醉药即可适当减低吸入麻醉药的用量麻醉药的用量吸入麻醉浓度的调节吸入麻醉浓度的调节n血压、心率血
19、压、心率 的变化的变化n综合参考吸入麻醉药的浓度、综合参考吸入麻醉药的浓度、EEG、BIS和和SEF的变化的变化 n手术刺激的强弱及病人的情况手术刺激的强弱及病人的情况 苏醒期苏醒期n适时停止吸入麻醉适时停止吸入麻醉 ：正确估计手术的结：正确估计手术的结束时间。通常在距手术结束前束时间。通常在距手术结束前101015min15min关闭挥发罐，开始将麻醉减浅。关闭挥发罐，开始将麻醉减浅。 n“三明治技术三明治技术” ” ：诱导和结束时用异丙：诱导和结束时用异丙酚，麻醉维持用吸入麻醉酚，麻醉维持用吸入麻醉 。 苏醒期苏醒期n优点：苏醒迅速，苏醒期平稳，优点：苏醒迅速，苏醒期平稳，病人无躁动，恶心
20、呕吐的发生率病人无躁动，恶心呕吐的发生率大为减少。大为减少。n适时开始镇痛治疗适时开始镇痛治疗 ：可有效降：可有效降低苏醒期躁动的发生率低苏醒期躁动的发生率。n适时拮抗肌松药作用适时拮抗肌松药作用 肌松药的拮抗时机为：距前次给药时肌松药的拮抗时机为：距前次给药时间间30min以上；胸腹腔肌层缝合完毕，以上；胸腹腔肌层缝合完毕，肌松作用已部分恢复（肌松作用已部分恢复（TOF比值大于比值大于0.25）。）。 方法：阿托品方法：阿托品0.51mg和新斯的明和新斯的明11.5mg静脉注射。如肌松恢复不静脉注射。如肌松恢复不完全，可在肌松监测下重复给药完全，可在肌松监测下重复给药。苏醒期苏醒期n深麻醉下
21、拔管的主要标准：自主呼吸的深麻醉下拔管的主要标准：自主呼吸的恢复。当病人自主呼吸恢复，节律规则，恢复。当病人自主呼吸恢复，节律规则，呼吸次数小于呼吸次数小于20次次/min，呼吸空气条，呼吸空气条件下，件下，SpO2始终大于始终大于95%，PETCO2小于小于6.0kPa（45mmHg）且曲线正常，）且曲线正常，且循环功能稳定，即可拔管。且循环功能稳定，即可拔管。 适当深度麻醉下拔管适当深度麻醉下拔管适当深度麻醉下拔管 优点：拔管过程中循环功能稳定，不诱优点：拔管过程中循环功能稳定，不诱发恶心呕吐，不会引起心、脑血管并发发恶心呕吐，不会引起心、脑血管并发症。症。 可能的危险是：拔管后出现舌下坠，造可能的危险是：拔管后出现舌下坠，造成上呼吸道梗阻。拔管后如有舌下坠，成上呼吸道梗阻。拔管后如有舌下坠，可置入喉罩、口咽通气道。如仍不能维可置入喉罩、口咽通气道。如仍不能维持上呼吸道通畅，必要时应再次插管持上呼吸道通畅，必要时应再次插管。 n高血压高血压 寒战寒战 苏醒延迟苏醒延迟 恶心呕吐恶心呕吐防治并发症防治并发症
