1、抗菌药物临床不合理用药分析抗菌药物临床不合理用药分析卫生部卫生部“38号文号文”回顾回顾卫生部办公厅：关于抗菌药物临床应用管理有关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关问题的通知（卫办医政发200938号） 1、以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 严格按照围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始
2、与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。 2、医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血
3、管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢
4、菌素（结扎脐带后给药）常见手术预防用抗菌药物表l几点说明：l1、I类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定l2、I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量： 头孢唑啉 1-2g 头孢拉定 1-2g 头孢呋辛 1.5g 头孢曲松 1-2gl3、对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染；选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。l4、剖宫产手术，选择一代头孢菌素作为预防用药，宜在结扎脐带后给药抗菌药物使用中常见问题抗菌药物使用中常见问题Page 9 导致手术感染的因素： 病人贫血、低蛋白、营养差、糖尿病等全身免疫力低下 无菌手术差、止血不严、操作粗糙、引流不畅、留有死腔、异物
5、残存、清创不净等 过分依赖抗菌药物的作用 医生担心：术后可能感染，非用抗菌药物不可 不合理使用一、手术预防用抗菌药物使用率高：一、手术预防用抗菌药物使用率高：100%I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%当前重点加强围手术期预防使用抗菌药物管理 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案Page 10l外科手术以I、II类手术为主，按指导原则要求，这两类手术术后用药时间应 24小时/48小时，但多数手术术后用药时间普遍偏长，70%以上术后用药超过 48 小时（平均 6.9 d）。 按临床经验，手术期间及术后护理只要严格遵循无菌操作，指导原则要求的用药时间就能避免感染的发生。二、术
6、后用药时间过长：二、术后用药时间过长：100%第三十四条 外科手术预防使用抗菌药物应在术前 30 分钟至2小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。 抗菌药物临床应用管理办法Page 11三、抗菌药物用药级别过高三、抗菌药物用药级别过高 第二十五条 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物 抗菌药物临床应用管理办法 2010年非限制使用级抗菌药物使用率：1.57% 特殊使用级抗菌药物使用率：42.94% 2011年非限制使用级抗菌药物使用率：4.72% 特殊使用级抗菌药物使用率：40.57%Page 12 * 抗菌药物的使用应依据药物的药代动力学特点给药 如：内酰胺类
7、属时间依赖性，应一日多次给药 喹诺酮类属浓度依赖性，应一日用量一次给予 * 抗菌药物的用量应根据用药目的和患者情况制定 如：预防用药与治疗用药的剂量应不同 甲状腺手术：头孢他啶 2.0g bid ivgtt. 新编药物学，17版：用法：轻症一日剂量为1g，分2次肌内注射。中度感染1次1g，1日23次，肌内注射或静脉注射。 重症1次可用2g，1日23次 ，静脉滴注或静脉注射四、抗菌药物用法用量不合理四、抗菌药物用法用量不合理Page 13l根据抗菌药物临床应用指导原则及“医院管理年”检查的要求：在使用、更改、停用抗菌药物时，在病程记录中应结合患者病情、抗菌药物的特点、价格等详细分析使用抗菌药物及
8、选择该种抗菌药物的理由并记录五、抗菌药物用药分析不详细五、抗菌药物用药分析不详细Page 14六、不合理联用抗菌药物六、不合理联用抗菌药物l1、重复用药： 头孢西丁 + 奥硝唑l2、同类药物联用： 头孢拉定 + 头孢孟多l3、增加ADR的发生： 头孢哌酮舒巴坦 + 阿奇霉素注射液（芙琦星）l4、配伍禁忌 头孢菌素类 + 氨基糖苷类l5、无指征联合用药 Page 15我院不合理用药典型病历分析我院不合理用药典型病历分析Page 16典型病历分析典型病历分析 例一：患者魏某，男，46岁，某煤矿工人，左小腿骨折。行骨折内固定术，病人平时身体健康，无其他疾病史和过敏史。 【医嘱】 ： 哌拉西林舒巴坦，
9、连用10天， 10天后更换为头孢米诺，1次3克，1天2次 【用药分析】： 1、药物选择不合理 2、术后用药时间过长 3、头孢米诺用药剂量过大 医药经济报，2008-12-15：创伤外科抗菌药物使用误区Page 17l（3）后期头孢米诺1次3克预防感染，剂量偏大。推荐常用剂量：成人每次1g，1日2次，可随年龄及症状适宜增减；对败血症、难治性或重症感染症，1日可增至6g，分3-4次给药；儿童按体重计每次20mg/kg，1日3-4次。严重感染才使用到1.5g-2g，因此预防感染一般使用1g，即可以达到目的。Page 18l例二：某患者，35岁，行左乳包块切除术。【医嘱】：头孢西丁 2g q12h i
10、vgtt 连用5天。【用药分析】： 1、I类清洁手术，无应用抗菌药物指征。 2、药物选择不合理，应选择一代头孢 3、单次剂量偏大。 4、术后用药时间过长。用法用量：静脉给药，轻度感染：每次1g，每6-8小时1 次。中、重度感染：每4小时1g,或每6-8小时2g典型病例分析典型病例分析Page 19l例三：某患者，行甲状腺包块切除术。【医嘱】：头孢硫脒 1.0g q12h ivgtt 连用4天。【用药分析】： 1、I类清洁手术，无应用抗菌药物指征。 2、药物选择不合理。 抗菌药物使用的合理性包括：安全、有效、经济 头孢唑啉（0.5g）：0.9元; 头孢硫脒(1g)：59元 3、术后用药时间过长。
11、典型病例分析典型病例分析Page 20l例四：患者行颈部脂肪瘤切除术【医嘱】 ：葡萄糖依诺沙星 0.3g qd ivgtt 头 孢 硫 脒 2g qd ivgtt 【用药分析】： 1、手术属清洁手术，可不用药， 2、若需预防感染宜选一代头孢，选择喹诺酮类并联用头孢硫脒，选药不合理，联合用药无指征。 2、头孢类抗菌药物应一日多次给药，qd 用法不合理。 典型病例分析典型病例分析Page 21l例五：患者行内固定取出术l【医嘱】 ：葡萄糖依诺沙星 0.3g qd ivgttl【用药分析】 ：清洁手术，若需预防感染宜选一代头孢，选择喹诺酮类选药不合理。l例六：【医嘱】：头孢西丁 联用 奥硝唑l 【用
12、药分析】： 1、头霉素，对厌氧菌亦有杀菌作用，与奥硝唑 联合用药属重复用药。 2、奥硝唑属二线用药，宜首选甲硝唑。典型病例分析典型病例分析Page 22l例七：【医嘱】：头孢哌酮舒巴坦 联用 阿奇霉素注射液（芙琦星）l【用药分析】 ：化学结构含有甲硫四氮唑取代基的药物（如头孢哌酮、头孢甲肟等）用药期间饮酒或停药后7d内饮酒、口服或静脉应用含乙醇的药品，会产生戒酒硫样反应。 阿奇霉素注射液（芙琦星）中含有乙醇，与头孢哌酮舒巴坦合用易发生戒酒硫样反应，联用不合理。典型病例分析典型病例分析Page 23含有甲硫四氮唑取代基的药物： 头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 头孢甲肟、头孢匹胺 头孢
13、美唑、头孢米诺 拉氧头孢、甲硝唑等 含乙醇的药物： 阿奇霉素注射液（芙琦星）、溴已新注射液（若通） 硝酸甘油注射液、去乙酰毛花苷注射液、氢化可的松注射液。 其他还包括：多西他赛注射液（希存）、多烯磷脂酰胆碱注射液、紫杉醇注射液、依托泊苷注射液等。Page 24l例八：患者行宫颈部肌瘤切除术。【医嘱】： 阿奇霉素注射液 0.4g qd ivgtt【用药分析】： 大环内酯类抗生素，系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择杀菌剂。Page 25l例九 、患者徐某，64岁，主要诊断：双膝关节骨性关节炎，有高血压、糖尿病史。患者于5月26日行人工膝关节表面置换术。【医嘱】：舒普深（头孢哌酮舒巴坦） 2g q12h ivgtt， （术后用药时间5天）【用药分析】： 病程记录中对用药原因进行了“详细”说明：患者创口较大、手术时间长，感染可能性较大，术前应用舒普深2.0g静脉滴入，预防感染。我院抗菌药物应用中常见的问题我院抗菌药物应用中常见的问题l一、围手术期抗菌药物使用率过高：100%l二、术后用药时间过长l三、抗菌药物选择不合理，用药级别过高l四、抗菌药物用法用量不合理l五、使用抗菌药物无用药分析或用药分析不详细l六、不合理联用抗菌药物 Page 27 Page 27谢 谢
