1、,案例分析,融合教材,1,急性梗阻性化脓性胆管炎,2,案例分析,目录,现病史,体格检查,辅助检查,思考题,解题思路,01,02,03,04,05,现病史,3,(1)病史摘要 李XX,女,58岁,入院2年前体检发现胆总管结石,无明显体征。2个月前无明显诱因出现肩背部痛,无腹痛腹胀,伴发热寒战,伴恶心无呕吐,皮肤稍黄,行抗炎治疗后缓解。但2月内反复发作腹部间断隐痛伴肩背部放散痛。1日前行CT显示:肝内外胆管结石,肝内外胆道梗阻。有恶心呕吐,发热至38.2,无寒战,无肝炎病史。20年前曾行开腹胆囊切除,胆总管探查术。既往高血压7年,用拜新同加贝塔洛克,控制较好;糖尿病16年,胰岛素注射控制一般;冠心
2、病3年,服用银杏叶滴丸,气管炎5年。入院后行抗炎抑酸补液等保守治疗,同时检测心率、血压计血氧饱和度。入院3小时病人出现心率升高、血压下降的休克表现。,(2)主诉 腹痛伴发热2个月,01,体格检查,4,结果 T38.2,P100次/分,R22次/分,Bp131/66mmHg。 被迫卧位,神志清楚,全身皮肤轻度黄染,巩膜黄染,全身浅表淋巴结无肿大。两肺可闻及少许湿啰音。心率100次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平坦,上腹稍硬,上腹部明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝区叩痛(+),肝脾未触及,Murphy征(-),移动性浊音阴性,肠鸣音2次/分。,02,辅助检查,5,(1)实验室检查 血常规 WBC
3、 7.79109/L,N 92.1%,RBC 3.1109/L,Hb 92g/L,血淀粉酶27U/L,血清脂肪酶5.3U/L,转氨酶正常,白蛋白31.4g/L,肌酐155umol/L,胆红素正常。,03,(2)CT检查 平扫见肝左叶体积略减小,肝内外胆管明显扩张,内见多发稍高密度结节,胆总管较宽处约2.3cm。前腹壁见手术瘢痕,胆囊未见确切显示。,辅助检查,6,箭头位置为肝内胆管多发结石,箭头位置为胆总管结石,思考题,7,(1)分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 (2)简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。 (3)简述本例病人的治疗原则。,04,解题思路,8,1.分析本例病人的病史
4、、体格检查和辅助检查 (1)病史分析:该病例病史较为复杂,但症状较为明显。由于检查出胆总管结石后未进行治疗,出现的体征如皮肤轻度黄染,上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛符合胆道梗阻,故可进行初步诊断。同时,需进一步进行体格检查、生化检查及影像学检查以确诊。 本病例特点为:既往有胆总管结石,曾行胆囊切除,胆总管探查术,皮肤轻度黄染,上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛 (2)体格检查分析:体格检查方面,病人肝区叩痛(+),Murphy征(-),上腹部明显压痛,无反跳痛及肌紧张,皮肤轻度黄染,可考虑胆道梗阻所致。 (3)辅助检查分析:本例病人实验室检查中,白细胞明显正常,但中性粒细胞百分比增高,此种情况可能为应
5、用抗生素次数频繁且时间较长所致,依然存在感染。胆红素及肝功能基本正常,考虑为长期胆道梗阻,肝内外胆管代偿性增粗所致。入院后3小时病人出现休克体征,此时肌酐、尿素等肾功指标升高明显,提示已有肾功能不全表现。通过上腹平扫CT,进一步证实为肝内外胆管结石所致急性胆道梗阻,进展为急性化脓性梗阻性胆管炎。,05,解题思路,9,05,2.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点 (1)诊断:急性化脓性梗阻性胆管炎 (2)诊断依据:皮肤轻度黄染,上腹间断性隐痛伴肩背部放散痛。体格检查发现肝区叩痛(+),Murphy(-)。实验室检查:白细胞正常,中性粒细胞百分比升高,肝功能正常,肾功能不全CT:肝左叶体积
6、略减小,肝内外胆管明显扩张,内见多发稍高密度结节,胆囊未见确切显示。 (3)鉴别诊断: 胆管癌:50岁以上多见,主要临床表现为无痛性黄疸,可有厌食、恶心等症状。腹部超声和CT可见胆管扩张,MRCP有助于鉴别。 壶腹部占位:多见于老年人,患者可有波动性黄疸,可有厌食、恶心等症状。腹部增强CT有助于鉴别诊断。,解题思路,10,05,3.简述本例病人的治疗原则 此类病人起病急,体征重,随时有生命危险,故解除胆道梗阻为本病治疗原则。治疗方式有PTCD、ERCP及急诊手术治疗。由于病人处于感染性休克状态,同时易合并多种慢性疾病,亦有生命危险,有时尽管胆道梗阻得到解除,生命体征恢复程度却不尽如人意,故各项生命支持治疗也同样重要。,