1、第九章,作者 : 李雪兰,单位 : 西安交通大学,单位 : 北京大学,妊娠合并内外科疾病 （第12节）,作者 : 杨慧霞,第一节 心脏病,第二节 糖尿病,第三节 病毒性肝炎,第四节 TORCH综合征,第五节 性传播疾病,第六节 血液系统疾病,第七节 甲状腺疾病,第八节 急性阑尾炎,第九节 急性胰腺炎,掌握妊娠期特有心脏病的定义、诊断； 掌握妊娠合并心脏病的分类； 掌握妊娠合并心脏病终止妊娠的时机和方式； 掌握妊娠合并糖尿病的分类； 掌握妊娠合并糖尿病的临床表现及诊断； 掌握妊娠合并糖尿病的处理； 掌握妊娠期肝脏的生理变化，妊娠合并病毒性肝炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、处理及预防； 掌握妊娠期性
2、传播疾病的分类及概念； 掌握妊娠期性传播疾病的传播途径，临床表现、诊断、处理； 掌握妊娠合并血液系统疾病的定义、分类、诊断标准、临床表现、治疗； 掌握妊娠合并甲状腺疾病的常见类型、诊断指标及处理。,熟悉妊娠、分娩期心血管方面的变化； 熟悉妊娠合并心脏病的并发症； 熟悉妊娠对糖尿病的影响； 熟悉糖尿病对妊娠的影响； 熟悉TORCH综合征的概念； 熟悉弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒母婴传播途径，诊断和治疗原则； 熟悉弓形虫、风疹病毒和巨细胞病毒对母儿的影响； 熟悉TORCH感染预防； 熟悉妊娠期性传播疾病随访和预防； 熟悉妊娠合并血液系统疾病的预防策略； 熟悉甲状腺疾病和妊娠之间的临床表现。,了解心
3、功能分级； 了解妊娠合并心脏病对胎儿的影响； 了解妊娠期糖代谢的特点; 了解妊娠和病毒性肝炎的相互影响; 了解妊娠期性传播疾病流行病学及新生儿感染的治疗； 了解妊娠与血液系统疾病之间的相互影响； 了解甲状腺疾病和妊娠之间的相互影响； 了解妊娠期阑尾位置的变化、妊娠合并急性阑尾炎的临床表现、诊断、及治疗原则。,心脏病 heart disease,第一节,包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病 流行病学：在我国孕、产妇死因顺位中高居第2位，位居非直接产科死因的首位。 其发病率各国报道为1%4%，我国约为1%。,妊娠合并心脏病,妇产科学（第9版）,一、妊娠、分娩期对心脏病的影响,妇产科学（第9版
4、）,最危险的三个时期,二、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响,妇产科学（第9版）,（一）先天性心脏病,1. 左向右分流型： 房、室间隔缺损和动脉导管未闭：能否妊娠与缺损面积有关 2. 右向左分流型： 法洛四联症及艾森门格综合征等：不宜妊娠；早期终止 3. 无分流型： 肺动脉口狭窄、主动脉狭窄及马方综合征：不宜妊娠；早期终止,妇产科学（第9版）,（二） 风湿性心脏病,1. 二尖瓣狭窄最多见，占2/33/4 2. 二尖瓣关闭不全 3. 主动脉关闭不全及狭窄,妇产科学（第9版）,1. 妊娠期高血压性心脏病 在妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭。 2. 围产期心肌病 指既往无心血
5、管疾病病史的孕妇，在妊娠晚期至产后6个月内发生的扩张性心肌病。心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。,（三）妊娠期特有的心脏病,妇产科学（第9版）,三、妊娠合并心脏病常见并发症,（一）心力衰竭 （二）亚急性感染性心内膜炎 （三）缺氧和发绀 （四）静脉栓塞和肺栓塞 （五）恶性心律失常,妇产科学（第9版）,主要死亡原因心力衰竭和感染,识别早期心衰征象： 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短； 休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次； 夜间常因胸闷而做起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气； 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,妇产科学（第9版）,四、对胎儿的影响,1. 流产、早产、死胎、胎儿生长
6、受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。 2. 围产儿死亡率是正常妊娠的23倍。 3. 治疗心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的毒性。 4. 患先天性心脏病及其他畸形的发生率高。,妇产科学（第9版）,五、诊断,（一）病史 妊娠前有心脏病史。 （二）症状 有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等。 （三）体 征 慢性缺氧的体征及心脏查体异常。 （四）心电图 异常。 （五） X线超声 心脏结构异常等。,妇产科学（第9版）,（六）心功能分级,妇产科学（第9版）,（一）可以妊娠 （1）心脏病变较轻 （2）心功能级 （3）既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者。,六、评估与咨询,妇
7、产科学（第9版）,（二）不宜妊娠 （1）心脏病变较重 （2）心功能级 （3）既往有心力衰竭史 （4）肺动脉高压，右向左分流型先天性心脏病 （5）严重心律失常，风湿热活动期 （6）35岁，病史长 对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗，术后再行妊娠风险评估。,妇产科学（第9版）,七、处理,（一）妊娠期,不宜妊娠的心脏病孕妇应于12周前终止。 若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。,1. 决定能否继续妊娠,2. 可以继续妊娠者,加强孕期保健：检查频率、检查内容、胎儿监测； 防治心力衰竭：保证充分休息、合理饮食、预防和积极治疗引起心力衰竭的诱因、动态观察心脏功能、积极救治心力
8、衰竭。,妇产科学（第9版）,3. 终止妊娠的时机,妇产科学（第9版）,终止妊娠的时机,（二）分娩期,心功能级 胎儿不大 胎位正常 宫颈条件良好者 （1）第一产程：消除紧张，密切监测，预防感染 （2）第二产程：缩短第二产程 （3）第三产程：放置沙袋，预防产后出血，限制输液,1. 经阴道分娩及分娩期处理,妇产科学（第9版）,（二）分娩期,2. 剖宫产,不宜阴道分娩 限制输液量 硬膜外麻醉 预防感染,妇产科学（第9版）,（三）产褥期,（1）产后3日内，尤其产后24小时内须充分休息并密切监护。 （2）重点预防产后出血、感染和血栓栓塞。 （3）心脏病妊娠风险低且心功能级者建议哺乳；对于疾病严重的心脏病产
9、妇，即使心功能级，也建议人工喂养；长期服用华法林者建议人工喂养。 （4）不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。,妇产科学（第9版）,第二节,糖尿病,孕前糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠。,妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。,妊娠期合并糖尿病分类,妇产科学（第9版）,二、妊娠期糖尿病,一、孕前糖尿病,孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。,孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠期糖代谢的特点,妇产科学（第9版）,一、早中期,二、中晚期,妊娠可使既往
10、无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。 妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。 分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。 产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。,妊娠与糖尿病的相互影响,妇产科学（第9版）,一、妊娠对糖尿病的影响,（一）对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡。 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。 感染是糖尿病主要的并发症。 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍。 因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产
11、几率增高，产程延长易发生产后出血； 1型糖尿病孕妇易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%69%。,妇产科学（第9版）,二、糖尿病对妊娠的影响,（二）对胎儿的影响 巨大胎儿：发生率高达25%42%。 胎儿生长受限：发生率为21%。 流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。 胎儿窘迫和胎死宫内 胎儿畸形,妇产科学（第9版）,（三）对新生儿的影响 新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高。 新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。,妇产科学（第9版）,一、孕前糖尿病的诊断（符合下列
12、2项中任意一项可确诊） （一）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 （二）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者首次产前检查时应明确是否存在妊娠前糖尿病（达到以下任何一项标准应诊断为PGDM）。,临床表现与诊断,妇产科学（第9版）,达到以下任何一项标准应诊断为PGDM 1. 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）。 2. 75g口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。 3. 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。 4. 糖化血红蛋白6.5%。,妇产科学（第9版）,（一）推荐医疗机构对所有尚未
13、被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠2428周及28周后首次就诊时行OGTT。 75g OGTT的诊断标准：空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 （二）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。 FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75g OGTT。,妇产科学（第9版）,二、妊娠期糖尿病的诊断,（三）GDM的高危因素 1. 孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 2. 家族史：糖尿病家族史。
14、3. 妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。 4. 本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。,妇产科学（第9版）,依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法），有助于判断病情的严重程度及预后： A级：妊娠期诊断的糖尿病； A1级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L； A2级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L； B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年； C级：发病年龄1019岁，或病程达1
15、019年；,妊娠合并糖尿病的分期,妇产科学（第9版）,妊娠合并糖尿病的分期（White 分类法）,D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病； F级：糖尿病性肾病； R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血； H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病； T级：有肾移植史；,妇产科学（第9版）,一、糖尿病患者可否妊娠的指标,糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。 器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。 从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。,妊娠合并糖尿病的处理,妇产科学（第9版）,
16、（一）妊娠期血糖控制目标 1. GDM患者 餐前及餐后2h血糖值分别5.3mmol/L和6.7mmol/L（95120mg/dl） 夜间血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。 妊娠期HbA1c宜5.5%。 2. PGDM患者 妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.35.6mmol/L（6099mg/dl），餐后峰值血糖5.67.1mmol/L（100129mg/dl），HbA1c6.0%。,妇产科学（第9版）,二、糖尿病孕妇的管理,（二）医学营养治疗,基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准,妇产科学（第9版）,（二）医学营养治疗 每日摄入总能量应根据不同妊
17、娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。 总能量：妊娠早期应保证不低于1500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1800kcal/d。 热卡分配：碳水化合物占50%60%，蛋白质占15%20%，脂肪占 25%30%。 早中晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%10%，有助于防止餐前过度饥饿。,妇产科学（第9版）,（三）运动疗法 可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，每餐30分钟后进行中等强度的运动对母儿无不良影响,（四）药物治疗 1. 口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断得到证实，在患者知情同意的
18、基础上，可谨慎用于部分GDM患者。 2. 胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。 3. 目前应用最普遍的一种方法是长效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合使用，即三餐前注射超短效或短效胰岛素，睡前注射长效胰岛素。从小剂量开始，逐渐调整至理想血糖标准。,妇产科学（第9版）,（五）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 1. 血糖过高者（16.6mmol/L），先予胰岛素0.20.4U/kg一次性静脉注射。 2. 胰岛素持续静脉滴注：0.9%氯化钠注射液+胰岛素，按胰岛素0.1U/（kgh）或46U/h的速度输入。 3. 监测血糖：从
19、使用胰岛素开始每小时监测血糖1次，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95.6mmol/L或超过静脉滴注前血糖水平的30%。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。,妇产科学（第9版）,（五）妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 4. 当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%氯化钠注射液改为5葡萄糖或葡萄糖盐水，每24g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止。 补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。 开始静脉胰岛素治疗且患者有尿后及时补钾，避免出现严重低血钾。,妇产科学（第9版）,三、孕期母
20、儿监护 孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每12个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。 妊娠32周以后应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。 GDM患者主要依据病情程度需定期监测其血糖、胎儿发育等。,妇产科学（第9版）,四、分娩时机 无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。 PGDM及需胰岛素治疗的GDM孕妇，如血糖控制良好且
21、无母儿并发症，严密监测下，妊娠39周后可终止妊娠；血糖控制不满意或出现母儿并发症，应及时收入院观察，根据病情决定终止妊娠时机。 糖尿病伴微血管病变或既往有不良产史者，需严密监护，终止妊娠时机应个体化。,妇产科学（第9版）,五、分娩方式 糖尿病不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变及其他产科指征，如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指征者。 妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大（尤其估计胎儿体质量4250g者）或者既往有死胎、死产史者，应适当放宽剖宫产手术指征。,妇产科学（第9版）,
22、六、分娩期处理 一般处理：注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。 阴道分娩：临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中一般应停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注0.9氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。,妇产科学（第9版）,剖宫产：在手术日停止皮下注射所有胰岛素，监测血糖及尿酮体，根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。一般按34g葡萄糖加1U胰岛素比例配制葡萄糖注射液，并按每小时静脉输入23U胰岛素速度持续静脉滴注，每12小时测1次血糖，尽量使术中血糖控制在 6.710.0mmol/L。术后每24小时测1次血糖，直到饮食恢复。 产后处理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后612周行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。,妇产科学（第9版）,新生儿出生时处理：留脐血，进行血糖监测。无论出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是妊娠期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,妇产科学（第9版）,
