1、,作者 : 韩星敏、程兵,单位 : 郑州大学第一附属医院,第十四章,泌尿系统（一）,第一节 肾动态显像,第二节 肾功能测定,第三节 肾动态显像及肾功能测定临床应用,第四节 肾静态显像,第五节 与其他相关检查技术的比较,重点难点,肾动态显像原理及其临床应用价值,正常肾动态显像的表现,卡托普利介入试验及利尿剂介入试验原理,肾动态显像,第一节,经肘静脉”弹丸”式注射经肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、分泌，而不被重吸收的显像剂，用SPECT或-照相机快速连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像。 通过对系列影像的分析，可为临床提供有关双肾血供、功能和尿路通畅等方面的信息。,（一）原理,核医学（第9版
2、）,一、原理与方法,（二）方法,核医学（第9版）,一、原理与方法,1. 常用显像剂及剂量,受检者检查前3060分钟饮水300500ml，显像前排空膀胱。取坐位或仰卧位，照相机探头后置，视野包括双肾和膀胱；肾移植者取仰卧位，探头前置以移植肾为中心。采用低能通用型准直器（显像剂为99mTc标记物）或高能准直器（显像剂为131I-OIH）。 经肘静脉”弹丸”式注射显像剂（体积小于1.0ml），同时启动采集程序，以12秒/帧速度采集60秒，为肾血流灌注相；随后以3060秒/帧速度采集2030分钟，为肾功能动态相。必要时可采集延迟影像。,（二）方法,核医学（第9版）,一、原理与方法,2. 检查方法,1.
3、 原理 对非机械性梗阻患者应用利尿剂后，短时间内由于尿量明显增多，尿流速率加快，可迅速排出滞留在扩张尿路中的示踪剂。而机械性梗阻所致的尿路扩张，应用利尿剂后虽然尿流速率增加，但由于梗阻未解除，示踪剂不能有效排出。该试验可用于鉴别上尿路机械性梗阻（mechanical obstruction）与非梗阻性尿路扩张（nonobstructive dilatation）引起的肾盂或肾盂输尿管积液。,（一）利尿剂介入试验（diuresis intervention test）,核医学（第9版）,二、介入试验,（一）利尿剂介入试验（diuresis intervention test）,2. 方法 大多采
4、用单次法：常规肾图检查表现为持续上升型曲线（详见第二节）或肾动态显像1520分钟肾盂有明显放射性滞留且影像增大即梗阻时，嘱受检者保持原有体位，静脉缓慢注射利尿剂，并继续描记肾图曲线15分钟或动态采集影像20分钟。常用利尿剂为呋塞米（furosemide）。,核医学（第9版）,二、介入试验,（二）卡托普利（captopril）介入试验,1. 原理 肾血管性高血压（renovascular hypertension，RVH）是指继发于肾动脉主干或其主要分支狭窄，肾动脉低灌注而引起的高血压，RVH的病理生理特点是肾低灌注激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，通过收缩外周血管和肾潴留水、钠作用使血压升高。
5、对引起高血压的肾动脉狭窄进行矫正的时间越早，RVH的治愈机会就越高。 临床上，部分高血压患者合并有与其高血压无关的肾动脉狭窄（renal artery stenosis，RAS）。因此，对于具有高血压又有RAS的患者，正确区别是RVH还是高血压合并RAS至关重要，因为两者的治疗原则不同，RVH经血管成形术能有效地缓解高血压，而后者即使血管成形术后也需终生服药控制高血压。,核医学（第9版）,二、介入试验,（二）卡托普利（captopril）介入试验,卡托普利是血管紧张素转化酶抑制剂，通过抑制血管紧张素转化酶使AT生成减少，阻断正常代偿机制，解除出球小动脉的收缩，使肾小球毛细血管滤过压降低和GFR
6、下降。而正常肾血管对卡托普利则无反应。因此，应用卡托普利后，患侧肾动态影像和肾图曲线出现异常或原有异常加剧，从而提高对RVH诊断的敏感性和准确性。,核医学（第9版）,二、介入试验,（二）卡托普利（captopril）介入试验,2. 方法 对临床疑RVH者，首先进行卡托普利介入肾动态显像。受检者需停用ACEI 35天，检查当日早晨可进食液体食物。建立静脉输液通道，检查前1小时口服卡托普利，成人2550mg，儿童0.5mg/kg（最大剂量25mg）。服用卡托普利后每隔15分钟测量并记录血压直至检查结束，当出现血压严重下降时，可静脉输注生理盐水。静脉注射显像剂时同时注入呋塞米2040mg。其余同常规
7、肾动态显像。若介入试验正常，则无需进一步检查。反之，若介入肾显像出现任何异常，则需于24小时后在无卡托普利介入的条件下再次进行肾动态显像即基础肾显像。,核医学（第9版）,二、介入试验,1. 血流灌注显像,（一）正常影像,2. 动态功能显像,核医学（第9版）,三、图像分析,正常肾血流灌注显像,腹主动脉上段显影后24s，双肾开始显影并逐渐清晰。双肾大小正常、形态完整、放射性分布均匀对称。 双肾血流灌注曲线：峰时差小于12s、峰值差小于25%。,正常肾动态功能显像,静脉注射示踪剂后1分钟双肾显影，并逐渐增强。24分钟肾实质内显像剂分布达到高峰，两侧肾脏影像最清楚，形态完整，呈蚕豆形，显像剂分布均匀且
8、对称。 随后肾皮质影像开始减弱，膀胱逐渐显影、增浓。2025分钟双肾影基本消退。,1. 血流灌注影像异常 主要表现为肾区无灌注影像；肾灌注显影时间延迟，影像缩小，放射性分布减低；肾内局限性灌注缺损、减低或增强。,（二）异常图像,2. 动态功能影像异常 包括患侧肾实质不显影；患侧肾皮质影减淡，肾实质高峰摄取、清除时间延迟；肾实质持续显影，集尿系统及膀胱无放射性浓聚；皮质功能相肾盂放射性减低区扩大，皮质影变薄，实质清除相肾盂影持续浓聚，或延迟显像肾盂明显放射性滞留，可伴输尿管清晰显影和增粗。,核医学（第9版）,三、图像分析,（二）异常图像,3. 介入试验异常 （1）利尿剂介入试验 非梗阻性尿路扩张
9、的典型影像表现为注射利尿剂后23分钟，滞留在肾区的放射性浓聚影快速消退，肾图曲线相应表现为排泄段明显下降。机械性梗阻应用利尿剂后，肾动态影像与肾图曲线无明显变化，甚至肾盂放射性浓聚影有增强，肾图曲线进一步上升。,核医学（第9版）,右输尿管上段机械性梗阻（结石） A. 99mTc-DTPA利尿肾显像（后位）；B. 延迟2个小时后显像；C. 利尿肾图,（二）异常图像,3. 介入试验异常 （2）卡托普利介入试验 正常肾和与肾动脉狭窄无关的高血压者，卡托普利介入肾显像与基础肾显像相比无变化。单侧肾血管性高血压的典型表现为：介入试验患侧肾显影延迟，影像减弱，肾实质影消退明显延缓，GFR降低；患侧肾图曲线
10、显示峰值降低，峰时后延和排泄段下降缓慢。基础肾显像左、右肾显示正常的摄取与清除影像，两侧肾图曲线基本一致。,核医学（第9版）,左侧肾血管性高血压肾动态显像（后位） A. 基础显像； B.卡托普利介入试验显像,肾功能测定,第二节,（一）原理与方法,核医学（第9版）,一、肾图,1. 原理 经肘静脉”弹丸”式注射仅从肾小球自由滤过，而不被肾小管重吸收的放射性示踪剂或由肾小管上皮细胞分泌而不被重吸收的放射性示踪剂，立即启动专用的肾图仪连续记录示踪剂到达双肾、被肾浓聚以及排出的全过程，并以时间-放射性曲线表示，称为放射性肾图（radiorenogram），简称肾图，用于评价分肾的血供、实质功能和上尿路通
11、畅性。,（一）原理与方法,核医学（第9版）,一、肾图,2. 方法 患者准备同肾动态显像。目前常用的示踪剂为131I-orthoiodohippurate（131I-OIH），即131I-邻碘马尿酸钠或99mTc-DTPA（本节以131I-OIH肾图为例介绍）。131I-OIH使用剂量185340kBq。受检者取坐位，或根据需要取仰卧位，肾图仪的两个探测器分别紧贴于背部左、右肾中心体壁，经肘静脉”弹丸”式注射示踪剂后，立即启动肾图仪自动记录1520分钟，即可获得肾图曲线。肾移植患者检查时，两个探头分别对准移植肾和膀胱区。,（二）结果分析,核医学（第9版）,一、肾图,肾图分析示意图,正常肾图,a段
12、：即示踪剂出现段。其高度在一定程度上反映肾动脉的血流灌注量，又称为血管段。 b段：示踪剂聚集段。此段曲线的上升斜率和高度反映肾小管上皮细胞从血液中摄取131I-OIH的速度和数量，主要与肾有效血浆流量和肾小管分泌功能有关。 c段：示踪剂排泄段。反映肾排出131I-OIH的速度和数量，主要与尿路通畅程度和尿流量有关。,1. 正常肾图,核医学（第9版）,2. 肾图定量分析,肾图常用定量指标、计算方法及参考正常值,核医学（第9版）,3. 异常肾图类型 肾图异常包括两方面，一是肾图曲线的自身异常，二是两侧肾图曲线对比的异常。常见的肾图本身异常类型有以下7种,急剧上升型,高水平延长线型,抛物线型,低水平
13、延长线型,低水平递降型,阶梯状下降型,小肾图,异常肾图类型,（1）急剧上升型：曲线a段基本正常，b段持续上升，至检查结束也未见下降的c段。出现在单侧者多见于急性上尿路梗阻；同时出现在双侧者，多见于急性肾性肾衰竭和继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流障碍。 （2）高水平延长线型：曲线a段基本正常，b段上升不明显，此后基本维持在同一水平，b、c段融合呈近似水平线，未见明显下降的c段。多见于上尿路不全梗阻和肾盂积水并伴有肾功能损害者。,核医学（第9版）,异常肾图类型,（3）抛物线型：曲线a段正常或稍低，b段上升和c段下降缓慢，峰时后延，峰形圆钝，呈不对称的抛物线状。主要见于脱水、肾缺血、肾功能损害和上尿
14、路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。 （4）低水平延长线型：曲线a段明显降低，b、c段融合呈一水平直线。常见于肾功能严重损害，慢性上尿路严重梗阻，以及急性肾前性肾衰竭；偶见于急性上尿路梗阻，当梗阻原因解除后肾图可很快恢复正常。,核医学（第9版）,异常肾图类型,（5）低水平递降型：曲线a段显著降低，低于健侧的1/3以上，无b段，a段后即呈斜行向下的递减型直线。可见于肾无功能、肾功能极差、先天性肾缺如、肾摘除或对位落空等。 （6）阶梯状下降型：曲线a、b段正常，c段呈规则或不规则的阶梯状下降。多见于尿反流和因疼痛、精神紧张、尿路感染、少尿或卧位等所引起的上尿路不稳定性痉挛，此型重复性差。 （7）单侧小肾
15、图：患侧曲线明显缩小，比健侧低1/2至1/3，但曲线形态正常，a、b、c段都存在。多见于单侧肾动脉狭窄，也可见于游走肾坐位采集者和先天性小肾。,核医学（第9版）,（一）原理,核医学（第9版）,二、肾小球滤过率测定,GFR是指单位时间内经肾小球滤过的血浆容量（ml/min）。静脉注射仅从肾小球自由滤过，而不被肾小管重吸收的放射性示踪剂，肾早期摄取该示踪剂的速率与肾小球滤过率成正比。通过测定肾摄取示踪剂的放射性计数或不同时相血液中示踪剂的放射性活度，利用相应的数学公式便可计算出GFR值，显像法能提供左、右分肾GFR及双肾总GFR。,（二）方法,核医学（第9版）,二、肾小球滤过率测定,常用示踪剂为9
16、9mTc-DTPA，剂量185740MBq。受检者三天内停服利尿药物并禁行IVP检查，其余准备及患者体位、仪器条件与显像剂注射方式同肾动态显像。目前的照相机和SPECT均配置有专门测定GFR的采集和处理程序，仅要求输入受检者身高（cm）、体重（kg）和检查前、后注射器内示踪剂的活度，并按照程序提示进行操作，即可自动计算出分肾GFR。本方法操作简便，患者易于接受，与内源性肌酐清除法测得的GFR之间具有良好的相关性。,（三）临床应用,核医学（第9版）,二、肾小球滤过率测定,GFR是反映肾功能的重要指标之一，也是评价总肾和分肾功能比较敏感的指标。对肾功能受损者，当其总GFR下降4050ml/min时
17、才会出现血浆肌酐、尿素氮水平升高，GFR的随访则能较早期发现肾小球功能的异常变化。因此，GFR测定可作为判断肾功能受损程度、选择治疗方法、观察疗效及监测移植肾术后肾功能的客观指标，同时结合肾有效血浆流量（ERPF）测定，有助于鉴别肾损害的主要部位。,（一）原理,核医学（第9版）,三、肾有效血浆流量测定,肾在单位时间内完全清除某种物质的血浆毫升数称为该物质的肾清除率（ml/min）。若血浆中的某种物质（如马尿酸类衍生物或酚红）一次流过肾时，经由肾小球滤过和肾小管摄取与分泌，完全被清除而不被重吸收，此即肾的最大清除率。这种情况下，每分钟该物质通过尿液排出的量应等于流经肾血浆中所含的量，因此该物质的
18、血浆清除率等于每分钟流经肾的血浆容量。 由于流经肾单位以外肾血流中的上述物质不被清除，所以测得的肾最大清除率低于实际每分钟肾的血浆流量，故称为肾有效血浆流量（effective renal plasma flow，ERPF）。因此，ERPF定义为单位时间内流经肾单位的血浆容量。,（二）方法,核医学（第9版）,三、肾有效血浆流量测定,ERPF测定有显像法与血浆标本法两种，最常用示踪剂为131I-OIH，剂量9.2511.1MBq，受检者的准备与GFR测定相同。其中显像法也可通过仪器配置的专门采集与处理程序，按照提示进行操作自动计算出分肾ERPF。如果使用99mTc-MAG3与99mTc-EC测定
19、ERPF，由于这两种示踪剂与131I-OIH在血浆蛋白结合率、肾清除率等方面存在差异，因此需要对ERPF的计算公式作相应修正，并应建立各自参考正常值。,（三）临床应用,核医学（第9版）,三、肾有效血浆流量测定,ERPF测定所用示踪剂主要经肾小管分泌，因此主要反映肾小管功能。而测定GFR的示踪剂由肾小球滤过，无肾小管分泌，主要反映肾小球功能。临床上常同时测定ERPF和GFR，可用于： 1. 早期发现肾功能异常； 2. 判断肾疾病时的功能改变和肾外疾病对肾功能的影响； 3. 观察受损肾功能的治疗效果； 4. 监测移植肾的功能与排斥反应； 5. 评价新药对肾功能的损害； 6. 肾滤过分数（GFR/ERPF比值）有助于鉴别病变部位，降低提示以肾小球功能受损为主，而增高表明以肾小管受损为主。,
