1、意识障碍 （disturbance of consciousness),北京医院 于会艳,要求,【掌握】 1意识障碍的概念。 2意识障碍的程度分类及临床表现。 【基本掌握】 1意识障碍的常见病因。 2意识障碍的伴随症状。 3意识障碍的问诊和体格检查要点。 【了解】 1维持醒觉的神经结构。 2意识障碍的发生机制。,概念,意识（consciousness） 是指大脑的觉醒程度 是中枢神经系统对自身和周围环境的感知和理解的功能 以及对内外环境中的刺激作出有意义应答反应的能力，通过人的语言，躯体运动和行为表达出来,这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍（disturbance of consc
2、iousness） ，严重的称为昏迷（coma）。 意识障碍可以是意识水平异常，也可以是意识内容异常 意识水平：意识清晰程度下降，觉醒或警醒异常 意识内容：即高级神经活动（理解力、定向力、 注意力、思维、情感等）,发生机制,最重要的结构为脑干非特异性网状上行激活系统（ascending reticular activating system)，发放的兴奋传至丘脑的非特异性核团，再弥散性投射至整个大脑皮层，使皮层不断的维持觉醒状态，为意识的“开关”系统 其次为广泛的大脑皮层：意识“内容”所在，双侧损害引起意识障碍,意识障碍的病因,任何累及脑干或双侧大脑皮层的病损 全身性原因 代谢性脑病：酸碱平衡
3、异常，电解质紊乱，高血糖、低血糖，肝性脑病，肾性脑病，药物过量和中毒 缺血缺氧性脑病：麻醉，心律紊乱，休克，呼吸肌麻痹，窒息等 全身疾病：SLE, DIC等,缺血缺氧性脑病,女，34岁，过敏性休克，致死性哮喘，昏迷。发病第6天CT显示全脑肿胀，脑沟、裂变浅。,发病第63天头MRI：双侧基底节区灰质核团、双侧额叶及双侧大脑半球皮层信号异常。,局部原因：（中枢神经系统本身病变） 幕下病变：脑干和小脑梗死或出血，炎症、肿瘤等 幕上病变：肿瘤，脑血管病 弥散病变：炎症，血管病、中毒、外伤，脱髓鞘病,脑干出血,小脑出血,大面积脑梗死,双侧丘脑梗死,意识障碍的分类,意识内容的障碍： 谵妄状态 朦胧状态,意
4、识水平的下降： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 过度昏迷（脑死亡）,特殊类型意识障碍 醒状昏迷,意识水平的下降,嗜睡(somnolence)：最轻的意识障碍，大部分时间处于睡眠状态，易被唤醒，唤醒后定向力完整回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠。 意识模糊（confusion）：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，能保持简单精神活动，但对时间，地点，人物定向能力发生障碍 昏睡(stupor)：需高声叫喊或较强烈刺激（压眶）可短时清醒，简单含混回答问题，刺激停止后很快又再入睡。,意识水平的下降,昏迷 浅昏迷：高声叫喊不能唤醒，疼痛刺激有回避动作和痛苦表情；无意识的
5、自发动作；角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在；生命体征无明显异常。 中昏迷：对外界一般刺激无反应，剧烈刺激如压眶可有反应；腱反射、角膜反射、咳嗽反射、咽反射减弱，病理反射存在；生命体征轻度异常。 深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应；深、浅反射均消失，病理反射消失；生命体征明显异常。,历史：1959年法国学者P. Mollaret和M. Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(Le Coma Dpass)的概念，同时报道了存在这种病理状态的23个病例，并开始使用“脑死亡”一词。他们的报告提示：凡是被诊断为“昏迷过度”的病人，苏醒可能性几乎为零。医学界接
6、受并认可了该提法。,脑死亡（brain death）,1966年美国提出脑死亡是临床死亡的标志。 在1968年在第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会提出了“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准。 并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准：,1.不可逆的深度昏迷； 2.自发呼吸停止； 3.脑干反射消失； 4.脑电波消失（平坦）。 凡符合以上标准，并在24小时或72小时内反复测试，多次检查，结果无变化，即可宣告死亡。 但需排除体温过低（32.2）或刚服用过巴比妥类及其他中枢神经系统抑制剂两种情况。,中国脑死亡的诊断标准： 脑死亡是包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。 先
7、决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷（中毒、低温、内分泌紊乱等）。 诊断标准：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。以上必须全部具备。 确认试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形，体感诱发电位p14以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。 脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。 去大脑强直或去皮层强直都说明脑干功能存在，不能诊为脑死亡。,TCD脑死亡图形： 振荡波（收缩期正向而舒张期反向的血流） 钉子波（尖小收缩波） 血流信号消失,谵妄状态(delirium),兴奋性升高为主的高级神经系统急性功能失调状态 意识模糊，定向力丧失，自知力差，注意力涣
8、散，错觉和幻觉、躁动不安，昼轻夜重，症状波动明显。 见于急性感染发热，药物中毒或戒断（如酒精、颠茄类药物），代谢障碍（如肝性脑病等），脑炎，精神应激等 不要轻率的诊断为精神病。要注意排查病因！,谵妄病例,女，46岁，工人。因与丈夫吵架，闭门不出。晚饭前家人叫其吃饭，推门进去发现患者表情恐惧、兴奋躁动，说有人要来害她了。家人将其送入医院。 入院后医嘱给予对症处理及各项实验室检查。护士为其抽血检查时突然攻击护士，说护士是日本731部队的医师，来给自己注射毒针，说病房的墙上挂满了受害人的头骨。被及时制止攻击行为并对症处理，事后患者仅能片段回忆起经过。 追问病史患者与丈夫吵架后有服农药史，实验室血样检
9、查确认农药中毒。诊断为中毒性谵妄。,朦胧状态(twilight),意识内容的缩窄，只注意目前关心的事物，对外界不能引起普遍的关注； 意识水平仅轻度降低，对狭窄范围内的各种刺激能感知和认知，并做出相应反应； 可伴片段的错觉、幻觉，偶有冲动行为，但没有谵妄那样的激烈精神运动兴奋状态。 多数突然发生，突然终止。症状持续数分钟数天。清醒后回忆不完整。 见于癫痫，脑外伤、癔症等,朦胧状态病例,患者,男,10岁。因失神发作4年。持续朦胧状态2来诊 患者于4年前头摔伤后逐渐出现失神发作,每次发作均为动作停止、呼之不应持续数秒,每日发作数次至几十次。多次示阵发性双侧对称3/棘慢波综合。先后应用丙戊酸钠氯硝安定
10、等治疗,均于初始见效,后症状逐渐加重。5个月前停用所有药物,每日频繁发作。 2小时前患者课堂上突然不能回答老师提问,后被发现只能说出自己姓名,余问话皆回答不出或不正确,遂就诊。体检:意识浑浊,表情呆板,沉默少语。重复询问姓名,迟疑片刻后方能正确回答。不知年龄及家庭地址。问这是医院吗?摇头不语。能执行简单命令如跑、坐,但复杂命令如上检查床躺下,不能执行。 辅助检查:持续描记20分钟,示各区为持续的两侧同步对称150250,3/棘或多棘慢波综合。诊断:失神发作持续状态。,中国神经精神疾病杂志2000:（3）;42,特殊的意识障碍-醒状昏迷,无动性缄默症 对外界刺激无反应，有无目的睁眼和眼球追物动作
11、(貌似清醒） 肌肉松弛，呈现不典型去脑强直姿势。无锥体束征。 睡眠觉醒周期保留或呈过度睡眠。伴自主神经紊乱，如体温高、心跳呼吸节律不规则等。 见于脑干上部、丘脑网状上行激活系统损害（脑干梗死、间脑中脑及边缘叶肿瘤）,植物状态：指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。 认知功能丧失，无意识活动。 保持自主呼吸和血压。 有睡眠、觉醒周期。 不能理解或表达语言。 能自动睁眼或在刺激下睁眼。 可有无目的性眼球跟踪运动。 丘脑下部及脑干功能基本保存（心跳、呼吸、血压及脑干功能基本保存）,闭锁综合征：Lock in syndrome 意识清醒，对声音疼痛及言语均能感知，能对睁闭眼指令做正确应答。
12、但四肢瘫痪、不能言语、仅能用瞬目和垂直眼球运动示意。 见于桥脑腹侧基底部损害，累及双侧皮质脑干束和皮质脊髓束,意识障碍的鉴别诊断,木僵：Stupor 对外界刺激缺乏反应，不吃不喝，不语不动 伴有蜡样屈曲、违拗、触及痛处时有流泪等情感反应 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等,意识障碍的鉴别诊断,诊断要点,询问病史：询问家属或知情者，包括起病缓急、发病诱因、既往病史、外伤史、意识障碍发生前后伴随症状：发热头痛、呕吐、面色、血压等。患者身边药瓶、未服完药片及呕吐物，应收集备验。 体格检查：生命体征、中毒体征、呼吸气味、重点检查肺、心脏、神经系统。 辅助检
13、查,昏迷患者的检查,体温：感染、中枢性高热 脉搏：颅内压增高时缓慢而有力 呼吸：潮式呼吸大脑半球广泛损害 中枢性过度呼吸中脑被盖部 长吸式呼吸-脑桥上部被盖损害 丛集式呼吸-脑桥下部被盖损害 失调式呼吸-延髓损害,血压：过高-颅内压增高或高血压脑病 过低-深昏迷、休克、安眠药中毒 气味：酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味糖尿病酮症酸中毒 氨味尿毒症 皮肤粘膜：黄染、发绀、多汗、苍白,神经系统检查,瞳孔： 瞳孔不等大，一侧散大固定-动眼神经损害-小脑幕切迹疝 两侧瞳孔散大固定-中脑受损或阿托品中毒 针尖样瞳孔-脑桥被盖部受损 眼球位置： 有助于判断脑干损害的位置和范围,肢体瘫痪： 自发活
14、动减少，压眶时面部表情和肢体有无动作，上肢抬举后坠落快，下肢处于外旋位 姿势反射： 去大脑强直，去皮层强直 脑膜刺激征： 伴发热-感染 不伴发热-SAH,脑干反射: 头眼反射：（玩偶眼doll,s eye反射）俯头、仰头时，脑干功能正常时眼球向转头相反方向移动，脑干功能受损时无眼球运动或运动不协调 角膜反射：消失提示脑桥受累,最高15分，最低3分，分值越高，意识越清晰,1 睁眼反应 ：主要是对醒觉状态的观察 2运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察 3言语反应： 主要是对意识内容的观察,Glasgow昏迷评分法：,辅助检查,血常规：感染，贫血，出血倾向，CO定性 尿便常规：尿糖，酮体，尿蛋白，
15、尿三胆，便白细胞和潜血 血气分析：酸中毒，低氧，二氧化碳潴留 脑脊液检查：常规，生化，培养 血生化：肝肾功能、电解质、血氨 心电图、X线：心律失常， 神经影像、脑电图：颅内病变，癫痫,患者针刺后或反复大声喊叫后能醒来，做简单模糊的回答，外界刺激停止后立即入睡，这种意识状态称为（） 1.清醒；2.嗜睡；3.昏睡；4.浅昏迷；5.深昏迷 答案：（3） 患者发热一周，逐渐不认识家人，躁动不安，言语增多，错乱，常有幻觉。查体不合作，定向力障碍注意力分散，最可能的意识障碍类型是（） 1.植物状态；2.去皮质综合症；3.谵妄状态；4.昏迷 答案：（3）,单选题,判断昏迷最有价值的是（） 1.角膜反射；2.能否唤醒；3.病理反射；4.吞咽反射；5瞳孔散大 答案：（2） 不是脑死亡的临床表现是 1.有去大脑强直发作；2.自主呼吸丧失；3.对光反射消失； 4.深度昏迷，对外界刺激毫无反应，无任何自发动作；5.脑电图呈直线 答案：（1）,谢 谢！,
