1、1连续性血液净化连续性血液净化.2滤滤 器器3溶质清除机制溶质清除机制v弥散（弥散（diffusion）v对流（对流（convection）v吸附（吸附（adsorption）4弥弥 散散v半透膜两侧溶质自由扩散，分子由高浓度侧半透膜两侧溶质自由扩散，分子由高浓度侧向低浓度侧转移，最终平衡向低浓度侧转移，最终平衡v透析（透析（dialysis）：弥散清除为主）：弥散清除为主半透膜5弥散清除率弥散清除率v清除率与分子大小、膜孔通透性及膜两侧物清除率与分子大小、膜孔通透性及膜两侧物质浓度差有关质浓度差有关vBUNBUN、Cr vs. Cr vs. 细胞因子细胞因子6对对 流流v在跨膜压（在跨膜压（
2、TMPTMP）的作用下，液体及其溶质）的作用下，液体及其溶质从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动移动高压力低压力跨膜压差7对对 流流v肾小球肾小球: : 对流清除对流清除v血液滤过（血液滤过（hemofiltrationhemofiltration）：对流清除）：对流清除8吸吸 附附v溶质吸附在滤器膜的表面溶质吸附在滤器膜的表面9吸附的清除率吸附的清除率v影响因素影响因素 -溶质和滤器表面的化学亲和力溶质和滤器表面的化学亲和力 -吸附面积吸附面积10吸吸 附附v目前常用的吸附材料：目前常用的吸附材料： 活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等活性碳、合成树脂、
3、免疫吸附剂等v应用于血液灌流等模式中应用于血液灌流等模式中11血液滤过原理血液滤过原理肾单位肾单位血液滤过血液滤过肾小球滤器原尿滤出液肾小管选择性重吸收补充置换液血液滤过近似于肾单位的滤过重吸收血液滤过近似于肾单位的滤过重吸收12透析透析 vs. 滤过滤过v血液滤过所用滤器孔径要更大血液滤过所用滤器孔径要更大v透析对小分子溶质清除好于滤过透析对小分子溶质清除好于滤过v透析对中大分子的清除不如滤过透析对中大分子的清除不如滤过v血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定v临床对危重病人多使用血液滤过模式临床对危重病人多使用血液滤过模式13 白蛋白白蛋白 Albumin (
4、55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Insulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (39)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量 daltons 道尔顿小分子小分子中分子中
5、分子大分子大分子141960年Scriber提出CRRT的概念1977年Kramer在德国临床应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散15q经过近经过近2020多年的临床实践，多年的临床实践，CAVHCAVH已派生已派生出一系列连续性血液净化治疗方式出一系列连续性血液净化治疗方式, ,统称统称为连续性血液净化（为连续性血液净化（CBPCBP）。）。qCBPCBP已成为危重患者治疗的重要手段已成为危重患者治疗的重要手段16CBPCBP技术命名技术命名
6、CVVH:CVVH: Continuous venovenous hemofiltrationContinuous venovenous hemofiltration CVVHD:CVVHD: Continuous venovenous hemodialysisContinuous venovenous hemodialysis CVVHDFCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationContinuous venovenous hemodiafiltrationSCUF:SCUF: Slow continuous ultralfiltratio
7、nSlow continuous ultralfiltrationHVHF:HVHF: High vlolume hemofiltrationHigh vlolume hemofiltrationCPFA:CPFA: Continuous plasma filtration absorptionContinuous plasma filtration absorption.17Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性血液净化连续性血液净化Continuous Blood Purification (CBP).
8、18常规血透常规血透与与C CVVHVVH的比较的比较 常规血透常规血透CVVH治疗方式治疗方式：间歇、快速疗法间歇、快速疗法24h、缓慢、连续疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：溶质清除方式：弥散弥散对流为主对流为主等渗性消除水份：等渗性消除水份：否否是是中大分子炎症介质清除：中大分子炎症介质清除：不能不能能能血流动力学稳定性；血流动力学稳定性；不好不好好好可调离子浓度的置换液：可调离子浓度的置换液：无无有有溶质浓度反跳：溶质浓度反跳：有有无无实施静脉高营养：实施静脉高营养：不能不能能能膜的生物相容性：膜的生物相容性：不好不好好好膜的吸附能力：膜的吸附能力：弱弱强强膜的通透性：膜的通透性：低低高
9、高19CVVH优点优点q血流血流动力学稳定动力学稳定q容易容易根据需要控制液体量根据需要控制液体量q个体化个体化的置换液补充的置换液补充 q持续而平稳地控制氮质水平持续而平稳地控制氮质水平q有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿 20CVVHCVVH的缺点的缺点v需要连续抗凝需要连续抗凝v治疗时间长，间断性治疗会降低疗效治疗时间长，间断性治疗会降低疗效v滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质v能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南的应用指南v费用较高费用较
10、高v可以出现血液净化常见的一些并发症，可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。如低血压、过敏、空气栓塞等。21CVVH临床实施临床实施v建立血管通路建立血管通路v血泵应用血泵应用v血液滤过器血液滤过器v置换液置换液v抗凝抗凝v液体平衡的管理液体平衡的管理22建立血管通路建立血管通路v首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循毫米，血液再循环量小于环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/m
11、in。v其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等23血液滤过器血液滤过器v中空纤维型血液滤过器中空纤维型血液滤过器v常用聚酰胺膜、聚砜膜、常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜聚甲基丙烯酸甲脂膜24置换液置换液v概念：因滤过液中溶质浓度几乎与血浆相等，需补概念：因滤过液中溶质浓度几乎与血浆相等，需补充生理浓度的液体，称置换液。充生理浓度的液体，称置换液。v与血浆中的电解质成分接近与血浆中的电解质成分接近v常需自行配置常需自行配置25NS2000ml注射用水注射用水500ml50%GS 5ml10%Glu-Ca15ml25%MgSO42ml15%KCL5ml5%碳酸
12、氢钠碳酸氢钠125ml总液量总液量2.65L成分成分mmol/LNa144K3.8Ca1.4Mg1.6Cl120葡萄糖葡萄糖5.2HCO3-28配方配方126NS2000ml5%GS 500ml10%Glu-Ca15ml25%MgSO42ml15%KCL5ml5%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml总液量总液量2.65L成分成分mmol/LNa144K3.8Ca1.4Mg1.6Cl120葡萄糖葡萄糖52.4HCO3-28配方配方2糖尿病人常需伴用大量胰岛素糖尿病人常需伴用大量胰岛素27置换液置换液前稀释前稀释 vs. 后稀释后稀释v前稀释降低血液粘滞度，不易发生凝血前稀释降低血液粘滞度，不易发生凝血v在
13、置换液用量相同时，前稀释滤过效率低在置换液用量相同时，前稀释滤过效率低v当超滤率过大时，滤器中的血液将过粘，失去流动当超滤率过大时，滤器中的血液将过粘，失去流动性，因此后稀释时的超滤率不超过血流量的性，因此后稀释时的超滤率不超过血流量的30%，而前稀释通过加大置换液流量可以超滤更高而前稀释通过加大置换液流量可以超滤更高282930抗凝抗凝肝素肝素出血危险出血危险负荷剂量负荷剂量IU/kg维持剂量维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性无危险性5010 2060 250危险较小危险较小15 255 1045160 180危险较大危险较大102.5 53012031无肝素法无肝素
14、法用于血小板低或有出血倾向的患者用于血小板低或有出血倾向的患者前稀释方法前稀释方法用肝素盐水用肝素盐水(肝素肝素50100mg/L)浸泡滤器浸泡滤器30分钟以上分钟以上治疗过程中治疗过程中100ml/15min生理盐水冲洗滤器生理盐水冲洗滤器32v局部肝素化局部肝素化v肝素肝素 0.25mg/min, 1mg=125Uv鱼精蛋白鱼精蛋白0.25mg/min鱼精蛋白比肝素分解快鱼精蛋白比肝素分解快体外抗凝体外抗凝33枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理34vACD-A初始泵速为血液流速初始泵速为血液流速(BFR)的的2.0 2.5%泵速泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/mi
15、n)v例如例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速泵速 = 144 180 ml/hr枸橼酸用量枸橼酸用量成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 ml准备枸橼酸抗凝液血液保存液(I) 600 ml/袋广州华南医疗用品有限公司35v常规情况下选择前稀释方式常规情况下选择前稀释方式v置换液中不含钙置换液中不含钙常规置换液配方常规置换液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% C
16、aGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS总量36v葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)v氯化钙泵速为葡萄糖酸钙的1/2v实际现用方案：2%枸椽酸+4%。置换液 血流量130，枸椽酸170，氯化钙7-837枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测抗凝监测Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h38静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr39动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉
17、或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mEq/Lv需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内v降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定HCO3v若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%42液体平衡的管理液体平衡的管理v每小时计算液体平衡每小时计算液体平衡v平衡同期入量（置换液量静脉输液量平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量口服量
18、）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）引流量其他液体丢失量）v平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握况掌握43CBP治疗模式简介治疗模式简介44 临床主要用于：临床主要用于：v-顽固性水肿顽固性水肿v-难治性心衰难治性心衰v-心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。细胞外液容量负荷增多者。SCUF-缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤45q8080年代后广泛用于治疗年代后广泛用于治疗v-重症重症ARFARFv-水电解质及酸碱失衡水电解质及酸碱失衡v-MODS,SIRS,SepsisMODS,
19、SIRS,SepsisCVVH-连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过46v在在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点不足的缺点v 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。率，还能有效清除中大分子物质。CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过47v与血液滤过的原理类似与血液滤过的原理类似系将患者血液引系将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆
20、中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。 血浆置换血浆置换48vCPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。终降低死亡率。v临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附CPFA49血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附50血球血脂免
21、疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附51血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附52血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附53血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化
22、学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附54血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附55处理报警的一个重要原则处理报警的一个重要原则v血流停止时间过长会导致滤器凝血、深静脉血流停止时间过长会导致滤器凝血、深静脉导管内血栓形成导管内血栓形成v若没有把握短时间内解决报警问题，应将管若没有把握短时间内解决报警问题，应将管路与病人脱开，封深静脉导管，血滤机自循路与病人脱开，封深静脉导管，血滤机自循环以便查找报警原因环以便查找报警原因56
