1、儿童社区获得新肺炎解读 定义 CAP（Community-acquired pneumonia）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 该定义强调可肺炎，而不是通常所指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和（或）肺间质部位的感染。CAP的病原菌 在年幼儿，约50%CAP由病毒引起；在年长儿由细菌、肺炎支原体（MP）感染所致。 不同年龄段病原体分布情况不同年龄段病原体分布情况n=56 随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达岁患者肺炎支原体的检出率高达62%n=69n=1
2、15n=50Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276 一、病毒 病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征。呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒原，其次是副流感病毒和流感病毒。其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、 人类偏肺病毒、EB病毒等。近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有：肠道病毒如EV71等、新型冠状病毒、人禽流感病毒等。 二、细菌病原： 1、常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）、A群链球菌等。其中SP是儿童期最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、
3、坏死性肺炎。 2、常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌（HI）、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和卡他莫拉菌（MC）等。 三、非典型病原 MP是儿童CAP重要病原之一，MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1-3岁婴幼儿亦不少见。 肺炎衣原体（CP）多见于学龄期和青少年。此外，嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一。 四、混合感染 儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的几率越高。 婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒-病毒混合感染；年长儿多为细菌和非典型病原混合感染，常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。混合感染可导致更严重的炎症反应和临床表现。大
4、部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP感染，其次是继发SA和HI感染。不同年龄组不同年龄组CAPCAP病原体情况病原体情况(1)(1)年龄年龄常见病原体常见病原体少见病原体少见病原体出生出生-20天天 细菌：大肠埃希氏菌、细菌：大肠埃希氏菌、B族链球族链球菌菌 细菌：厌氧菌、细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌菌、肺炎链球菌 病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周周-3个月个月 细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌菌 细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不
5、定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 沙眼衣原体沙眼衣原体 病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒 病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒、流感病毒、腺病毒随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在随年龄增长，肺炎支原体、衣原体在CAP患儿中常见患儿中常见中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90年龄年龄常见病原体常见病原体少见病原体少见病原体4个月个月-5岁岁 细菌：肺炎链球菌、细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌 细菌：卡他
6、莫拉菌、结核分枝杆细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌萄球菌 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒感病毒1,2,3、流感病毒、流感病毒(警惕人禽流感警惕人禽流感病毒病毒)、腺病毒、腺病毒 病毒：水痘病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒偏肺病毒、冠状病毒(警惕警惕SARS病毒病毒)5岁岁-青少年青少年 细菌：肺炎链球菌细菌：肺炎链球菌 细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄菌、结核分枝
7、杆菌、金黄色葡萄球菌球菌 肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒：鼻病毒、流感病毒病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人警惕人禽流感病毒禽流感病毒)、副流感病毒、副流感病毒、EB病病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒带状疱疹病毒、冠状病毒(警警惕惕SARS病毒病毒)不同年龄组不同年龄组CAPCAP病原体情况病原体情况(2)(2)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90儿童社区获得性肺炎的临床特征 1、发热 是CAP的重要症状，腋温大于38.5伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致
8、）应视为病情严重。 2、呼吸频率（respiratory rate,RR）增快 RR增快提示肺炎，尤其是5岁以下儿童。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有较高的敏感度（74%）与特异性（67%）；对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度；RR大于70次/分与低氧血症的相关敏感度为63%，特异度为89%。 呼吸增快的判定标准（平静时观察1min）月龄RR2M60次2M-1Y50次1Y-5Y40次5Y30次 3、胸壁吸气性凹陷 胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还表示病情严重 4、呼吸困难 呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大 5、喘息 病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘息，因此无胸部影
9、像证据支持的MP肺炎要注意与哮喘相鉴别。喘息对判定婴幼儿期肺炎严重度没有帮助。 6、湿性啰音 对于3岁以上儿童，胸部湿性啰音和支气管呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度（75%）和特异度（57%）。 1、细菌性肺炎特征 （1）腋温38.5 （2）呼吸增快 （3）存在胸壁吸气性凹陷 （4）可有两肺干湿罗音，喘息症状少见 （5）临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象 （6）可并存其他病原感染SP肺炎：肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等。要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克影像学可表现为
10、典型的大叶性肺炎葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎其起病与肺炎链球菌不易区分，发热、中毒症状明显易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征；可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸和脓气胸。同样要警惕超抗原反应所致的休克 流感嗜血杆菌肺炎：年龄分布以婴幼儿为主，起病较慢，常有痉挛样咳嗽和喘鸣，全身症状重，中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、胸膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。 大肠杆菌性肺炎：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症和休克，体温与脉搏不成正比，常有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于金葡菌肺炎。 百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导
11、致原发性肺炎，也可以继发或并发其他肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎。 病毒性肺炎特征 （1）多见于婴幼儿 （2）喘息症状常见 （3）明显胸壁吸气性凹陷 （4）胸部多有过度充气征 （5）腋温一般38.5 （6）胸片提示肺部过度通气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张 MP肺炎的特征 （1）多见于学龄期儿童 （2）主要表现为发热、咳嗽，部分有喘鸣，肺部可出现啰音 （3）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 经大环类酯类药物正规治疗7天及以上，临床症状加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎 沙眼衣原体肺炎特征 多见于小于3月的小婴儿，常有咳嗽
12、，典型者类似百日咳样咳嗽，细湿罗音比喘息多见，胸片有浸润阴影 常无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高儿童社区获得性肺炎并发症 1、肺部并发症 包括胸腔积液、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭 2、肺外并发症 包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒综合征等儿童社区获得新肺炎严重度评估 世界卫生组织（WHO）推荐2M-5Y儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼煽动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者为极重度肺炎CAPCAP患者严重程度分级患者严重
13、程度分级年龄期年龄期轻度轻度CAP重度重度CAP婴幼儿婴幼儿腋温腋温38.5呼吸增快，但呼吸增快，但70次次/min腋温腋温38.5RR70次次/min(除发热、哭吵等因素影除发热、哭吵等因素影响响)胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间胸壁吸气性凹陷、鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟歇性呼吸暂停、呼吸呻吟正常进食正常进食拒食拒食年长儿年长儿腋温腋温38.5呼吸增快，但呼吸增快，但50次次/min腋温腋温38.5RR70次次/min(除发热、哭吵等因素影除发热、哭吵等因素影响响) 鼻扇、紫绀、呼吸呻吟鼻扇、紫绀、呼吸呻吟无脱水征像无脱水征像有脱水征像有脱水征像中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂
14、志;2007；45(2):83-90主要标准主要标准次级标准次级标准 有创机械通气有创机械通气 呼吸频率快于呼吸频率快于WHO对不同年龄段儿童的呼吸频率对不同年龄段儿童的呼吸频率 难治性休克难治性休克 呼吸暂停呼吸暂停 低氧血症需吸入的氧浓度低氧血症需吸入的氧浓度(FiO2)或或流量在普通病房无法达到流量在普通病房无法达到 呼吸用力呼吸用力(如吸气凹陷、呼吸困难、呻如吸气凹陷、呼吸困难、呻 吟、鼻扇吟、鼻扇) 急需急需NIPPV（noninvasive PPV) PaO2/FiO26分（分（pediatric early warning score） 精神状态改变精神状态改变 低血压低血压 有
15、胸腔积液有胸腔积液 合并症合并症(如如HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷，免疫抑制，免疫缺陷) 不明原因的代谢性酸中毒不明原因的代谢性酸中毒 CAPCAP患儿严重度标准患儿严重度标准NIPPV：无创正压通气：无创正压通气 PEWS：儿科早期预警评分：儿科早期预警评分具有下列具有下列1项主要标准或项主要标准或2项次要标准的患儿需入住项次要标准的患儿需入住ICU或持续心肺监护或持续心肺监护Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. CAP CAP患者入院治疗指征患者入院治疗指征具备下列具备下列1项的患儿可收入院治疗：项的患儿可收入院治疗
16、：呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面海平面)或或0.90(高原高原)或有中心性紫绀；或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，RR70次次/min(婴儿婴儿)， 50次次/min(年长儿年长儿)，除外发热、哭，除外发热、哭吵等因素的影响吵等因素的影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热持续高热3-5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸天不退或有先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；道畸形、重度贫血、重度营养不
17、良等基础疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；期内病变进展者；拒食或有脱水征；拒食或有脱水征；家庭不能提供恰当成分的观察和监护，或家庭不能提供恰当成分的观察和监护，或2个月龄以下个月龄以下CAP患儿患儿轻度轻度CAP患者可在门诊患者可在门诊/家中治疗，当治疗家中治疗，当治疗48小时无效、高热不退小时无效、高热不退等情况时应及时入院治疗等情况时应及时入院治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90入住ICU指征 出现下列情况的患儿应入住出现下
18、列情况的患儿应入住ICU治疗：治疗： 需建立人工气道通气需建立人工气道通气(如气管插管如气管插管)的患儿的患儿 吸入氧浓度吸入氧浓度0.5，脉搏血氧饱和度，脉搏血氧饱和度92%的患儿的患儿 出现下列情况的患儿应入住出现下列情况的患儿应入住ICU或心肺监护或心肺监护 需要无创正压通气需要无创正压通气(如连续气道正压通气或双相气如连续气道正压通气或双相气道正压通气道正压通气)的患儿的患儿 有呼吸衰竭危险的患儿有呼吸衰竭危险的患儿 持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿持续心动过速，低血压或需要升压治疗的患儿 不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状不论是因高碳酸血症或是低氧血症导致的精神状态改
19、变的患儿态改变的患儿 CAPCAP患儿呼吸窘迫的标准患儿呼吸窘迫的标准1.呼吸急促：呼吸急促： 02月呼吸频率月呼吸频率60次次/分分 212月呼吸频率月呼吸频率50次次/分分 15岁呼吸频率岁呼吸频率40次次/分分, 5岁呼吸频率岁呼吸频率60次次/分分Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 2.2. 呼吸困难呼吸困难3.3. 三凹症三凹症4.4. 呻吟呻吟5.5. 鼻翼煽动鼻翼煽动6.6. 呼吸暂停呼吸暂停7.7. 意识状态改变意识状态改变8.8. 吸入室内空气吸入室内空气SpO290%SpO290%呼吸窘迫的症状：呼吸
20、窘迫的症状：CAPCAP不同病原抗生素的选择不同病原抗生素的选择 门诊门诊CAPCAP患者的患者的经验性治疗经验性治疗年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎7岁儿岁儿童可选红霉素，强力霉素童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦奥司他韦或扎那米韦(年龄年龄7岁岁)或或帕拉米韦，奥司他韦，帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知扎那米韦需在患者知情的情况下使用情的情况下使用Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 门诊门诊CAPCAP患者患者 当当怀疑怀疑为非典型性肺炎时，首选为非典型性肺炎时，首选
21、阿奇霉素阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物，而不是所有的大环内酯类药物 当当不能区分不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类大环内酯类+-+-内酰胺内酰胺 类抗菌素类抗菌素Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 住院住院CAPCAP患儿患儿经验性经验性抗感染治疗方案抗感染治疗方案怀疑怀疑细菌性细菌性肺炎肺炎怀疑怀疑非典型非典型性肺炎性肺炎怀疑怀疑病毒性病毒性肺炎肺炎完全接种完全接种Hib和和SP疫苗；当疫苗；当地地SP对青霉素对青霉素耐药率最低耐药率最低氨苄西林氨苄西林或青霉素
22、或青霉素替代：替代：头孢曲松头孢曲松、头、头孢噻肟；如怀疑孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，加万古霉素，加万古霉素或克林霉素或克林霉素阿奇霉素阿奇霉素+-内酰胺类内酰胺类(怀疑非典型性肺炎怀疑非典型性肺炎)或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁：多西环素；岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦奥司他韦或扎那米韦(年龄年龄7岁岁)或或帕拉米韦，奥司他韦帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知扎那米韦需在患者知情的情况下使用情的情况下使用未完全接种未完全接种HibSP疫苗；疫苗；SP对青霉
23、素耐对青霉素耐药率高药率高头孢曲松头孢曲松或头孢噻肟或头孢噻肟；如怀疑如怀疑CA-MRSA，应加万古霉素或克应加万古霉素或克林霉素林霉素替代：替代：左氧氟沙星左氧氟沙星，如怀疑如怀疑CA-MRSA，+万古霉素或克林霉素万古霉素或克林霉素阿奇霉素阿奇霉素+-内酰胺类内酰胺类(诊断不确定时诊断不确定时)或或克拉霉素或红霉素；克拉霉素或红霉素；年龄年龄7岁：多西环素；岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星类不耐受：左氧氟沙星同上同上Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. 住院住院CAPC
24、AP患者患者 CAP CAP患儿治疗无效后的处理患儿治疗无效后的处理经初始治疗经初始治疗48-7248-72小时后无效者，应做如下一项或多项处理：小时后无效者，应做如下一项或多项处理： 对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决对目前疾病严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以决定是否需要进高一级的治疗与支持定是否需要进高一级的治疗与支持 影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度影像学评估肺炎及胸腔积液范围及进展程度 进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素进一步检查原先的病原体是否依然存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染耐药或存在继发感染机械通气的患儿机械通气
25、的患儿需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细需经支气管肺泡灌洗术取样进行革兰氏染色和细菌培养菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性严重病情无改善、微生物学诊断阴性的患儿需经皮肺吸取物做革的患儿需经皮肺吸取物做革兰氏染色和细菌培养兰氏染色和细菌培养严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气严重病情无改善、微生物学诊断阴性、机械通气的患儿需开胸肺的患儿需开胸肺组织活检进行革兰氏染色和细菌培养组织活检进行革兰氏染色和细菌培养Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. CAP CAP患儿治疗后出院的标准患儿治疗后出院的标准所有临床症
26、状改善，包括活动能力，食欲，退热至少所有临床症状改善，包括活动能力，食欲，退热至少12-24小时小时吸室内空气血氧饱和度吸室内空气血氧饱和度90%至少至少12-24小时小时精神状态稳定和精神状态稳定和/或与开始的精神状态一致或与开始的精神状态一致明显呼吸困难或持续呼吸急促或心动过速者不能出院明显呼吸困难或持续呼吸急促或心动过速者不能出院出院后能保证抗感染治疗及氧气治疗的患者出院后能保证抗感染治疗及氧气治疗的患者对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗对于门诊需要口服抗菌素治疗的患儿，在家长能给药和患儿能坚持治疗对于留有胸管的患儿，在胸管拔出对于留有胸管的患儿，在胸管拔出1
27、2-24小时后无不良反应或胸片显示无小时后无不良反应或胸片显示无胸腔积液增加和无气胸的患儿，在符合上述条件情况下即可出院胸腔积液增加和无气胸的患儿，在符合上述条件情况下即可出院需关注护理困难、治疗依从性差、无法随访者需关注护理困难、治疗依从性差、无法随访者Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76. CAP CAP患儿治疗原则患儿治疗原则在明确病原体之前应在明确病原体之前应肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感
28、染，应首选大环内酯类大环内酯类(如如)抗菌药物治疗抗菌药物治疗 新生儿主要致病菌：新生儿主要致病菌：B B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群 婴儿婴儿55岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 6 6岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌岁儿童：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276轻度轻度CAPCAP患者的经验性抗菌治疗方案患者的经验性抗菌治疗方案年龄年龄可能病原体可能病原体推荐药物推荐药物1-3个月患儿个
29、月患儿警惕沙眼衣原体、病毒、警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌百日咳杆菌和肺炎链球菌首选首选(如如阿奇霉素阿奇霉素等等)4个月个月-5岁的患儿岁的患儿除了除了RSV外，主要是肺炎外，主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌首选首选阿莫西林或阿莫西林阿莫西林或阿莫西林/克拉维克拉维酸酸；如怀疑早期；如怀疑早期SA肺炎，应先考肺炎，应先考虑口服头孢地尼，备选虑口服头孢地尼，备选阿奇霉素阿奇霉素、克拉霉素克拉霉素5岁岁-18岁的患儿岁的患儿 主要病原除了肺炎链球菌、主要病原除了肺炎链球菌、卡他莫拉菌以外，非典型卡他莫拉菌以外，非典型病原体占重要地位病原体占
30、重要地位首选首选(如如阿奇霉素阿奇霉素等等)轻度轻度CAP患儿患儿(阿奇霉素阿奇霉素)为首选治疗药物为首选治疗药物中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 CAP CAP患者入住患者入住ICUICU指征指征具备下列具备下列1项者，可入住项者，可入住ICU治疗：治疗：吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)0.6，SaO20.92(海平面海平面)或或0.90(高原高原)；休克和休克和(或或)意识障碍；意识障碍；呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征像，伴或不伴PaCO2升高；升高；反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸反
31、复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸重度重度CAP患儿，应入院治疗，患儿，应入院治疗，选择区选择区/县级及以上医院，当出县级及以上医院，当出现如下情况时应入住现如下情况时应入住ICU治疗治疗中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 重度重度CAPCAP患者的经验性治疗方案患者的经验性治疗方案选择抗菌素的标准：覆盖选择抗菌素的标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方患儿应住院
32、治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药案静脉给药 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸(2：1)或氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(2：1)； 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选选 考虑考虑+头孢曲头孢曲松松/头孢噻肟头孢噻肟虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，虽然指南中提到合并支原体、衣原体肺炎感染时选用大环内酯类，但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且但是非典型性肺炎发病率高，检出难，且CAP多为混合
33、型，故而多为混合型，故而()应为应为CAP的基础抗菌治疗选择。的基础抗菌治疗选择。中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90针对针对CAPCAP病原体的抗菌治疗病原体的抗菌治疗(1)(1)病原体病原体抗菌药物抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂青霉素敏感肺炎链球菌首选青霉素，青霉素中介肺炎链球菌首选大剂量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻量青霉素或阿莫西林，青霉素耐药肺炎链球菌首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素肟、万古霉素流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌首选阿莫西林首选阿莫
34、西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选舒巴坦，备选2-3代头孢菌素或代头孢菌素或新新一代一代葡萄球菌葡萄球菌MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选1-2代头孢菌素代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素首选万古霉素 或联用利福平或联用利福平肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌(大大肠杆菌、肺炎克肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆雷伯菌、变形杆菌等菌等)不产不产ESBLs菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林菌：首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉克拉维酸、哌拉西林西林/三唑巴坦等三唑巴坦等产产ESBLs菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培
35、南菌：首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产产AmpC酶者：首选头孢吡肟酶者：首选头孢吡肟不论是轻度还是重度不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90针对针对CAPCAP病原体的抗菌治疗病原体的抗菌治疗(2)(2)病原体病原体抗菌药物抗菌药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌轻度者：首选头孢哌酮轻度者：首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/舒舒巴坦等；巴坦等；危重者：宜联合治疗，可选第危重者：宜联合治疗，可选第3代头孢菌素或
36、碳青霉烯类联合氟喹诺代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情的情况下使用酮或丁胺卡那，因可引起不良反应，故应在家长知情的情况下使用B族链球菌族链球菌首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林厌氧菌厌氧菌首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林单核细胞增多性李单核细胞增多性李司特菌司特菌首选阿莫西林、氨苄西林首选阿莫西林、氨苄西林嗜肺军团菌嗜肺军团菌首选首选，可联用利福平，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体支原体、衣原体首选首选，8岁以上者可
37、选用多西环素岁以上者可选用多西环素可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆菌、卡可覆盖可治疗非典型性病原体，而且还可覆盖流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌感染他莫拉菌等细菌感染中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90 CAP CAP治疗疗程及临床指导意义治疗疗程及临床指导意义常见病原体治疗疗程常见病原体治疗疗程 肺炎链球菌肺炎疗程：肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天天 流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：肺炎：14天左右天左右 MRSA肺炎：肺炎：21-28天天 革兰阴性肠杆菌肺炎：革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天天 铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：21-28天天 肺炎支原体、衣原体肺炎：肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长天，个别须更长 嗜肺军团菌肺炎：嗜肺军团菌肺炎：21-28天天 应根据个体差异定疗程应根据个体差异定疗程中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90
