1、上消化道穿孔护理查房上消化道穿孔护理查房上消化道穿孔上消化道穿孔?一二三四五上消化道定义及解剖上消化道穿孔的定义、原因病历分析护理诊断及措施消化道穿孔的鉴别诊断上消化道的定义上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。肠的一段消化管称为上消化道。上消化道解剖图上消化道解剖图上消化道穿孔的定义上消化道穿孔的定义? 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。上消化道穿孔图片上消化道穿孔图片上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因一一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指有长期慢性胃、十二指肠
2、溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）肠的球部。（主要原因）? 二二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。? 三三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。剧烈的咳嗽，腹压增高后。? 四四 服用某些药物：利血平、激素等服用某些药物：利血平、激素等上消化道穿孔小思考：十二指肠解剖图? 十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光 ，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。十二指肠穿孔图片十二指肠穿孔图片病史特点病史特点病例报告：病例报告：患者：俞患者：俞XX，男，男，49岁，诊断：上消化道穿孔，入院时岁，诊断：上消化道穿孔，入院时
3、间间2019-12-23一、现病史：一、现病史：患者于入院前患者于入院前4小时无明显诱因出现右下腹剧烈疼痛，随小时无明显诱因出现右下腹剧烈疼痛，随后出现全腹部持续性疼痛，疼痛剧烈持续加重，予以腹部立位后出现全腹部持续性疼痛，疼痛剧烈持续加重，予以腹部立位平片示：隔下气体。腹部平片示：隔下气体。腹部CT示：腹腔大量积气积液示：腹腔大量积气积液 ,考虑空腔考虑空腔脏器穿孔。门诊拟脏器穿孔。门诊拟“上消化道穿孔上消化道穿孔”收入我科，既往有肠梗阻收入我科，既往有肠梗阻手术史，并数次发作黏连性肠梗阻来我院住院保守治疗。手术史，并数次发作黏连性肠梗阻来我院住院保守治疗。T：36。5、BP：105/70m
4、mhg P:64次次/分分R：18次次/分查体：分查体：全腹腹肌紧，有压痛，肠鸣音减弱。全腹腹肌紧，有压痛，肠鸣音减弱。? 术前诊断：1、上消化道穿孔2、弥漫性腹膜炎 3、感染性休克4、黏连性肠梗阻? 患者定于12月23号在全麻下行剖腹探查术? 术前予以禁食禁水、予以胃肠减压术前评估?1、健康史：了解病人的年龄、性别、职业及饮食习惯等；了解病人发病过程、治疗及用药情况，特别是非甾体类抗炎药加阿司匹林、消炎痛，以及肾上腺皮质激素、胆汁酸盐等。了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史等。?2、身体状况：了解病人是否有上消化道症状；了解病人腹痛的性质、程度、是否周期性发作；是否有呕血、黑便等症状；是否
5、有腹部刺激征、程度及范围。病人的生命体征是否平稳、有无感染或休克的表现。便血前后是否有心悸、头晕、目眩、甚至晕厥。病人是否有恶心、呕吐及发生的时间，了解呕吐物的性质。病人是否有水、电解质失衡及营养不良。?3、心理-社会状况：了解病人对疾病的态度；情绪是否稳定；对疾病、检查、治疗及护理是否配合；对医院环境是否适应；对手术是否接受及程度；是否了解康复知识及掌握程度。了解家属及亲友的心理状态；家庭经济承受能力等。术后评估?（1）了解病人麻醉方式，手术方法，术中出血量、补液量及性质，放置引流管位置、数量、目的、麻醉及手术经过是否顺利。?（2）了解生命体征、切口、胃肠减压及引流情况；肠蠕动恢复及进食情况
6、；是否发生并发症。?（3）了解病人术后各种不适的心理反应。病人和家属是否配合术后治疗、护理、饮食、活动及相关的康复知识的掌握情况。主要护理诊断主要护理诊断? 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。? 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食水有关。? 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。? 4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关? 5.潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎，消化道出血有关。出血、感染、吻合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征等【护理目标】?1、病人恐惧/焦虑减轻或缓解2、疼痛减轻或缓解3、营养状况得到改善4、体液维持平衡
7、5、并发症得到预防、及时发现与处理护理措施护理措施（一）缓解疼痛1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。1）、病人禁食期间，应维持水、电解质平衡；及时应用抗生素；准确记录24小时出入水量，以便保证合理补液；若病人营养状况差或贫血，应补充血浆或全血，以利于吻合口和切口的愈合。2）、病人拔除胃管当日可饮少量水或米汤；第2天进半量流质饮食，若病人无腹痛、腹胀等不适，第3天进全量流食，忌生、冷、硬及刺激性食物。进食应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐过渡为正常饮食。2.体位：病人术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位。卧床期间，协助病人翻身、若病人病情允
8、许，鼓励病人早期活动，活动量因人而异。对年老体弱或病情较重者，活动量适当减少。3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。（二）维持体液平衡1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。病情平稳后延长间隔时间，针对病人疼痛的性质，适当应用止痛药物。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡3. 引流管的护理 妥善固定胃肠减压管和引流管，保持通畅，尤其是胃管应保持负压状态。观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和
9、量。（三）心理护理理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。? （四）舒适度的改变? 1 予舒适体位及环境。? 2 指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。（五）预防腹腔内残余脓肿1.按医嘱应用抗生素，控制感染。2.保持胃肠减压通畅：妥善固定，及时更换。保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。?（六）并发症的观察和护理术后出血，多行非手术疗法止血，包括禁食、应用止血
10、药物和输新鲜血。当非手术疗法不能止血或出血量大时，应行手术止血。（2）胃排空障碍：胃切除术后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛、伴呕吐含有食物和胆汁的胃液。 X线上消化道造影检查显示：残胃扩张，无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。多数病人经保守治疗而好转，包括禁食、胃肠减压，肠外营养，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物等。若病人经保守治疗，症状不改善，应考虑可能合并机械性梗阻。（3）吻合口破裂或瘘：术后早期并发症，常发生于术后一周左右。贫血、水中、低蛋白血症的病人更易发生。如病人出现高热、脉速、腹痛及弥漫性腹膜炎的表现，应及时通知医生。（4）十二指肠残端破裂：是毕罗 II
11、式胃切除术后早期最严重的并发症。临床表现为突发上腹部剧痛，发热、腹膜刺激征及白细胞计数增加，腹腔穿刺可有胆汁样液本。一旦诊断，应立即手术治疗。（5）术后梗阻：包括吻合口跟组和输入襻梗阻、输出襻梗阻，后两者见于毕罗II式胃切除术后。?（1） 术后胃出血：术后胃管不断吸出新鲜血液，24小时后仍不停止，则为?1）输入襻梗阻：有急、慢性两种类型。急性输入襻梗阻表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时可扪及包块。急性完全输入襻梗阻属于闭襻性肠梗阻易发生肠绞窄，病情不缓解者应行手术解除梗阻。慢性不完全性输入襻性肠梗阻，也称“输入襻综合征”，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞
12、痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解消失。不完全输入襻梗阻应采取保守治疗，包括：禁食、胃肠减压、营养支持等方法。若无缓解，可行手术治疗。?2）输出襻梗阻：病人表现为上腹部饱胀、呕吐含胆汁的胃内容物。钡餐检查可明确梗阻部位。若保守治疗无效，应行手术治疗。?3）吻合口梗阻：吻合口过小或吻合口的胃壁或肠壁内翻太多，或因术后吻合口炎症水肿出现暂时性梗阻。若非手术治疗无效，应行手术解除梗阻。健康教育?1. 遵医嘱指导病人服用药物时间、方法、剂量及药物副作用。避免服用对胃粘膜有损害性的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等药物。?2. 告诉病人术后一年内胃容量受限，饮食应定时，定量，
13、少量多餐，营养丰富，逐步过渡为正常饮食。少食腌、熏制食品，避免进食过冷、过硬、过烫、过辣及油煎炸的食物。?3. 告知病人注意休息、避免过劳，保持乐观的情绪，同时劝告病人放弃喝酒、吸烟等对身体有危害性的不良习惯。?4. 告知病人及家属有关手术后期可能出现的并发症的相关知识。?（1）倾倒综合征：根据症状出现的早晚而分两种类型。?1）早期倾倒综合征：多于进食后30分钟内，病人出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等表现，伴有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等消化道症状。多数病人经调整饮食后，症状能减轻或消失。处理方法：少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜进食低碳水化合物、高蛋白饮食，进餐时限制饮水
14、。进餐后平卧10-20分钟。饮食调整后症状不缓解，应用生长抑素治疗，手术治疗应慎重。?2）晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征。病人表现为餐后2-4小时出现头晕、心慌、无力、出冷汗、脉细弱甚至晕厥，也可导致虚脱。处理方法：饮食调整、食物中加入果胶延缓碳水化合物吸收等措施，症状即可缓解。症状严重者，可应用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射，每日三次，能改善症状。（2）碱性反流性胃炎：病人表现为上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液本及体重减轻。抑酸剂治疗无效，较顽固。一般应用胃粘膜保护剂、胃动力药及胆汁酸结合药物。症状严重者，应考虑手术治疗。（3）溃疡复发：病人再次出现溃疡病症状、腹痛、出血等症状。可采取保
15、守治疗，无效者可再次手术。（4）营养性并发症：病人表现为体重减轻、营养不良、贫血等症状。病人应调节饮食，给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂和丰富的维生素。饮食调整结合药物治疗，营养状况可改善。（5）残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃部大切除术后5年以上，残留胃发生的原发癌，好发于20-25年。病人表现为上腹部疼痛不适、进食后饱胀、消瘦、贫血等症状，纤维胃镜可明确诊断。护理评价护理评价?1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.病人舒适度得到改善5.潜在并发症未发生或发生后得到及时处理。小讨论：急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎与消化道穿孔的鉴别消化道穿孔的鉴别? 1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。?2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确?3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
