1、新的影像技术在超声引导下前列腺穿刺活检术中的运用前列腺癌在前列腺中的分布示意图前列腺穿刺活检 系统活检是基础目标活检目标活检是患者，影像科医生，泌尿科医生多方的共同需求前列腺癌的病理基础的超声运用组织细胞结构的异组织细胞结构的异质性降低质性降低细胞密度增加细胞密度增加血管密度增加血管密度增加细胞代谢改变细胞代谢改变灰阶超声（低回声）灰阶超声（低回声）弹性显像弹性显像超声造影超声造影DopplerDoppler超声超声内部区域的低回声内部区域的低回声局部结节局部结节+/-血管增多血管增多+/-周围低回声晕周围低回声晕局部包膜突出局部包膜突出低回声低回声+包膜外突包膜外突局部血管增多局部血管增多包
2、膜不规则或边界不清包膜不规则或边界不清弥漫的低回声区弥漫的低回声区前前列列腺腺癌癌超超声声表表现现外周区低回声改变(前列腺癌)新技术 超声造影 弹性成像 磁共振/超声融合超声造影 原理：采用微泡超声造影剂注射入血管，在超声上观察目标区域的血供特点，发现异常血供，有利于发现目标病灶。 前列腺癌的超声造影特点：快速增强，高增强，不均匀增强，增强后存在不对称血管结构，快速消退 对于血供不丰富的小肿瘤，超声造影的敏感性较低。 设备：超声需要有超声造影模块，超声造影剂(声诺维)。造影剂增强*普通超声彩色多普勒超声造影系统12针联合超声造影目标穿刺与常规的TRUS相比，超声造影(CE-TRUS)发现前列腺
3、的敏感性，特异性都显著升高敏感性敏感性特异性特异性经直肠系统活检经直肠系统活检经直肠造影剂增强联合系统活检经直肠造影剂增强联合系统活检弹性成像（elastography）声脉冲辐射力成像（声脉冲辐射力成像（ARFI）剪切波成像剪切波成像应力弹性显像应力弹性显像前列腺弹性成像是经直肠操作的经直肠实时弹性成像（Transrectal real-time elastography, TRTE) 1分：外周带没有蓝色区域或星状蓝色区域；2分: 在外周带中可见交错分布或少量对称分布的蓝色区域，蓝色区域的直径小于5mm；3分：两侧外周带有少量对称分布的蓝色区域，蓝色区域的直径5mm；4分：两侧外周带有不对
4、称分布的蓝色区域，蓝色区域的直径5mm；5分：两侧外周带有不对称分布的蓝色区域，蓝色区域超过50%的面积，蓝色区域超过50%的一侧外周带的直径5mm。弹性显像353例患者，行10针系统活检，分为两组，一组178例在普通灰阶超声引导下目标活检，另一组在弹性显像引导下目标活检，两组的阳性率分别为39.4% vs 51.1%，弹性显像组的敏感明显更高，特异性较差。%敏感性敏感性%特异性特异性普通灰阶超声普通灰阶超声弹性显像弹性显像弹性显像对于Gleason评分较高，肿瘤侵犯包膜，肿瘤体积较大的敏感性较高。敏感性敏感性剪切波弹性成像（shear wave elstography, SWE）(前列腺增生
5、，外周带均匀）弹性显像技术(前列腺癌，圆圈红区GS=7）弹性显像技术(前列腺红色区域为肿瘤，其对应灰阶区域无明显改变）*Gleason评分越高，弹性显像的测量值越高两种方法的比较实时弹性显像能观察整个前列腺，可疑病灶为蓝色，操作要求高，而剪切波 弹性显像只能观察局部，病灶为红色，可以定量磁共振/超声融合显像 原理：多参数MR对显著临床意义肿瘤的发现能力较高，用多参数MR发现可疑病灶后，将病灶部位定位在超声上，指导穿刺 尤其对于高危前列腺癌的发现能力较强，因此对于需要临床干预的前列腺癌的诊断能力更大。MR/US融合靶向穿刺MR/US图像融合靶向穿刺Nassiri N. Urology. 2015
6、UroNav（Philips and the NCI）ArtemisMR/US图像融合靶向穿刺MR/US图像融合靶向穿刺实时超声图像核磁图像（DICOM格式）MR/US图像融合靶向穿刺图像匹配方法：1面1点 面：耻骨直肠肌平面 点：随时修正MR/US图像融合靶向穿刺MR/US图像融合靶向穿刺磁共振/超声融合显像 1003例前列腺穿刺， 磁共振/超声靶向穿刺发现461例前列腺癌，系统活检发现469例前列腺癌， 对于高危前列腺癌，靶向与系统穿刺分别能诊断173例 vs 122例，靶向组增加30%，而对于低危患者，两者分别为213例 vs 258例，靶向组减少17%。与常规的系统穿刺相比，磁共振/超
7、声引导靶向穿刺对于中危到高危患者的发现的敏感性和特异性都显著增加敏感性敏感性特异性特异性常规系统活检常规系统活检融合联合系统活检融合联合系统活检磁共振/超声融合的注意点lMR对病灶的判断需要丰富的经验lMR给的图像层面需要比较密，便于融合l需要特殊的融合软件l超声检查时应减少前列腺的形变l融合存在一定的人为操作因素MRI引导下靶向穿刺Nassiri N. Urology. 2015随机活检随机活检MR引导活检引导活检MR/US融合活检融合活检MR/US认知融合认知融合实时靶向实时靶向空间位置判断空间位置判断性价比性价比靶向精确定位靶向精确定位泌尿科医生易掌握泌尿科医生易掌握耗时长耗时长学习曲线长学习曲线长总结 超声造影，磁共振/超声融合，弹性显像这些新技术对于前列腺癌病灶的识别能力较传统的TRUS要高，尤其是对分化不好的肿瘤的敏感性较高，但由于这些技术对于小体积肿瘤小体积肿瘤的识别能力不理想，因此不能完全代替系统活检。2009-2014年2348例北大泌尿所前列腺穿刺PSA(ng/ml)分组阳性率21.7% 35.7% 42.4% 81.1%43.3% 27.1% 32.4%70.1%穿刺阳性率GS8的比率谢 谢
