1、浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院徐徐 林林 珍珍外周静脉给药外周静脉给药 中心静脉给药中心静脉给药 骨髓输注骨髓输注 ：适用于：适用于6 6岁以下儿童岁以下儿童 气管内用药：如肾上腺素、阿托品、气管内用药：如肾上腺素、阿托品、 利多卡因、纳络酮利多卡因、纳络酮 保证给药剂量的准确性保证给药剂量的准确性 配制时，正确选择稀释液。配制时，正确选择稀释液。 认真执行交接班制度，定期核查输入速度认真执行交接班制度，定期核查输入速度 。持续静注给药以使用单独静脉通路为宜，输持续静注给药以使用单独静脉通路为宜，输 液泵液泵 体重体重3 3ugug/kg.min/kg.min 控制输液速
2、度控制输液速度mlmlh h 输液泵药量输液泵药量给药后，要严密观察患者的用药反应。给药后，要严密观察患者的用药反应。 需血药浓度监测者，取血标本时应避开正在给药的需血药浓度监测者，取血标本时应避开正在给药的静脉。静脉。必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（性环境下（ph7ph2020ugug kgkgminmin时，肾上腺素能效应占优势，经中心静时，肾上腺素能效应占优势，经中心静脉导管使用，可增强膈肌张力和血流脉导管使用，可增强膈肌张力和血流 按升压需要调节静脉输注速度。可致心按升压需要调节静脉输注速度。可致心动过速。能显著减少肾脏
3、血流量。动过速。能显著减少肾脏血流量。 多巴胺多巴胺 2 25050ugug(kg(kgmin)min)临床效应取决于剂量。临床效应取决于剂量。5 5 ugug(kg(kgmin)min)，颅内血管、冠状，颅内血管、冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉扩张，动脉、肠系膜动脉、肾动脉扩张，20 20 ugug(kg(kgmin)min)时，时，a a肾上腺素能效肾上腺素能效应占优势，经中心静脉导管使用，应占优势，经中心静脉导管使用，可增强膈肌张力和血流。可增强膈肌张力和血流。 硝酸甘油硝酸甘油5 55050ugugminmin最小有效量的硝酸甘最小有效量的硝酸甘油即可明显油即可明显扩张静脉扩张静脉血管，
4、特别是较大的静脉血血管，特别是较大的静脉血管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷，管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷， 选择性扩张较大的心外膜血管，选择性扩张较大的心外膜血管，降低心肌耗氧量，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注，扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注，, ,降低左室降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性保护充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 每每5 510min10min增加剂量增加剂量5 5l0ugl0ugminmin直到出现理想直到出现理想作用；可导致心动过速和低血压。作用；可导致心动过速和
5、低血压。使用硝酸甘油注意事项：使用硝酸甘油注意事项：1 AMI1 AMI早期治疗不用长效制剂，可以舌下含化硝早期治疗不用长效制剂，可以舌下含化硝酸甘油或使用贴剂。酸甘油或使用贴剂。舌下含服舌下含服剂量为剂量为 0.50.5mgmg，1-1-2min2min起效，疗效可维持起效，疗效可维持20-30min20-30min，半衰期为，半衰期为2-2-4 4minmin。2 2 血液动力学监测：尤其是血压和心率。血液动力学监测：尤其是血压和心率。3 3 注意硝酸甘油耐受。注意硝酸甘油耐受。静脉滴注静脉滴注2424小时，约有小时，约有50%50%发生耐药，发生耐药，4848小时后绝大多数耐药；小时后绝
6、大多数耐药；2424小时小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2 2天其治疗作用即天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或1 12 2周内出现有效作用减退等现象。周内出现有效作用减退等现象。4 4 硝酸甘油可降低对肝素敏感性，要增加肝素剂硝酸甘油可降低对肝素敏感性，要增加肝素剂量以达到抗凝，终止硝酸甘油时，先停用或减少量以达到抗凝，终止硝酸甘油时，先停用或减少肝素剂量，以免增加出血危险性。肝素剂量，以免增加出血危险性。5 5 硝酸甘油簿膜写明时间硝酸甘油簿膜写明时间呋塞米呋塞米(20mg(20mg支支) )0.50.51.5m
7、g1.5mgkg(1kg(12min2min内内) )0.10.10.40.4mgmg(kg(kgh)(4mgh)(5mg5mgminmin可致癫痫、惊厥、木僵及负性肌力作用。可致癫痫、惊厥、木僵及负性肌力作用。肝功能障碍、慢性心衰、休克或应用西咪替丁肝功能障碍、慢性心衰、休克或应用西咪替丁的患者半衰期延长。的患者半衰期延长。硫酸镁硫酸镁(2.5g(2.5g支支) ) 1 1 2 2g(15min)g(15min)1.21.22.5g2.5gh h ，用于惊厥而非慢性低镁，用于惊厥而非慢性低镁血症的剂量，血症的剂量，顽过性低血钾，顽过性低血钾， 尖端扭转尖端扭转性室速。性室速。1g1g为为8
8、8mEqmEq。血清浓度。血清浓度44mEqmEqL L可致深腱可致深腱反射抑制，反射抑制，8 81010mEqmEqL L可致四肢软弱、可致四肢软弱、呼吸抑制和低血压。极度高镁血症可致呼吸抑制和低血压。极度高镁血症可致房室传导阻滞和心跳骤停；静注葡萄糖房室传导阻滞和心跳骤停；静注葡萄糖酸钙可对抗致死性呼吸抑制效应。酸钙可对抗致死性呼吸抑制效应。硫酸吗啡硫酸吗啡(10mg(10mg支支) )0.03-0.20.03-0.2mgmgkg 0.05-0.3mgkg 0.05-0.3mg(kg(kgh) h) 用于人机对抗、疼痛、心衰。直用于人机对抗、疼痛、心衰。直接抑制延髓呼吸中枢；呼吸功能接抑制
9、延髓呼吸中枢；呼吸功能不全和胃肠疾病患者慎用；不全和胃肠疾病患者慎用；有负有负性变时作用，增加低血压危险性性变时作用，增加低血压危险性（组织胺释放增加）。（组织胺释放增加）。 尼莫通尼莫通:0.5:0.5ugug(kg(kgmin)min)主要成分尼莫地平主要成分尼莫地平, ,使用特殊输使用特殊输液装置液装置( (可与可与PVCPVC输液管结合输液管结合) )；不不能与碱性药物同一通路。能与碱性药物同一通路。增加低增加低血压的危险性；避光冷藏保存；血压的危险性；避光冷藏保存；肝功能衰竭患者必须减量。肝功能衰竭患者必须减量。副作用副作用: :心率加快心率加快, ,脸色潮红脸色潮红, ,低低血压。
10、血压。 硝普钠硝普钠:0:05 5l0ugl0ug(kg(kgmin)min)主要用于急性左心衰和高血压危象主要用于急性左心衰和高血压危象,可迅速减低心脏的可迅速减低心脏的前后负荷，缓解心衰症状。前后负荷，缓解心衰症状。性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，静脉滴注一停，性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，静脉滴注一停，药物很快被代谢，作用迅速消失。在肝脏中形成最终药物很快被代谢，作用迅速消失。在肝脏中形成最终产物硫氰酸盐，由肾排出，肾功能正常者疏氰酸盐排产物硫氰酸盐，由肾排出，肾功能正常者疏氰酸盐排泄时间约为泄时间约为3 3天。长期使用时，应当天。长期使用时，应当监测血氰化物浓度监测血氰化物浓度并
11、保持其低于并保持其低于1010mgmgd1d1在电解质溶液内输注可致沉淀，因此在电解质溶液内输注可致沉淀，因此稀释必须为葡萄稀释必须为葡萄糖糖, ,见光分解见光分解需避光需避光；必须必须监测血压监测血压以免低血压；以免低血压；可致血小板功能障碍；可致血小板功能障碍；不能使用已褪色的药液。不能使用已褪色的药液。维拉帕米维拉帕米（verapamilverapamil）(5mg/(5mg/支支) )1 1 5 5ugug/(kg.min)/(kg.min)主要降低窦房主要降低窦房结传导和自主性，增加房室结结传导和自主性，增加房室结不应期。各种折返性不应期。各种折返性室上性心室上性心动过速动过速，预激
12、综合征利用房室，预激综合征利用房室结作为通道的房室折返性心动结作为通道的房室折返性心动过速；心房扑动与颤动时减慢过速；心房扑动与颤动时减慢心室率；某些特殊类型室速心室率；某些特殊类型室速. .维拉帕米维拉帕米心脏方面：已应用心脏方面：已应用阻滞剂或有血流阻滞剂或有血流动力学障碍者应用时易引起低血压、心动力学障碍者应用时易引起低血压、心动过缓、动过缓、 AVBAVB、心搏停顿；可能使慢性、心搏停顿；可能使慢性心衰加重；肝肾功能受损患者慎用；偶心衰加重；肝肾功能受损患者慎用；偶有肝毒性，提高地高辛血浓度；有肝毒性，提高地高辛血浓度；禁用于：严重心力衰竭、禁用于：严重心力衰竭、-AVBAVB、严重窦
13、房结病变、室性心动过速、心源严重窦房结病变、室性心动过速、心源性休克以及其低血压状态性休克以及其低血压状态. .开搏通开搏通 改善血流动力学，直接扩张血管；改善血流动力学，直接扩张血管；降低肾素、降低肾素、AngAng及醛固酮水平，间接抑及醛固酮水平，间接抑制交感神经活性；制交感神经活性；纠正低钾、低镁，降低室性心律失常危纠正低钾、低镁，降低室性心律失常危险，减少心脏猝死险，减少心脏猝死( (SCD)SCD)：逆转心室重构，阻止心室扩大；逆转心室重构，阻止心室扩大； ACEACE抑制剂广泛用于治疗抑制剂广泛用于治疗CHFCHF和高血压。和高血压。服服用从小剂量开始（用从小剂量开始（6.256.
14、25mgmg）TiDTiD 。 副作用：副作用：WBCWBC蛋白尿、蛋白尿、咳嗽咳嗽。受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔( (心得安心得安) ) lmglmgkg 3kg 38mg8mgh h具有负性变时效应，不宜用于哮喘、具有负性变时效应，不宜用于哮喘、COPDCOPD及及慢性心衰患者；可掩盖低血糖，过量可用异慢性心衰患者；可掩盖低血糖，过量可用异丙肾上腺素和丙肾上腺素和( (或或) )胰高血糖素治疗。胰高血糖素治疗。艾司洛尔（艾司洛尔（200mg200mg支）支）5050200ug200ugkgkgminmin起效快，作用持续时间起效快，作用持续时间30min30min；作用是减慢；作用
15、是减慢心率和扩张外周血管心率和扩张外周血管。经中心静脉导管使用；。经中心静脉导管使用；负荷量后可出现低血压；可用于负荷量后可出现低血压；可用于COPDCOPD患者。患者。主要用于主要用于CABGCABG术后心率偏快而血压有偏高的术后心率偏快而血压有偏高的病人病人( (减轻心脏后负荷减轻心脏后负荷) )。培他洛克培他洛克 5mg5mg支支起效快，静脉注射起效快，静脉注射5 510mg10mg5min.5min.若静脉用若静脉用受体阻受体阻滞剂导致不良反应，如滞剂导致不良反应，如A-VBA-VB、严重心动过缓或低血压时，严重心动过缓或低血压时，可通过滴注可通过滴注受体激动剂受体激动剂( (异丙肾上
16、腺素异丙肾上腺素5g/min)5g/min)，迅速予以纠正迅速予以纠正 受体阻滞剂受体阻滞剂 1 AMI1 AMI治疗的建议：治疗的建议：梗死发作梗死发作1212小时内小时内，并且无，并且无受体阻滞剂治疗的禁忌证，无论受体阻滞剂治疗的禁忌证，无论是否同时做溶栓治疗或直接是否同时做溶栓治疗或直接PTCAPTCA。无无STST段段抬高的抬高的AMIAMI。 2 2 急诊搭桥手术急诊搭桥手术(CABG)(CABG)后，减慢心率，减后，减慢心率，减轻心脏后负荷。轻心脏后负荷。 3 3 受体阻滞剂使用剂量：梗死后最初几受体阻滞剂使用剂量：梗死后最初几小时即可静脉注射小时即可静脉注射培他洛克培他洛克510
17、mg510mg，可减少，可减少未溶栓病人梗死范围和相关并发症的发生率未溶栓病人梗死范围和相关并发症的发生率，也可降低溶栓病人的再梗死率。，也可降低溶栓病人的再梗死率。.3 3 受体阻滞剂的禁忌证受体阻滞剂的禁忌证心率心率6060次次/ /分；分；动脉收缩压动脉收缩压1000.240.24秒；秒；二度或三度二度或三度A-VBA-VB；中、重度心衰；中、重度心衰；末梢循环灌注不良；末梢循环灌注不良；严重周围血管病；严重周围血管病；严重阻塞性肺病；严重阻塞性肺病；哮喘病史；哮喘病史；胰岛素依赖性糖尿病。胰岛素依赖性糖尿病。地高辛地高辛为唯一可以长程服用的强心药。为唯一可以长程服用的强心药。地高辛为迄
18、今唯一被证明既能地高辛为迄今唯一被证明既能改善症状又不增加死亡危险的强改善症状又不增加死亡危险的强心剂，地高辛对病死率呈中性作心剂，地高辛对病死率呈中性作用用 。能改善血流动力学，提高能改善血流动力学，提高LVEFLVEF，提高运动耐量，缓解症状；提高运动耐量，缓解症状；v西地兰西地兰 负荷剂量：成人小于负荷剂量：成人小于1.21.2mg/dmg/d治疗心肌收缩力减小引起的心衰，治疗心肌收缩力减小引起的心衰，如室上性如室上性心动过速、房扑、房颤。心动过速、房扑、房颤。过量可有恶心、呕过量可有恶心、呕吐、食欲不振、心动过缓、心律失常，频发吐、食欲不振、心动过缓、心律失常，频发室性早搏等中毒现象。
19、室性早搏等中毒现象。禁与任何药物混合使用，禁与钙剂同用。禁与任何药物混合使用，禁与钙剂同用。房房室传导阻滞，特发性肥大性主动脉下狭窄者，室传导阻滞，特发性肥大性主动脉下狭窄者，肥厚性梗阻心肌病禁用；急性心肌梗死者慎肥厚性梗阻心肌病禁用；急性心肌梗死者慎用。用。血钾要求在血钾要求在3.53.5mEqmEq/L/L以上。地高辛浓度监测。以上。地高辛浓度监测。碳酸氢钠碳酸氢钠 复苏时一般先给复苏时一般先给5 5碳酸氢钠碳酸氢钠5ml5mlkgkg，必要时必要时1010分钟重复分钟重复1 1次。次。根据血气补碱根据血气补碱mmolmmol=-=-碱剩余碱剩余* *0.30.3* *kgkg。换成换成m
20、lml（全量）（全量） = =碱剩余碱剩余* *0.30.3* *kg 0.6kg 0.6一般使一般使PHPH达到达到7.27.2即可。高碳酸血症，用即可。高碳酸血症，用量过大易引起血渗透压升高，高钠血症量过大易引起血渗透压升高，高钠血症和代谢性碱中毒。禁与酸性药物配伍。和代谢性碱中毒。禁与酸性药物配伍。对皮肤有刺激，对皮肤有刺激，低血钾伴二氧化碳潴留低血钾伴二氧化碳潴留者慎用，临床上宁酸勿碱。者慎用，临床上宁酸勿碱。 阿托品阿托品成人静滴：每次成人静滴：每次0 05 52mg2mgkgkg，每，每10102020分分钟重复钟重复1 1次，至末梢循环改善为止。次，至末梢循环改善为止。治疗严重窦
21、性心动过缓，治疗严重窦性心动过缓，尤其是迷走神经对心尤其是迷走神经对心脏的抑制。脏的抑制。主要用于有机磷农药中毒。主要用于有机磷农药中毒。 禁与多巴酚丁胺、碳酸氢钠、吗啡、戊巴比妥、禁与多巴酚丁胺、碳酸氢钠、吗啡、戊巴比妥、芬太尼配用。芬太尼配用。心律失常，常发生在用药后心律失常，常发生在用药后2 2分钟，多为房室分钟，多为房室分离，脑损伤婴儿可有发热、腹胀、食物返流、分离，脑损伤婴儿可有发热、腹胀、食物返流、瞳孔散大、睫状肌麻痹。青光眼禁用。停药时瞳孔散大、睫状肌麻痹。青光眼禁用。停药时逐渐减量。逐渐减量。mlmlml ml 尖端扭转型室速治疗尖端扭转型室速治疗 1 1 硫酸镁硫酸镁：1 1
22、 2g(15min)2g(15min)稀释后静脉注射硫稀释后静脉注射硫酸镁改变酸镁改变镁镁极度高镁血症可致房室传导阻滞和心跳极度高镁血症可致房室传导阻滞和心跳骤停。骤停。1g1g为为8 8mEqmEq。血清浓度。血清浓度44mEqmEqL L可致深腱可致深腱反射抑制，反射抑制，8 81010mEqmEqL L可致四肢软弱、呼吸抑可致四肢软弱、呼吸抑制和低血压。静注葡萄糖酸钙可对抗致死性呼制和低血压。静注葡萄糖酸钙可对抗致死性呼吸抑制效应。吸抑制效应。 3 3 临时起搏临时起搏4 4 利多卡因利多卡因5 5 若尖端扭转型室速在发作前，患者心率不若尖端扭转型室速在发作前，患者心率不快者快者用异丙肾
23、上腺素用异丙肾上腺素提高心率，若尖端扭转型提高心率，若尖端扭转型室速在发作前，室速在发作前，心率快者在用心率快者在用艾司洛尔艾司洛尔衰衰ICUICU常用抗凝药物应用时应注意常用抗凝药物应用时应注意 问题问题一一；肝素肝素:抑止凝血酶抑止凝血酶, ,抑止血小板聚集抑止血小板聚集. .肝素半衰肝素半衰期随剂量而有所变化期随剂量而有所变化, ,100u/kg100u/kg肝素使用肝素使用时半衰期为时半衰期为1h.400u/kg1h.400u/kg肝素使用半衰期肝素使用半衰期为为1.5-2h.1.5-2h.肝素分子量大肝素分子量大, ,不能通过胎盘不能通过胎盘也不能进入乳汁也不能进入乳汁, ,因此因此
24、, ,孕妇可以用肝素孕妇可以用肝素抗凝抗凝. .肝素用量过大引起出血用鱼精蛋白对抗肝素用量过大引起出血用鱼精蛋白对抗. .根据根据ACTACT或或DICDIC全套全套二二:华佛林华佛林主要使凝血因子合成减少主要使凝血因子合成减少, ,对血小板对血小板无作用无作用. .检测检测PT,PT,正常正常11-14.11-14.口服华佛林口服华佛林抗凝使抗凝使PTPT保持在正常值的保持在正常值的1.5-2.51.5-2.5倍倍. .影响影响PTPT的食物的食物, ,使使PTPT缩短有下列几缩短有下列几种种:1):1)鱼鱼. .鱼油鱼油 2)2)花菜花菜 3)3)蛋黄蛋黄 4)4)乳酪乳酪 5)5)卷心菜
25、卷心菜6)6)番茄番茄 7)7)肝肝 8)8)生生脉饮脉饮华佛林会致胎儿畸形华佛林会致胎儿畸形: :早产早产, ,流产流产, ,死死胎胎( (华佛林能通过胎盘和乳汁华佛林能通过胎盘和乳汁) )鱼精蛋白鱼精蛋白稀释剂稀释剂:1)NS 2)GS 3):1)NS 2)GS 3)林格氏林格氏液液鱼精蛋白使用时速度不能太快鱼精蛋白使用时速度不能太快, ,会引起血管扩张会引起血管扩张血压下降血压下降, ,胸闷气促胸闷气促, ,甚至心跳停止甚至心跳停止鱼精蛋白鱼精蛋白1mg1mg对抗肝素对抗肝素100u(100u(常常规情况下规情况下) ) 镇静剂当中对循环影响最小的镇静剂镇静剂当中对循环影响最小的镇静剂为
26、芬太尼为芬太尼度冷丁最容易成瘾度冷丁最容易成瘾要从中心管道进的镇静剂为异丙芬要从中心管道进的镇静剂为异丙芬稀释剂要用糖的镇静剂为异丙芬稀释剂要用糖的镇静剂为异丙芬作用时间最短暂的为异丙芬作用时间最短暂的为异丙芬, ,一般停一般停药后药后1010分钟就失去作用分钟就失去作用吗啡用的最多吗啡用的最多评分评分 意识状态意识状态 标准标准1 1 清醒清醒 焦虑不安或不安静焦虑不安或不安静2 2 清醒清醒 平静合作，定向力好平静合作，定向力好3 3 嗜睡嗜睡 对指令有反应对指令有反应4 4 入睡入睡 反应灵敏反应灵敏5 5 入睡入睡 反应迟钝反应迟钝6 6 深睡深睡 无反应无反应镇静剂药物应用的监测镇静剂药物应用的监测
