1、第九章第九章 肾脏的排泄肾脏的排泄第一节第一节 概述概述w一、排泄的概念和途径一、排泄的概念和途径w排泄排泄 机体将物质代谢的终产物、过机体将物质代谢的终产物、过剩的或不需要的物质经血液循环由排泄剩的或不需要的物质经血液循环由排泄器官排出体外的过程。器官排出体外的过程。-人体主要的排泄途径人体主要的排泄途径w 排泄途径排泄途径 排泄形式排泄形式 排泄物排泄物w 肾脏肾脏 尿液尿液 水、尿素、尿酸、肌苷、无机水、尿素、尿酸、肌苷、无机盐、盐、 w 药物、毒物等药物、毒物等w 肺肺 气体气体 COCO2 2 、水、挥发性物质等、水、挥发性物质等w 皮肤皮肤 汗液汗液 水、无机盐、少量尿素等水、无机
2、盐、少量尿素等w 消化管消化管 粪便粪便 胆色素、水、无机盐、毒物等胆色素、水、无机盐、毒物等w 注：肾脏是主要的排泄器官注：肾脏是主要的排泄器官-二、肾脏的功能概述 ： 排泄功能和内分泌功能排泄功能和内分泌功能w 排泄排泄功能功能 内分泌功能内分泌功能 维持内环境相对稳定维持内环境相对稳定 A 肾小球肾小球 A 肾素肾素 的滤过的滤过B 肾小管肾小管 B 促红细胞促红细胞 和集合管和集合管 生成素生成素 的重吸收的重吸收 （EPO）C 肾小管和肾小管和 C 前列腺素前列腺素E2 集合管集合管 的的 D 1,25-双羟双羟VitD3 分泌分泌-三、肾的结构和血液循环特点（一）肾单位和集合管（一
3、）肾单位和集合管-（三）肾血液循环特点及其调节（三）肾血液循环特点及其调节w 1、肾血液循环特点、肾血液循环特点w （1）血流量大，分布不均）血流量大，分布不均 成人安静时两肾血流量成人安静时两肾血流量1200ml/min 肾皮质肾皮质 94 肾外髓肾外髓 5 内髓内髓 1-肾的血液供应肾的血液供应腹主动脉腹主动脉 肾动脉肾动脉 叶间动脉叶间动脉 弓形动脉弓形动脉 小叶间动脉小叶间动脉 入球动脉入球动脉 肾小球毛细血管肾小球毛细血管网网 出球小动脉出球小动脉 肾周毛细血管网肾周毛细血管网 小小叶间静脉叶间静脉 弓形静脉弓形静脉 叶间静脉叶间静脉 肾肾静脉静脉 -肾小球毛细血管网压力高肾小球毛细
4、血管网压力高-利于利于滤过（入球小动脉口径出球小滤过（入球小动脉口径出球小动脉）动脉）肾小管周毛细血管网压低肾小管周毛细血管网压低-利于利于重吸收（出球小动脉细阻力大血重吸收（出球小动脉细阻力大血压降落幅度大）压降落幅度大）-2、肾血流量的调节、肾血流量的调节w （1）、肾血流量的自身调节）、肾血流量的自身调节RPF：肾血浆流量：肾血浆流量 GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率-w 自身调节自身调节w 当20 肾灌注压80mmHg，肾血流量随灌注压的升高而升高；w 当80肾灌注压180mmHg，肾血流量 保持相对稳定；w 当肾灌注压180mmHg，肾血流量又随之增加。 机制：机制：肌原学说BP
5、肾血管壁平滑肌收缩 血流阻力 血流量相对恒定-（2）. 神经和体液调节神经和体液调节正常：肾血流量在正常：肾血流量在自身调节自身调节下保持相对恒定，下保持相对恒定， 以维持以维持泌尿泌尿功能；功能；应急应急 ：在：在神经体液调节神经体液调节下，肾血流量减少，下，肾血流量减少， 以以 维持重要器官的血液供应。维持重要器官的血液供应。肾血管收缩肾血管收缩 肾血流量肾血流量肾交感神经肾交感神经E 和和NE 血管紧张素血管紧张素 II -第二节第二节 尿的生成尿的生成 w尿生成的三个步骤：尿生成的三个步骤： （1）肾小球的滤过）肾小球的滤过 （2）肾小管和集合管的重吸收）肾小管和集合管的重吸收 （3）
6、肾小管和集合管的分泌）肾小管和集合管的分泌-一、肾小球的滤过功能一、肾小球的滤过功能w 肾小球滤过是指当血液流经肾小球毛细肾小球滤过是指当血液流经肾小球毛细血管时，血液中的水分和小分子溶质透血管时，血液中的水分和小分子溶质透过肾小球滤过膜而进入肾小囊腔形成肾过肾小球滤过膜而进入肾小囊腔形成肾小球滤液（即原尿）的过程。小球滤液（即原尿）的过程。w 原尿是血浆的超滤液。原尿是血浆的超滤液。w 原尿与血浆的主要区别：原尿中不含有原尿与血浆的主要区别：原尿中不含有大分子蛋白质。大分子蛋白质。-（一）肾小球滤过率和滤过分数（一）肾小球滤过率和滤过分数w肾小球滤过率：单位时间内两肾生肾小球滤过率：单位时间
7、内两肾生成的原尿量。成的原尿量。125ml/minw滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。流量的比值。w125/66010019-（二）滤过的结构基础（二）滤过的结构基础 滤过膜滤过膜w 1、滤过膜的组成：、滤过膜的组成： 内层毛细血管内皮细胞（窗孔）内层毛细血管内皮细胞（窗孔） 基膜（网孔）基膜（网孔） 外层肾小囊脏层裂孔膜（裂孔）外层肾小囊脏层裂孔膜（裂孔）-2、滤过膜的通透性：、滤过膜的通透性：w 机械屏障机械屏障:滤过膜上有窗孔、网孔、矩形滤过膜上有窗孔、网孔、矩形 孔，孔， 直径直径1.8nm可通过可通过 直径直径3.6nm不可通过不可通过w 电学屏
8、障：滤过膜各层均含有带负电荷电学屏障：滤过膜各层均含有带负电荷 的糖蛋白，形成滤过的电学的糖蛋白，形成滤过的电学 屏障。屏障。-3、滤过膜的面积、滤过膜的面积w 正常人两肾有效滤过膜面积为正常人两肾有效滤过膜面积为1.5m2-（三）滤过的动力（三）滤过的动力有效滤过压有效滤过压w 有效滤过压肾小球毛细血压（血浆胶有效滤过压肾小球毛细血压（血浆胶体渗透压肾小囊内压）体渗透压肾小囊内压）w 入球端有效滤过压入球端有效滤过压45（2510） 10mmHg 出球端有效滤过压出球端有效滤过压45（3510） 0mmHg 结果：原尿是在入球端生成，在出球端终结果：原尿是在入球端生成，在出球端终止。止。 决
9、定因素：决定因素：EFPEFP下降的速度。下降的速度。-（四）影响肾小球滤过的因素（四）影响肾小球滤过的因素1 1、肾血浆流量改变（与、肾血浆流量改变（与GFRGFR呈正变关系）呈正变关系）问题：交感神经兴奋，尿量为什么减少？问题：交感神经兴奋，尿量为什么减少？2 2、滤过膜面积和通透性改变、滤过膜面积和通透性改变问题：为什么急性肾小球肾炎会出现少尿、问题：为什么急性肾小球肾炎会出现少尿、蛋白尿和血尿？蛋白尿和血尿？3 3、有效滤过压的改变、有效滤过压的改变（1 1）肾小球毛细血管血压（正常自身调节）肾小球毛细血管血压（正常自身调节）问题：人大失血时为什么会尿量减少或无尿？问题：人大失血时为什
10、么会尿量减少或无尿？（2 2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压问题：大量输入问题：大量输入0.9%NaCl0.9%NaCl为什么尿量增多？为什么尿量增多？（3 3）囊内压）囊内压问题：肾盂或输尿管结石时为什么会产生肾积水？问题：肾盂或输尿管结石时为什么会产生肾积水？-二、肾小管和集合管的重吸收二、肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收：是指小管液中肾小管和集合管的重吸收：是指小管液中的水和溶质通过肾小管上皮细胞转运而进的水和溶质通过肾小管上皮细胞转运而进入管周毛细血管的过程。入管周毛细血管的过程。（一）重吸收意义（一）重吸收意义1 1、重吸收证据：原尿、重吸收证据：原尿180L180Ld
11、d终尿只占其终尿只占其1%1%2 2、意义：这种选择性的重、意义：这种选择性的重吸收既保留了对机体有用吸收既保留了对机体有用的物质，又清除了对机体的物质，又清除了对机体有害和过剩的物质，实现有害和过剩的物质，实现对内环境的净化。对内环境的净化。-2 2、重吸收的方式（图）、重吸收的方式（图）A A主动重吸收：葡萄糖、氨基酸、钠、主动重吸收：葡萄糖、氨基酸、钠、 钾等钾等B B被动重吸收：扩散、渗透、静电吸引被动重吸收：扩散、渗透、静电吸引3 3、重吸收的途径、重吸收的途径 跨细胞途径跨细胞途径 旁细胞途径旁细胞途径（二）重吸收部位、方式及途径（二）重吸收部位、方式及途径1 1、重吸收的部位、重
12、吸收的部位（下图）（下图）肾小管的各段都有重吸收功能，但近段肾小管的各段都有重吸收功能，但近段小管的重吸收能力最强，是重吸收的主小管的重吸收能力最强，是重吸收的主要部位。要部位。-（三）几种物质的重吸收功能（三）几种物质的重吸收功能1 1、 NaNa+ + 、 ClCl- -的重吸收的重吸收（1 1）近端小管（下图）近端小管（下图） 前半段：前半段：NaNa+ +的的ClCl- -后半段，在近端小管后半段，后半段，在近端小管后半段，ClCl顺浓度差经紧密连接进入细胞间隙被顺浓度差经紧密连接进入细胞间隙被重吸收，重吸收，ClCl重吸收造成管内外电位重吸收造成管内外电位差，小管液中正电荷相对多，电
13、位差，小管液中正电荷相对多，电位高，细胞间隙中电位低，促使高，细胞间隙中电位低，促使NaNa顺顺电位差伴随电位差伴随ClCl而重吸收吸收量占总而重吸收吸收量占总量的量的1/31/3-（2）、髓袢的重吸收功能）、髓袢的重吸收功能 髓袢重吸收髓袢重吸收20%20%的的NaNa+ +、ClCl- -、和、和K K+ +和水。和水。 髓袢升支粗段通过髓袢升支粗段通过NaNa+ +2Cl2Cl- - K K+ +同向转运体转运以继发性主动重吸同向转运体转运以继发性主动重吸收收NaClNaCl。（具体过程见下图）。（具体过程见下图）-（醛固酮醛固酮）-2 2、水的重吸收、水的重吸收w（1 1）必需性的重吸
14、收：发生在近）必需性的重吸收：发生在近端小管，伴随溶质的重吸收进行；端小管，伴随溶质的重吸收进行；w（2 2）调节性的重吸收：发生在远）调节性的重吸收：发生在远端小管和集合管，受端小管和集合管，受ADHADH的调节。的调节。-(2)、 HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 HCO HCO3 3- -的重吸收与的重吸收与NaNa+ +- H- H+ +交换密交换密切相关（切相关（见下图见下图） 故故H H+ +的分泌具有排酸保碱的作用。的分泌具有排酸保碱的作用。 HCOHCO3 3- -的重吸收是以的重吸收是以COCO2 2的形式进行，的形式进行，速度大于速度大于 ClCl- - 的转运速度
15、；因此的转运速度；因此HCOHCO3 3- -的重吸收率明显大于的重吸收率明显大于ClCl- -的重的重吸收率。吸收率。-(3)、K K+ +的重吸收的重吸收w 部位部位: 近端小管近端小管67% w 机理机理: 主动转运（机制不清）主动转运（机制不清）w 故：终尿中的故：终尿中的K+主要为远曲小管和集合主要为远曲小管和集合管分泌的。管分泌的。-(4)、葡萄糖的重吸收、葡萄糖的重吸收w 部位部位: : 近曲小管近曲小管w 量量: 100%: 100%w 机理机理: : 继发式主动转运继发式主动转运(5)(5)氨基酸的重吸收氨基酸的重吸收w同葡萄糖的重吸收机制相同。同葡萄糖的重吸收机制相同。-(
16、4)、葡萄糖的重吸收、葡萄糖的重吸收w 部位部位: : 近曲小管近曲小管w 量量: 100%: 100%w 机理机理: : 继发式主动转运继发式主动转运-（四）重吸收的（四）重吸收的特点：特点：选择性重吸收：选择性重吸收：有限性重吸收：肾小管对物质重吸收有有限性重吸收：肾小管对物质重吸收有一定限度。一定限度。肾阈值：尿中刚开始出现该物质时的该物肾阈值：尿中刚开始出现该物质时的该物质的浓度称为肾阈值。质的浓度称为肾阈值。-小管液溶小管液溶质浓度质浓度水的重水的重吸收吸收尿量尿量 小管液渗小管液渗透压透压( (五五) ) 影响重吸收的因素影响重吸收的因素-(3). (3). 球管平衡的机制球管平衡
17、的机制渗透性利尿时可打破球管平衡渗透性利尿时可打破球管平衡-三、肾小管和集合管的分泌功能三、肾小管和集合管的分泌功能w 1 1、H H+ +的分泌的分泌 w 部位：近端小管（是主要的部位）、远部位：近端小管（是主要的部位）、远曲小管、集合管曲小管、集合管w 机制机制（1 1）质子泵（质子泵（2 2）H HK KATPATP酶酶 w 意义：每分泌一个意义：每分泌一个H H同时重吸收一个同时重吸收一个 NaNa和一个和一个HCOHCO3 3- -具有排酸保碱的具有排酸保碱的 作用。作用。-H+H+HCO3-CO2+H2CO3CAHCO3-NH3NH4 +NH3氨基酸氨基酸+Cl-NH4 Cl闰细胞
18、闰细胞(闰细胞，闰细胞，H+ 泵泵)H H2 2O O-2、NHNH3 3的分泌的分泌1) 1) 氨的来源氨的来源 : NH: NH3 3由谷氨酰胺脱氨而来由谷氨酰胺脱氨而来2) 2) 分泌机制分泌机制 : : 单纯扩散单纯扩散3) 3) 意义意义: : 铵盐的形成，促进排氢和铵盐的形成，促进排氢和 HCO3HCO3- -的重吸收的重吸收. . -Na+K+Na+K+主细胞主细胞 K K+ +重吸收重吸收NaNa+ +和水和水. .分分泌泌K K+ +-w 部位：远曲小管和集合管部位：远曲小管和集合管w 机制：机制： NaNa+ + 交换交换w K K代谢的特点是：多吃多排，少吃少排，代谢的特
19、点是：多吃多排，少吃少排，不吃也要排出一部分。不吃也要排出一部分。 故在临床上，为维持体内的故在临床上，为维持体内的K K平衡，应平衡，应对不能进食的病人适当地补对不能进食的病人适当地补K K，以免引起，以免引起血血K K+ +降低。降低。 思考题：酸中毒的患者血思考题：酸中毒的患者血浓度如何浓度如何改变？改变？- 尿的浓缩与稀释通常是指尿液尿的浓缩与稀释通常是指尿液的渗透压与血浆的渗透压相比较而的渗透压与血浆的渗透压相比较而言的。言的。 高渗尿：尿渗透压高渗尿：尿渗透压血浆渗透压血浆渗透压等渗尿：尿渗透压血浆渗透压等渗尿：尿渗透压血浆渗透压低渗尿低渗尿: 尿渗透压尿渗透压2.5 L/d2.5
20、 L/d 少尿：少尿：0.1 0.5L/d0.1 0.5L/d 无尿：无尿：0.1 L/d0.1 L/d（二）尿的理化性质（二）尿的理化性质- 二、排二、排 尿尿( (一一) )、膀胱与尿道的神经支配、膀胱与尿道的神经支配 膀胱逼尿肌和内括约肌受交感和膀胱逼尿肌和内括约肌受交感和副交感神经支配；副交感神经支配； 尿道外括约肌受阴部神经支配；尿道外括约肌受阴部神经支配； 三种神经中均含有传入纤维。三种神经中均含有传入纤维。 具体见下图：具体见下图：-2. 排尿反射排尿反射-膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩膀胱内压膀胱内压 尿道内括约肌尿道内括约肌 (-)(-)感受器感受器(+)(+)后尿道后尿道盆神
21、经盆神经(+)(+)膀胱壁牵张感受器膀胱壁牵张感受器骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢 盆神经盆神经 阴部神经阴部神经 尿道外括约肌尿道外括约肌 (-)(-) 排尿排尿高位中枢高位中枢 小儿遗尿小儿遗尿尿失禁尿失禁尿潴留尿潴留炎症炎症尿频尿频-第六节第六节 肾在水盐代谢和酸碱肾在水盐代谢和酸碱 平衡中的作用平衡中的作用1. 1. 来源来源 ： 下丘脑视上核与室旁核合成与释放，下丘脑视上核与室旁核合成与释放，经下丘脑垂体束，贮存于神经垂体经下丘脑垂体束，贮存于神经垂体. . 2. ADH2. ADH的作用的作用: : 增加远曲小管和集合管对水的通透性，增加远曲小管和集合管对水的通透性，使水的重吸使
22、水的重吸 收增多，尿量减少。收增多，尿量减少。一、抗利尿激素一、抗利尿激素-抗利尿激素的来源抗利尿激素的来源-视上核和室旁核视上核和室旁核 例：大量出汗例：大量出汗下丘脑渗透压感受器下丘脑渗透压感受器+远曲小管和集合管水通透性远曲小管和集合管水通透性 水的重吸收水的重吸收 尿量尿量 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压(2) BP压力感受器压力感受器(-)ADH (3) 血流量血流量容量感受器容量感受器(-)3. ADH 分泌的调节分泌的调节-二、醛固酮二、醛固酮w 1 1、来源：是由肾上腺皮质球状带分泌、来源：是由肾上腺皮质球状带分泌的一种类固醇激素。的一种类固醇激素。w 2 2、生理作用：促进远曲
23、小管和集合管、生理作用：促进远曲小管和集合管对对NaNa+ +的主动重吸收，并促进的主动重吸收，并促进的分泌。的分泌。 即：保即：保NaNa+ +排排保水。保水。w 3 3、醛固酮分泌的调节、醛固酮分泌的调节- BP ，循环血量，循环血量 入球小动脉的压力入球小动脉的压力 ，血流量血流量 小动脉壁上牵张感受器所受刺小动脉壁上牵张感受器所受刺激激 肾素释放肾素释放 ； 入球小动脉的压力入球小动脉的压力 ， 血流量血流量 GFR 滤过的滤过的Na+量量 到达致密斑到达致密斑的的Na+量量 激活致密斑感受器激活致密斑感受器 肾肾素释放；素释放； 循环血量循环血量 肾交感神经兴奋肾交感神经兴奋 肾肾素
24、释放素释放-血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 II血管紧张素血管紧张素 III肾素肾素球旁细胞球旁细胞(1)牵张牵张 感受器感受器(-)(2) 致密斑感受器致密斑感受器(+)（3）肾交感神经）肾交感神经 (+) 循环血循环血量减少量减少动脉血动脉血压下降压下降 血量血量-三、心房钠尿肽（三、心房钠尿肽（ANPANP）作用：作用： (-)(-)集合管对集合管对NaClNaCl的重吸收的重吸收 肾入球小动脉扩张肾入球小动脉扩张,GFR,GFR (-)(-)肾素的分泌肾素的分泌 (-)(-)醛固酮的分泌醛固酮的分泌 (-)ADH(-)ADH的分泌的分泌 水水. .钠排出钠排出 细胞外液细胞外液 血压降低血压降低-习题： 1. 1. 大失血时尿量发生什么变化，为大失血时尿量发生什么变化，为什么什么? ?2. 2. 饮清水饮清水1000ml1000ml尿量如何变化尿量如何变化? ?3. 3. 家兔静脉注射家兔静脉注射50%50%葡萄糖葡萄糖10ml 10ml ， 尿量如何变化？尿量如何变化？4 40.9% NaCl i.v.0.9% NaCl i.v.-
