1、第二讲第二讲 疼痛的诊断学基础疼痛的诊断学基础 主讲：陆汉荣主讲：陆汉荣第一节 疼痛病史采集v一般资料一般资料（性别、年龄、职业、民族、婚育等）（性别、年龄、职业、民族、婚育等）v发病的原因和诱因发病的原因和诱因（疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因）（疼痛常由某些因素诱发或有明显的原因）v疼痛的特征疼痛的特征（疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状及加重疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状及加重或缓解因素或缓解因素）v病程病程v既往史、个人史和家族史既往史、个人史和家族史(如嗜烟酒者，可能与股骨头坏死、如嗜烟酒者，可能与股骨头坏死、痛风有关，强制性脊柱炎有一定家族遗传聚集性痛风有关，强制性脊柱炎有一
2、定家族遗传聚集性) 第二节 体格检查一、头面部检查一、头面部检查二、颈项部检查二、颈项部检查1、一般检查、一般检查2、颈椎正常活动范围、颈椎正常活动范围前屈和后伸各为前屈和后伸各为3545，左、右侧屈各为，左、右侧屈各为45，左、右旋转各为左、右旋转各为6080屈伸动作由下段颈椎完成，侧屈动作由中段颈椎完成，屈伸动作由下段颈椎完成，侧屈动作由中段颈椎完成，旋转动作由寰枢关节完成，点头动作由寰枕关节完成。旋转动作由寰枢关节完成，点头动作由寰枕关节完成。3、特殊试验v椎间孔挤压试验v 臂丛神经牵拉术v 压顶试验v 引颈试验 三、肩及上肢检查三、肩及上肢检查 1、 一般检查一般检查 2、肩关节自主运
3、动范围、肩关节自主运动范围 盂肱关节前屈盂肱关节前屈7090度，后伸度，后伸40，外展，外展90， 内收内收2040肩胛带复合功能，肩胛带复合功能，上举上举160180，并可做，并可做360旋转。旋转。 3、特殊试验、特殊试验v杜加征也叫搭肩试验肩周炎和肩关节脱位v雅格逊征也叫肱二头肌抗阻试验肱二头肌长头 腱炎或腱鞘炎v密勒征也叫腕伸肌紧张试验网球肘或伸肌腱扭伤v屈肌紧张试验肱骨内上髁炎v拇指屈收试验桡骨茎突腱鞘炎 四、胸、背、腹部检查四、胸、背、腹部检查一般检查一般检查五、腰、骶、臀部五、腰、骶、臀部 1、站立位检查、站立位检查（正常腰椎活动范围，前屈（正常腰椎活动范围，前屈90，后伸，后伸
4、35侧屈、侧旋均为侧屈、侧旋均为30）2、俯卧位检查、俯卧位检查v梨状肌紧张试验（仰卧位、俯卧位）v股神经紧张试验v伸腰试验v腰大肌挛缩试验v跟腱反射3、仰卧位检查、仰卧位检查v屈颈试验v直腿抬高试验（正常范围：7090）v直腿抬高加强试验v仰卧挺腹试验v梨状肌紧张试验（内旋髋试验）v骨盆分离及挤压试验v“4”字试验（盘腿试验）v膝腱反射v足背伸肌力和伸肌力v足趾、足背及小腿的感觉v下肢病理反射（巴彬斯征、查多克征、戈登征、奥本海姆）六、髋及下肢检查六、髋及下肢检查1、一般检查、一般检查髋关节活动范围：前屈130140，后伸1015，内收2030，外展3045，内旋4050，外旋3040。膝关
5、节活动范围：前屈120150，伸直0或510，小腿外旋20。2、特殊检查、特殊检查v大腿滚动试验（高芬征）v4字试验v欧伯试验（髂胫束挛缩试验）v浮游髌试验 （超过50ml为阳性）v膝关节分离试（侧方挤压试验）v麦克马瑞试验（半月板弹响试验）v足外翻试验v跟骨叩击试验v跖骨头挤压试验第三节 疼痛影像学诊断一、线检查一、线检查v x线摄片的空间分辨率很高，但密线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨率不足，因此适用于骨和含度分辨率不足，因此适用于骨和含气组织的显像。某些疾病依据气组织的显像。某些疾病依据X线表线表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位，另有些疾病的位，另有些疾病
6、的x线表现却无特征线表现却无特征，所以必须结合临床综合分析。，所以必须结合临床综合分析。 脊柱有无侧凸脊柱有无侧凸 椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽 椎体形态有否改变，有无棘突偏歪及畸形椎体形态有否改变，有无棘突偏歪及畸形 双侧椎弓根的形态和间距是否正常双侧椎弓根的形态和间距是否正常 关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰 有无颈肋、横突肥大、移行椎及骸椎隐裂有无颈肋、横突肥大、移行椎及骸椎隐裂等等 齿状突有否偏歪（张口正位）齿状突有否偏歪（张口正位） 椎体两侧软组织情况。椎体两侧软组织情况。 脊柱正位片检查脊柱正位片检查 脊柱侧位片检
7、查脊柱侧位片检查脊柱生理弯曲改变脊柱生理弯曲改变椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽现象现象椎体骨质结构变化，有无椎体脱位、椎椎体骨质结构变化，有无椎体脱位、椎体融合、棘突畸形体融合、棘突畸形椎间孔有否变形椎间孔有否变形前后纵韧带及棘上（项）韧带有无钙化前后纵韧带及棘上（项）韧带有无钙化脊柱前后有无异常软组织阴影。脊柱前后有无异常软组织阴影。脊柱左右斜位片检查脊柱左右斜位片检查椎间孔的改变椎间孔的改变上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征，上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征，则提示椎弓峡部裂。则提示椎弓峡部裂。 颈椎张口位片颈椎张口位片颈椎正位片颈椎正位片
8、颈椎侧位片颈椎侧位片颈椎双斜位片颈椎双斜位片 腰椎正位片腰椎正位片 腰椎侧位片腰椎侧位片 骨盆正位片骨盆正位片膝关节正侧位片膝关节正侧位片二、二、CT检查检查 CT检查具有很高的密度分检查具有很高的密度分辨率，特别适用于脑、肝、胰、辨率，特别适用于脑、肝、胰、肾、腹膜后和腹腔包块，以及肾、腹膜后和腹腔包块，以及颈、腰椎椎管病变的诊断，尤颈、腰椎椎管病变的诊断，尤其是腰椎管内病变几乎常规进其是腰椎管内病变几乎常规进行行CT检查。检查。 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症CT影像影像三、核磁共振成像（三、核磁共振成像（MRI) MRI 对软组织的分辨率较好，故多对软组织的分辨率较好，故多用于神经系统和血
9、管系病变的诊断。在用于神经系统和血管系病变的诊断。在疼痛临床中广泛应用于椎管疾病、骨胳疼痛临床中广泛应用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的诊断。而肌肉疾病的诊断。而CT对骨胳的分辨率对骨胳的分辨率较好，对软组织疾病可通过增强来提高较好，对软组织疾病可通过增强来提高分辨率。低派分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影响大受呼吸、心搏的影响大，但多派，但多派CT解决这个解决这个不足。不足。MRI的优点的优点MRI的禁忌症：的禁忌症： 腰椎间盘突出腰椎间盘突出MRI影像影像颈椎间盘突出颈椎间盘突出MRI影像影像膝关节膝关节MRI影像影像四、四、ECT检查检查 ECG不仅可显示脏器或病变组织的形态结构，而且还提供脏器
10、病变的功能和代谢信息 n（一）股骨头缺血性坏死的诊断价值n（二）对转移性骨肿瘤的诊断价值五、超声检查五、超声检查n与与CT、MRI和和ECG相比，超声检查相比，超声检查具有无创、简便、迅速、价廉和短具有无创、简便、迅速、价廉和短期内科重复检查等优点。期内科重复检查等优点。n超声的种类：超声的种类：A型、型、B型、型、M型、型、D型。型。 六、医用红外热像图六、医用红外热像图七、七、PET检查检查nPET的成像原理的成像原理nPET缺点（费用昂贵）缺点（费用昂贵）第四节 常用实验室检查v一、血液检查v二、红细胞沉降率检查（ESR)v三、抗链球菌素O试验（ASO)v四、类风湿因子检查(RF)v五、
11、血尿酸检查(UA)v六、C-反应蛋白检查(CRP)v七、 其他辅助检查 一一、血液检查、血液检查v1、正常参考值v（1）红细胞计数红细胞计数与血红蛋白的测定正常值v成年男性成年男性 4.0-5.51012/L（RGB）v成年女性成年女性 3.5-5.01012/L （RGB）v新新 生生 儿儿 6.0-7.0 1012/L （RGBv成年男性 120-160 g/L （HB）v成年女性 110-150 g/L （ HB）v新生儿 170-200 g/L （ HB）2）、白细胞计数v成人成人 4-10 109/Lv儿童儿童 5-12 109/Lv新生儿新生儿 15-20 109/L 临床意义：临
12、床意义：红细胞总数红细胞总数及及血红蛋血红蛋白白减少除妊娠中、后期的孕妇血液稀释、减少除妊娠中、后期的孕妇血液稀释、老年人造血功能低下等生理性原因外。老年人造血功能低下等生理性原因外。在疼痛临床最多见于类风湿关节炎，强在疼痛临床最多见于类风湿关节炎，强直性脊柱炎的病人直性脊柱炎的病人;但老年人及机体反但老年人及机体反应不良者即使体内有感染灶，白细胞总应不良者即使体内有感染灶，白细胞总数和中性粒细胞也可不升高。数和中性粒细胞也可不升高。白细胞总白细胞总数数减少常见于病毒感染，抗肿瘤治疗后减少常见于病毒感染，抗肿瘤治疗后以及某些药物长期应用者。以及某些药物长期应用者。二、红细胞沉降率二、红细胞沉降
13、率RES检查检查1、正常参考值（魏氏法）v男性男性 0-15mm/hv女性女性 0-20mm/h 临床意义：风湿、结核、恶性肿临床意义：风湿、结核、恶性肿瘤、贫血等瘤、贫血等 三、抗链球菌素三、抗链球菌素O实验（实验（ASO）v正常值正常值 400Uv临床意义：有助于活动性风湿临床意义：有助于活动性风湿病的诊断，多发性骨肿瘤、肾病的诊断，多发性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。炎等亦可增多。四、类风湿因子（四、类风湿因子（RF）检查）检查v1、正常、正常 阴性阴性（定量试验定量试验015KU/L）v2、临床意义：未经治疗的类、临床意义：未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳性率为风湿性关节炎病人其阳性率为80
14、%左右；其他风湿性疾病、左右；其他风湿性疾病、结核病结核病;1%-4%正常人也可出正常人也可出现阳性。现阳性。五、血尿酸（五、血尿酸（UA）检查）检查1、正常值、正常值 （磷钨酸盐法）（磷钨酸盐法）v男性男性 268-488mol/Lv女性女性 178-387mol/L临床意义：临床意义：1、痛风病人血尿酸增高、痛风病人血尿酸增高2、核酸代谢增强的疾病、核酸代谢增强的疾病3、肾功能减退的病人、肾功能减退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫等等六、六、C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）检查）检查v1、正常值、正常值 定性试验阴性定性试验阴性;定量试验
15、胶乳法定量试验胶乳法10g/mlv2、临床意义、临床意义 常见于组织常见于组织炎症、坏死等情况炎症、坏死等情况七、 其他辅助检查v神经传导速度(NCS)测定v肌电图检查(EMG)v体位诱发电位第五节 疼痛的测量与评估v意义：v 判定疼痛特征，监测疼痛程度的变化，判断治疗效果；通过疼痛定量可以说明治疗后疼痛缓解减轻的程度和变化特点。一、疼痛的测量方法v（一）视觉模拟量表（VAS）v（二）数学评价量表（NRS）v（三）语言评价量表（VRS）v（四）疼痛问卷表v（五）面部量表疼痛的评估 视觉摸拟量表（VAS）（背面评分尺） 无痛 |最剧烈疼痛 数字评价量表（NRS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈疼痛 语言评价量表（VRS） 0 1 2 3 4 无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 极重度痛面部量表二、疼痛的心理学评估1.焦虑2.抑郁 微创是所有学科的未来，谁掌握了微创，谁就成就了未来！希望同学们记住疼痛的诊断学基础这一课的内容，为未来迈进微创的领域打下坚实的基础，成就自己的未来！Thank You
