1、肾小球疾病概述肾小球疾病概述倪兆慧倪兆慧上海第二医科大学附属仁济医院上海第二医科大学附属仁济医院定义定义一组疾病一组疾病 临床表现相似临床表现相似 病因、发病机理、病理、病程、预后不病因、发病机理、病理、病程、预后不尽相同尽相同 主要累及双肾小球主要累及双肾小球肾脏解剖肾脏解剖原发性原发性肾小球疾病肾小球疾病继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病代谢性：糖尿病，肾淀粉样变代谢性：糖尿病，肾淀粉样变CTD：SLE,紫癜性肾炎紫癜性肾炎肿瘤：肿瘤：MM其他：肝炎相关性肾炎等其他：肝炎相关性肾炎等遗传性肾小球疾病遗传性肾小球疾病Alport 综合征综合征薄基底膜肾病薄基底膜肾病临床分型临床分型急性肾小球肾
2、炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征 病理分型病理分型轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病增生性肾炎增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎原发性肾小球病的分类原发性肾小
3、球病的分类发病机制发病机制 循环免疫复合物的沉积循环免疫复合物的沉积 内、外源性内、外源性抗原抗原 相应相应Ab肾小球沉积肾小球沉积CIC 固有抗原固有抗原 循环抗体循环抗体（肾小球基底膜（肾小球基底膜 或上皮细胞或上皮细胞) 原位免疫复合物原位免疫复合物 细胞免疫也起重要作用细胞免疫也起重要作用 致病病因免疫反应 细菌内毒素抗原抗体复合物沉积 脂多糖，IgA聚合物抗基底膜抗体 C3途径激活 激活补体系统 血小板聚集 局部血管 中性粒细胞浸润 激活因子 内凝血纤单核细胞浸润 维蛋白沉积激肽释放 血管活性酶释放 小球局部 基底膜暴露断裂 增加毛细血管 细胞组织破坏 或出现裂孔 通透性炎症细胞炎症
4、细胞 单核单核-吞噬细胞吞噬细胞 中性粒细胞中性粒细胞 噬酸性粒细胞噬酸性粒细胞 血小板等血小板等肾脏固有细胞肾脏固有细胞产生炎症介质产生炎症介质-肾小球炎肾小球炎症病变症病变分泌分泌 ECM炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子（ EGF,PDGF,TNF,TGF,eta) 血管活性肽（血管活性肽（AngII,ET eta) 前列腺素类前列腺素类 黏附分子黏附分子 超氧阴离子超氧阴离子-氧化应激氧化应激 NO 补体激活补体激活AIIAII直接损伤肾小球细胞直接损伤肾小球细胞肾小球和小管间质纤维化肾小球和小管间质纤维化Pgc内皮细胞和系膜细胞内皮细胞和系膜细胞受到剪切力和牵张刺激受到剪切力和牵张刺
5、激M浸润浸润和激活和激活 和和ECMECMPAI-1醛固酮细胞因子产生细胞因子产生炎症炎症 ECM降介降介ECM积聚积聚 肾小球内高压肾小球内高压 高灌注高灌注 高滤过高滤过 大量蛋白尿大量蛋白尿 高血压高血压 高糖高糖 过多摄入蛋白质过多摄入蛋白质 高血脂高血脂肾小球硬化肾小球硬化 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能损害肾功能损害 蛋白尿蛋白尿0.15g/d 分子屏障分子屏障-大分子蛋白大分子蛋白 电荷屏障电荷屏障-白蛋白（白蛋白（6.9万万 Da）为主为主肾小球滤过膜肾小球滤过膜 肾小球毛细血管内皮细胞肾小球毛细血管内皮细胞 基底膜基底膜 脏层上皮细胞脏层上皮细胞 镜下
6、镜下 血尿血尿3个个/HP，肉眼血尿肉眼血尿1ml血血/1L尿尿 血尿部位鉴别（红细胞形态、红细胞分血尿部位鉴别（红细胞形态、红细胞分布容积布容积 肾性血尿：畸形红细胞肾性血尿：畸形红细胞3种种,占占70%以上；以上；不对称曲线（左移）不对称曲线（左移） 非肾性血尿：均一红细胞，对称曲线非肾性血尿：均一红细胞，对称曲线 肾病性水肿肾病性水肿 肾炎性水肿肾炎性水肿水钠潴留水钠潴留基本病理生理改变基本病理生理改变 原因原因水钠潴留水钠潴留RAS系统亢进RAS系统亢进肾内降压物质分肾内降压物质分泌减少泌减少容量依赖性容量依赖性肾素依赖性肾素依赖性 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功
7、能衰竭 一过性肾功能损害一过性肾功能损害 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征肾病综合征 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 急性起病急性起病 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 高血压高血压 一过性氮质血症或急一过性氮质血症或急性肾功能不全性肾功能不全 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 缓慢起病或诱因诱发缓慢起病或诱因诱发 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 高血压高血压 慢性肾功能不全慢性肾功能不全急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制病因和发病机制 病因病因 各种感染：
8、主要各种感染：主要-溶血性链球菌溶血性链球菌“致炎性菌致炎性菌株株”感染感染 发病机制发病机制 感染诱发的免疫反应感染诱发的免疫反应 胞壁上的胞壁上的M蛋白蛋白 胞浆或分泌蛋白的某些成分胞浆或分泌蛋白的某些成分 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成病理病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 IF：IgG, C3粗颗粒，毛细血管壁和粗颗粒，毛细血管壁和/或系或系膜区沉积膜区沉积 LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主细胞和系膜细胞增生为主 EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积上皮下驼峰状电子致
9、密物沉积 大体大体：肾脏体积较正常增大：肾脏体积较正常增大链球菌感染后肾小球肾炎（链球菌感染后肾小球肾炎（IF）临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查 潜伏期：潜伏期：1-3周，男周，男女女 尿异常：血尿、蛋白尿、少尿尿异常：血尿、蛋白尿、少尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能异常肾功能异常 生化检查：生化检查：C3 (8 周内恢复正常）周内恢复正常）诊诊 断断 急性肾炎综合征表现急性肾炎综合征表现 潜伏期、血尿、蛋白尿、水肿和高血压、潜伏期、血尿、蛋白尿、水肿和高血压、少尿、氮质血症少尿、氮质血症 血清血清C3下降，下降，8周后恢复正常周后恢复正常 肾活检示毛细血管内增生性肾炎肾活检示毛细血
10、管内增生性肾炎 自愈倾向自愈倾向鉴别诊断鉴别诊断 慢性肾炎慢性肾炎 IgA肾病肾病：潜伏期短，血清：潜伏期短，血清 C3正常，血清正常，血清IgA可升可升高，肾活检确诊高，肾活检确诊 非非IgA系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎：潜伏期短，血清：潜伏期短，血清 C3正常，常无自愈倾向正常，常无自愈倾向 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增）：常伴肾病综：常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症，合征，病变持续无自愈倾向，持续性低补体血症，肾活检确诊肾活检确诊 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 隐匿性肾炎隐匿性肾炎 系统性疾病肾脏受累：系统性疾病肾脏受
11、累：SLE, 紫癜性肾炎，肝炎相关性紫癜性肾炎，肝炎相关性肾炎等肾炎等 肾病综合征：肾病综合征：三高一低三高一低治治 疗疗以休息和对症治疗为主以休息和对症治疗为主 一般治疗：低盐清谈饮食，休息一般治疗：低盐清谈饮食，休息 对症：控制感染、利尿消肿、降压，透对症：控制感染、利尿消肿、降压，透析（必要时）析（必要时）预预 后后 多数良好多数良好 少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性少数可迁延半年或一年，甚至转为慢性 提示预后差的指标：提示预后差的指标： 老年，老年， 持续性高血压持续性高血压 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾功能损害肾功能损害 肾组织增生病变严重，伴有较多新月体形成肾组织增生病变严重，伴有较
12、多新月体形成 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征肾病综合征急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎定定 义义一组疾病一组疾病 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化肾功能急剧恶化 早期出现少尿性急性肾衰早期出现少尿性急性肾衰 病理：新月体肾炎病理：新月体肾炎病病 因因 原发性原发性 继发性（继发性（SLE、紫癜性肾炎等）紫癜性肾炎等） 膜增等病理类型转化而来膜增等病理类型转化而来原发性急进性肾炎原发性急进性肾炎I型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎）型（抗肾小球基膜型肾小球肾炎） 肾小球基底膜肾小球基
13、底膜 Ag+抗肾小球基膜抗肾小球基膜Ab激活补体激活补体II型（免疫复合物型）型（免疫复合物型） 循环免疫复合物循环免疫复合物肾小球内沉积肾小球内沉积 激活补体激活补体 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成III型（乏免疫复合物型）型（乏免疫复合物型） ANCA相关性小血管炎相关性小血管炎IV型（型（I型中型中ANCA+30%)V型（型（III型中型中ANCA-20-50%) 大体：肾脏体积较大体：肾脏体积较正常偏大正常偏大 病理类型：病理类型：新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎 LM：50%肾小球内大新月体形成肾小球内大新月体形成 早期：细胞新月体早期：细胞新月体 后期：纤维新月体后期：纤维新
14、月体 ANCA相关性（伴肾小球节段性纤维素样坏死）相关性（伴肾小球节段性纤维素样坏死） IF：IgG,C3线条状沉积于线条状沉积于Cap壁壁I型型 IgG,C3颗粒状沉积于系膜区和颗粒状沉积于系膜区和Cap壁壁 II型型 无或弱阳性无或弱阳性III型型诊诊 断断 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 短期内肾功能急剧恶化短期内肾功能急剧恶化 肾活检提示新月体肾炎肾活检提示新月体肾炎 ANCA+，抗基底膜抗体抗基底膜抗体+ 除外其他系统性疾病除外其他系统性疾病鉴别诊断鉴别诊断 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性过敏性间质性肾炎急性过敏性间质性肾炎 梗阻性肾病梗阻性肾病 继发性急进性肾炎：继发性急进性肾炎
15、：SLE, Goodpasture 综合征，紫癜性肾炎综合征，紫癜性肾炎 原发性肾小球疾病恶化：膜增，原发性肾小球疾病恶化：膜增，MsPGN等等 四联疗法四联疗法大剂量激素冲击大剂量激素冲击+免疫抑制剂（免疫抑制剂（CTX）+抗抗凝药凝药+抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 血浆置换疗法血浆置换疗法 透析治疗及肾移植透析治疗及肾移植 对症对症（ACEI) 强调早期诊断，早期强化治疗强调早期诊断，早期强化治疗 缓解，脱离透析，肾功能改善缓解，脱离透析，肾功能改善 数周或半年内进展至不可逆肾衰数周或半年内进展至不可逆肾衰 逐渐转为慢性，进展至慢性肾衰逐渐转为慢性，进展至慢性肾衰 极少部分长期缓解极少
16、部分长期缓解 少数可复发少数可复发 基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、基本临床表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，病程迁延、缓慢进展，最终可发水肿，病程迁延、缓慢进展，最终可发展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病展为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病 仅少数是急性肾炎发展所致仅少数是急性肾炎发展所致 多数确切病因不清，起始因素多为免疫多数确切病因不清，起始因素多为免疫介导炎症，起病即为慢性。非免疫非炎介导炎症，起病即为慢性。非免疫非炎症因素也占重要作用。症因素也占重要作用。 系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（IgAN, 非非IgAN） 局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病膜性
17、肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 最终：肾萎缩，硬化性肾小球肾炎最终：肾萎缩，硬化性肾小球肾炎 蛋白尿：蛋白尿：1-3g/d 血尿：肾性血尿血尿：肾性血尿 浮肿浮肿 高血压高血压 肾功能受损肾功能受损 特点：缓慢持续进展特点：缓慢持续进展进展性肾病进展性肾病 肾炎综合征表现肾炎综合征表现 缺乏潜伏期缺乏潜伏期 排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球排除继发性肾小球疾病和遗传性肾小球肾炎肾炎鉴别诊断鉴别诊断 继发性肾小球肾炎：继发性肾小球肾炎：SLE、紫癜性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等乙肝相关性肾炎等 其他原发性肾小球疾病：其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾炎、隐匿性肾炎、急
18、性肾炎，肾病综合征急性肾炎，肾病综合征 Alport 综合征综合征 高血压肾硬化高血压肾硬化 糖尿病肾病糖尿病肾病治治 疗疗目的：延缓肾脏疾病进展目的：延缓肾脏疾病进展 低盐优质偏低蛋白饮食低盐优质偏低蛋白饮食 积极控制高血压（积极控制高血压（ACEI/ARB),BP靶目标：靶目标：120/80mmHg 延缓肾脏疾病进展（抑制延缓肾脏疾病进展（抑制RAS系统系统ACEI/ARB) 抗血小板聚集药抗血小板聚集药 避免加重肾损诱因避免加重肾损诱因: 感染、药物、脱水、妊娠、过劳等感染、药物、脱水、妊娠、过劳等血管紧张素原血管紧张素原A IA IIAT1血液动力血液动力学学 -血管收缩血管收缩 -R
19、BF -PgcPgc非血液动力学非血液动力学-水钠重吸水钠重吸收收-醛固酮醛固酮-TGF-TGF- -ECMECM- -PAI-1PAI-1- -mm激活激活ACE肾肾胃促胰酶胃促胰酶缓激肽缓激肽无活性肽无活性肽血液动力学血液动力学- 血管扩张血管扩张-RBF-PgcPgc非血液动力学非血液动力学-蛋白尿蛋白尿-ECMECM- - m m浸润浸润AT2-R 血液动力学血液动力学-血管扩张血管扩张-BPBP非血液动力学非血液动力学-肾脏生长肾脏生长-细胞增殖细胞增殖- -抗纤维化作用抗纤维化作用- -压力性尿钠排泄压力性尿钠排泄-NONO- PGE- PGE2 2-PGF-PGF22ARB_-
20、无症状蛋白尿无症状蛋白尿(1.0克克/24h) 或单纯肾小球性血尿或单纯肾小球性血尿(持续或间隙镜下血持续或间隙镜下血尿尿) 无水肿、高血压及肾功能损害无水肿、高血压及肾功能损害病理病理 肾小球轻微病变肾小球轻微病变 轻度系膜增生型肾炎轻度系膜增生型肾炎(IgAN/非非IgAN) 局灶节段增生性肾炎局灶节段增生性肾炎 FSGS(个别个别) 无须特殊治疗无须特殊治疗 定期随访：尿常规、肾功能、血压定期随访：尿常规、肾功能、血压 保护肾功能、避免肾损因素保护肾功能、避免肾损因素发病率发病率亚太地区亚太地区20-40%西欧地区西欧地区10-20% 罕见的罕见的IgAIgA肾病肾病消退消退(5%)(5
21、%) 良性进程的持续性良性进程的持续性IgAIgA肾病肾病 (50%) (50%) 迅速进展型的迅速进展型的IgAIgA肾病肾病 (10%) (10%) 缓慢进展型的缓慢进展型的IgAIgA肾病肾病 (30-40%) (30-40%)提示预后差的临床标志提示预后差的临床标志 高血压高血压 肾病综合征肾病综合征 肾功能减退肾功能减退 无肉眼血尿史无肉眼血尿史 反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿反复发作性肉眼血尿或持续性镜下血尿 与感染尤呼吸道感染关系密切与感染尤呼吸道感染关系密切 临床表现多样，可肾炎综合征表现或肾临床表现多样，可肾炎综合征表现或肾病综合征表现，或急进性肾炎表现病综合征表现，或急进性肾炎表现 免疫荧光：免疫荧光：IgAIgA系膜区弥漫沉积系膜区弥漫沉积 光镜：各种表现光镜：各种表现治疗治疗-根据临床、病理综合治疗根据临床、病理综合治疗 单纯性血尿或蛋白尿：同隐匿性肾炎单纯性血尿或蛋白尿：同隐匿性肾炎 肾病综合征：同原发性肾病综合征肾病综合征：同原发性肾病综合征 慢性肾炎：参照慢性肾炎慢性肾炎：参照慢性肾炎+鱼油鱼油+低抗原低抗原饮食饮食 急进性肾炎：激素冲击急进性肾炎：激素冲击+CTX+抗凝或血抗凝或血浆置换浆置换
