1、糖尿病酮症酸中毒DKA糖尿病酮症酸中毒：体内胰岛素缺乏，胰岛素反调激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱出现的临床综合症。是内科急症，要求迅速合理治疗。流流 行行 病病 学学DKA是1型糖尿病突出的并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。男女患病的比例：1:12DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,后为515%，死亡率随年龄而增加。诱诱 因因感染胰岛素治疗中断或不适当减量创伤手术胃肠功能紊乱饮食不当严重的心脑血管病变妊娠和分娩病病 理理 生生 理理酸中毒（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮）严重失水电解质平衡紊乱携带氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢
2、神经功能障碍临临 床床 表表 现现原糖尿病症状加重：肢体无力、 极度口渴、 多饮多尿、 体重下降、呼吸系统症状：烂苹果的气味，代谢性酸中毒可引起深而快的呼吸；当PH值7.0时则发生呼吸中枢抑制。神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。实实 验验 室室 检检 查查尿液检查血液检查其他检查（胸片、心电图）尿尿 液液 检检 查查尿糖：强阳性。尿酮：阳性。血血 液液 检检 查查血糖 16.733.3mmmol/L血酮体 升高血气 PH7.35、CO结合力血生化钾、钠、氯降低，尿素氮、Cr上升 DKA 分分 级级 轻度轻度仅有酮症，无酸中
3、毒，即糖尿病酮症。仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。 中度有酮症，有轻度酸中毒，及糖尿病酮症酸中毒。 重度酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。或虽无意识障碍，但CO2CP10mmol/L诊诊 断断 标标 准准早期诊断室决定治疗成败的关键，临床上对以原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，无论有无糖尿病史，均应想到此症。鉴鉴 别别 诊诊 断断高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷实验室检查： 血糖 血糖33.3mmol/L 血渗透压350mmol/L 血钠155mmol/L 血
4、气 可无明显酸中毒 尿检 高高 渗渗 性性 昏昏 迷迷 此类病人亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血糖常超过33.3mmol/L，血酮体为阴性或弱阳性。低低 血血 糖糖 昏昏 迷迷病人曾有进食过少的情况，起病急，呈昏睡昏迷，但尿糖、尿酮阴性，血糖低，多有过量注射胰岛素或过量服用降血糖药史。乳乳 酸酸 性性 酸酸 中中 毒毒诊断标准为：血乳酸5mmol/L；动脉血PH7.35；阴离子间隙18mmol/L，HCO3-10mmol/L；CO2CP降低；丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸30:1；血酮体一般不升高。治治 疗疗 原原 则则立即补液，恢复细胞内、外液容量立即补充胰岛素补钾纠正电解质及酸碱平
5、衡失调消除诱因治疗并发症。补补 液液输液是抢救DKA首要的，极其关键的措施，可根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量的速度。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入10002000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能。第4-6h输入1000-2000ml.低血压或休克者可输胶体溶液胰胰 岛岛 素素 治治 疗疗一律采用小剂量、短效胰岛素治疗。给药途径：持续静滴血压下降速度：每小时3.66.1mmol/L为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5%葡萄糖液加入普通胰岛素（按每34g葡萄糖加1u胰岛素计
6、算）。纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调PH7.1时不宜使用碳酸氢钠，只用生理水，以避免脑细胞酸中毒和高钠血症；不宜常规使用葡萄糖液，只有血糖降至之13.5mmol/L时，可改用5%葡萄糖液加普通胰岛素；见尿补钾并注意磷酸钾的补充，已补足酮症酸中毒时磷的缺损。补 碱 指 征血PH7.0纠酮治疗后2小时血PH7.1CO2CP10mmol/L或HCO3-5mmol/L呼吸抑制严重高血钾（6.5mmol/L）对输液无反应的低血压治疗后期发生严重的高氯性酸中毒乳酸性酸中毒补 碱 量一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能，先给碳酸氢钠50mmol/L
7、，相当于5%NaHCO3 84ml,用注射用水稀释成1.25%溶液，静脉滴注。PH7.2或HCO3-15mmol/L后，即可停止补碱。补钾补钾时机: 尿量少于30ml/h不补 血钾高于5.5mmol/L不补补钾量:补钾量不应超过20mmol/L。第一日内可补氯化钠4.59g。补钾26小时后必须查血钾。补钾速度快者，必须有心电图监护。病情好转，血钾正常，已能进食者为口服补钾。并发症防治心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿胃肠道表现心力衰竭、心律失常 可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。肾衰竭 强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。脑水肿 可给
8、予地塞米松（同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量）、呋塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎用甘露醇。胃肠道表现 因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。治 愈 标 准症状消失，失水纠正，神志、血压正常。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血PH正常。血电解质正常。护 理一、严密观察病情 体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。 准确记录出入量，防止严重失水。 定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。 观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。 观察神志、意识等中枢神经功能。二、按重症护理 保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。之一保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，预防肺部感染。
