1、食管癌病人护理查房食管癌病人护理查房二十四病区李敏内容内容 26床滕修桥，女，73岁,住院号：1126876，身高156cm,体重：47Kg。因体检发现食管癌一周于2015年10月12日而入院。胃镜及病理提示：食管距门齿30cm鳞状细胞癌级。 2015.10.13查血提示RBC:3.44*1012/L,HGB :108g/L,血型为A型阳性。总蛋白56.5g/L，白蛋白34.0g/L。 CT提示:双侧基底节区及放射冠区腔隙性脑梗塞，双下肺慢性支气管炎。超声心动图示：升主动脉轻度增宽、左室充盈异常、左室收缩功能正常。 2015.10.15遵医嘱予以护胃补液营养等支持对症处理，并指导有效咳嗽及腹式
2、深呼吸功能锻炼方法及意义，并积极完善术前相关检查 2015.10.19及20号医嘱予以下手术医嘱，后都因故手术暂停。予以心里护理，医嘱拟定于2015.10月21日上午在会诊麻醉下行颈，胸二切口食管癌根治颈部吻合术，积极术前准备。 2015.10月21日上午在全麻下行颈，胸二切口食管癌根治颈部吻合术，手术顺利，术后带胸腔闭式引流管，十二指肠营养管，吻合口以下胃管，尿管，纵膈引流管，颈部引流管各一根，予以吸氧，禁食，接心电监护，半卧位，指导正确的咳嗽咳痰方法及早期床上活动方法并告知其重要性，遵医嘱予以抗炎，护胃，化痰，止血，肠外营养等支持对症处理。 2015.10.21 20:00主诉恶心，胃部不
3、适，告知医生后予以胃复安等支持对症处理后缓解。 术后第一天2015.10.22 08:00神志清清，精神差，心率快116-124次/分，血压偏低91-102/54-61mmHg，尿量1100ml，切口疼痛，咳嗽咳痰不易，难以咳出，雾化吸入Tid。伤口无渗血，各管道均在位畅，协助患者下床活动次，有头晕现象。予肠外营养支持治疗及鼻饲NS 250ml。 2015.10.22晨查血提示WBC 15.9*109/L NE 85.5 RBC 3.45*1012/L HGB 108g/L。总蛋白55.1g/L，白蛋白33.1g/L，葡萄糖12.03mmol/L。 术后第二天2015.10.23 晨查血提示W
4、BC 20.4*109/L NE 83.6 RBC 3.29*1012/L HGB 103g/L。总蛋白54.4g/L，白蛋白30.4g/L，葡萄糖10.88mmol/L。神清,精神仍差，全身乏力，咳嗽咳痰无力，痰液不易咳出，雾化吸入Tid。床上活动一般，床下活动差1次，主诉胸部伤口疼痛明显。 今日医嘱继续肠外营养支持及消炎，化痰，护胃，止血等支持对症处理，并开始进行肠内营养：百普力1.0 500ml。输白蛋白10g。 术后第三天2015.10.24 08:00 患者生命体征平稳，氧气4L/分持续吸入，精神差，下床活动时有头晕现象，拒绝下床活动，咳嗽咳痰现象较前好转，但仍不佳。胸管引流量少50
5、ml，颜色变淡。 治疗上以肠内营养1000ml与肠外营养相结合，输白蛋白10g 术后第四天 2015.10.25 08:00 患者神清，精神一般，家属协助下床2次，咳嗽咳痰较前好转，伤口无渗血，各管均在位畅，其中尿管拔除，小便可自解。 治疗上仍以肠内营养（1000ml及自制汤500ml）与肠外营养相结合，输白蛋白10g。 术后第五天 2015.10.26 08:00 晨查血提示WBC 13.7*109/L NE 73.1 RBC 2.91*1012/L HGB 90g/L。Na+ 132.2mmol/L。精神仍差，氧气4L/分持续吸入，生命体征平稳，协助可下床活动，时间不长。 治疗同前，肠内营
6、养内补充Na 10g/天。 术后第七天 2015.10.28 08:00 拔除颈部引流管、胸腔闭式引流管及吻合口以下胃管，伤口无渗出，胸带加压包扎，予以饮食指导3cm6cm8cm8cm1518cm1824cm2432cm3240cm各段长各段长距门齿距离距门齿距离食管入口处食管入口处气管分叉处气管分叉处膈食管裂孔膈食管裂孔处处 髓质型：约占60% ，恶性程度高 蕈伞型：约占15% 缩窄型(硬化型)：约占10% 溃疡型：约占10% 腔内型：约占2%5% 癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张 癌肿向腔内生长，突出如
7、蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。 癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。 癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐见管狭窄 亚硝胺及真菌：真菌的致癌作用 遗传因素和基因 营养不良及微量元素缺乏 饮食习惯：过烫、过硬、亚硝胺的食物其他因素早期 常无明显症状，“三感三痛”三感：哽咽感、停滞感、异物感三痛：烧灼痛、针刺痛、牵拉摩擦痛晚期 进行性吞咽困难 远处转移症状持续胸痛或背痛 恶病质 食管吞钡食管吞钡X X线线 脱落细胞学检查脱落细胞学检查 纤维食管镜检查纤维食管镜检查 CTCT和和PET-CTPET-CT
8、食管超声内镜食管超声内镜黏膜皱襞紊乱充盈缺损局限性管壁僵硬龛影明显的不规则狭窄，狭窄以上食管扩张特点：简便易行特点：简便易行(用于普查）用于普查） 早期癌阳性率早期癌阳性率90% 分段拉网分段拉网 直接扩散 淋巴转移淋巴转移血行转移 手术手术：中下段食管癌，心肺功能好中下段食管癌，心肺功能好 无远处转移无远处转移 放疗放疗 非手术非手术 化疗化疗颈段和上段食管癌颈段和上段食管癌P1 营养失调-低于机体需要量 ：消耗增加有关10.12.09：5010.13.08：00P3 知识缺乏：缺乏术前准备知识10.18.10：0010.20.08：00P4 焦虑、恐惧：与没有手术，不了解病情有关P2 低效
9、型呼吸型态：与两下肺慢性支气管炎有关P5 有静脉炎的可能 ：与应用卡文等刺激性药物有关10.21.14：4510.21.14：45P7 排尿方式的改变：与保留导尿有关10.21.14：4510.21.20：00P8 舒适的改变：与手术创伤及留置各引流管有关P6清理呼吸道低效：与无力咳嗽、手术创伤有关P09 循环血量不足：与手术创伤，出血有关10.22.08：0010.22.08：00P11 有跌倒的危险：与留置各引流管及下床活动有关10.22.08：0010.22.08：00P12进食模式的改变：与术后禁食，留置营养管有关P10 有引流管滑脱的危险：与留置各引流管有关P13睡眠形态紊乱：与手术
10、创伤留置管道有关10.23.08：0010.23.08：00P15 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床活动量少有关10.23.08：0010.26.08：00P16电解质紊乱：Na+ 132.2mmol/LP14有下肢静脉血栓的可能：拒绝下床及活动量少有关P1 营养失调：低于机体需要量 与进食困难，消耗增加有关Ia 营养监测，每周二称体重，监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标Ib 饮食护理：鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素低盐低脂的流质或半流质饮食，少量多餐Ic 静脉营养支持：遵医嘱静脉输注氨基酸、玺太、脂肪乳及维生素等，以维持机体代谢需要2015.10.28 08:00 OP2 低效型呼吸型
11、态：与两下肺慢性支气管炎有关Ia教会患者有效咳嗽及腹式深呼吸功能训练Ib必要时予以吸氧吸入Ic嘱其卧床休息，减少机体耗氧量201510.21 08:00 O:患者行手术治疗P3 知识缺乏：缺乏术前准备知识Ia 协助病人做好术前相关检查：灌肠、刷牙等Ib 教会患者腹式深呼吸及有效咳嗽、排痰的方法Ic 告知床上使用便盆及早期床上，下床活动的重要性Id 术前帮助病人进行手术中体位的训练向患者介绍麻醉 及手术方式，注意事项201510.21 08:00 O:患者掌握手术配合的相关知识，掌握深呼吸及有效咳嗽的方法P4焦虑、恐惧：与没有手术，不了解病情有关Ia 给病人家属发问的机会，认真耐心的回答病人家属
12、提出的问题，并详细告知手术暂停的原因。Ib 给予心理护理，同情体贴病人，树立战胜疾病的信心Ic 让家属多鼓励关心病人Id 护士操作熟练，不慌不忙，缓解病人压力。2015.10.21 08:00 O:患者情绪基本稳定行手术治疗P5 有静脉炎的可能 ：与应用卡文等刺激性药物有关Ia 严格无菌操作，Ib 应用BD针，选择粗直血管，密切观察穿刺点周围有红肿，热， 痛等及时更换注射部位，Ic 做好解释工作，一天一拔以保护血管2015.10.28 08:00 O:未出现静脉炎P6 清理呼吸道低效：与手术创伤有关Ia 严密观察患者的痰液的量、色、性，根据病情选择雾化吸入的药物及次数Ib 协助下床活动，双手按
13、压伤口，尤其是每次雾化后，以利于排痰Ic 心理护理，告知其主动咳嗽的必要性，鼓励咳嗽排痰Id 遵医嘱予以静脉输注止痛、化痰的药物2015.10.28 08:00 O :患者咳出大量脓痰P7 排尿方式的改变：与保留导尿有关Ia 妥善固定防止滑脱，保持尿管引流通畅、防止受压，折叠扭曲Ib 密切观察尿液的量、色、性，准确记录Ic 保持会阴部清洁，会阴部擦洗Bid，每周二更换尿袋Id 定时夹闭尿管，训练膀胱功能2015.10.25 10:00 O:尿管拔除，小便自解P8 舒适的改变：与手术创伤及留置各引流管有关Ia 协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。Ib 鼓励病人表达疼痛
14、的感受，并表示理解和鼓励。Ic 遵医嘱给予止痛剂:凯纷,地佐辛，芬太尼贴等。Id 予以心理护理，并解释安慰。Ie 妥善固定各引流管2015.10.28 08:00 O :P9 循环血量不足：与手术创伤，出血有关Ia 迅速建立静脉通路Ib 合理安排补液顺序，晶体胶体相结合，补充白蛋白Ic 维持水电解质及酸碱平衡Id 密切观察生命体征及尿量的变化Ie密切观察各引流管引流液的变化2015.10.28 08:00 O:生命体征平稳，引流液正常P10 有引流管滑脱的危险：与留置各引流管有关Ia 妥善固定并标识各管道，每4h评估导管是否固定在位保持通畅，防止牵拉、受压;。Ib 评估意外拔管的危险因素。Ic
15、 下床活动时双血管钳夹闭胸管,并妥善固定各引流管。Id 对患者和家属做好宣教。2015.10.28 08:00 O:未出现滑脱现象P11 有跌倒的可能：与长期卧床、感觉乏力有关Ia给患者及家属讲解防跌倒的相关知识Ib病人下床活动时有家属协助并妥善固定各引流管Ic嘱病人穿防滑鞋Id鼓励病人多下床活动，感觉乏力时及时休息2015.10.28 08:00 O :患者下床活动时感觉乏力症状有所缓解P12进食方式的改变：与管饲饮食有关Ia 加强口腔卫生，每日进行口腔护理BidIb 根据病人病情，遵医嘱给予肠内营养混悬液500mlqd，开始时以2550ml/h滴注Ic 观察有无腹胀、腹痛不适主诉Id 营养
16、管的护理：严密观察管道是否在位通畅；鼻饲及给药前后、每4h给予20-40ml温开水进行脉冲式冲管2015.10.28 08:00 O :胃管已拔除，患者经口进食P13 睡眠型态紊乱：与术后不适及担心预后有关Ia 创造安静舒适的环境有助于睡眠Ib 促进睡眠的方法：温水泡脚、喝杯热牛奶、听音乐等Ic 遵医嘱适量的使用止痛镇静的药物。Id 讲解疾病的相关知识，缓解患者心理压力2015.10.28 08:00 O :患者较之前睡眠有所改善P14有下肢静脉血栓的可能：拒绝下床及活动量少有关Ia 术后麻醉清醒后行床上活动：抬臀，皮肤减压Ib 双足主动或被动背伸曲、旋转运动，四肢关节伸屈运动， 下肢抬举运动
17、Ic 深呼吸运动Id 继续鼓励早期下床活动，并逐渐增加活动量。2015.10.28 08:00 O:患者未出现下肢血栓P15 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床活动量少有关Ia 加强宣教，鼓励下床活动。Ib 半卧位或坐位定时翻身拍背Ic 指导床上活动，抬臀，皮肤减压，保持床单位清洁、干燥，无碎屑，床上擦浴Bid.Id 指导床上使用便盆，Ie 加强肠内营养。2015.10.28 08:00 O:皮肤完整P16 电解质紊乱：低钠Ia 遵医嘱予以补钠等对症处理Ib 密切监测患者有无头晕乏力等不适症状Ic 观察患者的小便量O:健康教育 饮食：循序渐进，逐渐增加； 避免刺激性食物；避免不良进食习惯； 进
18、食后2小时内不能平卧，半卧入睡； 保证充分睡眠，劳逸结合； 学会自我观察 定期复查 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教
19、老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课
20、程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士
21、长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现
22、已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士
23、查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房
24、为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时
25、限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指
26、导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根
27、据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定
28、教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问
29、题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
