1、普外科贲门癌伴脓胸、吻合口瘘护理查房主讲人：王琦相关知识(Disease introduction)病史简介(Case introduction)护理原则与措施(Nursing Precautions)目录Contents主要内容健康教育(Health Education)1 1相关知识(Disease introduction)贲门 是人或动物消化道的一部分，为食道和胃的接口部分，是胃上端的入口。食管中的食物通过贲门进入胃内。此处的食管下段括约肌能起到收紧胃上口的作用，在胃蠕动过程中防止胃内容物返入食道，从而避免胃酸烧伤食道内壁。1解剖贲门癌 是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范
2、围内的腺癌。它是胃癌的特殊类型，应和食管下段癌区分。但是它又与其他部位的胃癌不同，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，独特的诊断和治疗方法以及较差的外科治疗效果。2 2概述（1） 髓质型：最常见 （2） 蕈伞型 （3） 溃疡型 （4） 缩窄型：恶性程度最高3 3贲门癌分型 出血：食管癌、贲门癌患者有时也会呕血或便血，贲门癌的肿瘤可浸润大血管而发生致命的大出血。 疼痛：胸骨后或背部肩胛区持续性钝疼，表示贲门癌的癌外侵，引起食管周围纵隔炎，贲门癌的临床表现可引起的疼痛可以发生在上腹部。4 4贲门癌临床表现 梗阻：持续吐粘液，粘液积存于食管内可以返流，引起呛咳、吸入性肺炎。 吞咽困难：典型症状，一
3、般出现此症状说明肿瘤已侵及食管周径三分之二以上，常伴有食管周围组织浸润和淋巴结转移，总趋势是进行性加重，呈持续性。4 4贲门癌临床表现脓胸 指病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。脓胸根据病程长短可分为急性和慢性；按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸；按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。5 5脓胸1. 肺部炎症、肺脓肿或结合空洞直接破溃到胸膜腔。2. 胸壁、肺或食管的外伤。3. 纵隔感染扩散到胸膜腔，如食管自发性破裂或穿孔。4. 膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。5. 致病菌经血液循环进入胸膜腔。6. 医源性感染，如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。6 6脓胸
4、病因 脓胸急性期患者呈急性面容，有时不能平卧，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊实，听诊呼吸音明显降低或消失。 脓胸慢性期患侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，脊柱向患侧侧弯，气管和纵隔移向患侧，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音明显降低或消失。 合并支气管胸膜瘘，当患者健侧卧位时可出现呛咳加重。病程长久患者可有杵状指（趾）。7 7脓胸临床表现吻合口瘘 是食管贲门癌手术后最常见的严重并发症，也是死亡的主要原因，发生因素很复杂，各种手术方法都不能保证不出现瘘。 近年来随着食管外科手术技术的提高和围手术期处理的经验积累，特别是吻合器械的临床应用，吻合口瘘的发生率和死亡率明显降低。8 8手术并发症 发生吻合口瘘的原因很复杂，
5、有多方面的因素，最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关。以及吻合口局部感染和吻合后张力过大等。另外值得重视的其他危险因素：术后频繁剧烈的咳嗽；大口吞咽过量饮食致使胃自身重力的牵拉。9 9吻合口瘘发生原因2 2病史简介(Case introduction)基本情况：姓名：杨培 籍贯：西藏 入院日期：2016-5-09性别：男 年龄：61 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 可靠深度：基本可靠 主诉：反复腹痛1年。1 1病史现病史 患者入院1年前起，常无明显诱因下出现腹痛，以上腹部为主，感恶心、烧心不适，进食后明显，无放射性痛，无呕吐、嗳气、打嗝，无便血、黑便、皮肤巩膜黄染、胸痛、咳嗽，在当地医院行
6、胃镜检查提示：“糜烂性胃炎”，服用“藏药”“西药”治疗，腹痛有所缓解，但症状反复发作，性质同前，现为求进一步治疗入我院我科。患者患病来精神可，食欲睡眠欠佳，二便正常，体重较前下降约5Kg。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。1 1病史T36.5 P 68次/分 R 20次/分 BP 114/79mmHg 体重 68Kg 生命体征平稳，神清，心肺（-），肝颈静脉回流征阴性，余无特殊。专科检查： 腹部平坦，柔软，剑突下有压痛，无反跳痛，未触及腹部肿块。肝脾肋下未及，胆囊未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区双肾无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3次/分。2 2体
7、格检查实验室检查：随机血糖 5.1mmol/L血常规：红细胞5.66x1012/L, 血红蛋白166g/L, 血小板245x109/L, 白细胞7.78x109/L血生化：ALT 8U/L AST 14U/L 心肌酶谱：高敏肌钙蛋白19.26pg/ml 肌红蛋白 26.63ng/ml凝血、肿瘤标志物未见异常。3 3辅助检查影像学检查：胃镜：贲门新生物待查，慢性非萎缩性胃炎。胸片：左肺下野少许索条样、小结节高密度影，多系纤维化灶、硬结灶。心脏彩超：左室舒张功能减弱。CT：胆囊缩小，胃腔充盈不良。床旁心电图：窦性心律，T波改变3 3辅助检查初步诊断：1. 腹痛待诊：2. 慢性胃炎？胃溃疡4 4诊断
8、修正诊断：1. 贲门新生物性质待诊：贲门癌2. 慢性非萎缩性胃炎3. 脓胸4. 吻合口瘘5 5治疗经过5-12 普外科常规 II级护理 流质饮食兰索拉唑抑制胃酸分泌、复方氨基酸等营养支持红外治疗、气压治疗，心电监护、吸氧等对症治疗5-19 贲门癌根治术5-30 停胃管 5-31 停空肠营养管6-2 左侧胸背部清创术 引流出脓性液体500ml6-3 床旁安置胸腔引流管6-6 行胃镜，内镜下胃置管6-8 停腹部血浆管 置胸腔血浆引流管6-13 全麻下行“脓肿清除术”。3 3护理原则与措施(Nursing Precautions) 症状体征：吞咽困难，闷胀，呕吐的程度发生及持续时间，疼痛的部位程度发
9、生及持续时间，消瘦，贫血等； 饮食习惯及高危因素：饮食喜好进食速度有无吸烟饮酒史包括地方水土饮食习惯等； 营养状况及心理状态：身高体重皮肤皮下脂肪，患者对疾病手术的认识，心理承受能力等； 完善各项检查：协助完善各项检查并收集阳性指标，判断有无其他系统疾病。（一）术前评估1 1术前护理 术前应准确评估，了解患者及家属对疾病治疗的认识思想状况； 针对性解除思想顾虑，改善精神情绪； 讲解食管贲门癌的相关知识、手术过程术后配合； 请术后恢复期患者现身交流术前术后的体会，帮助其正视现实，树立战胜疾病的信心，与医护人员密切配。（二）心理护理 1 1术前护理1. 呼吸道护理 准确评估患者的肺功能，若有呼吸道
10、感染应给予积极治疗， 指导并训练患者腹式深呼吸及咳嗽技巧。（三）一般护理 1 1术前护理冲洗食管 术前开始每晚用温盐水或溶液冲洗食管，减轻局部组织感染和水肿，有利于术后吻合口的愈合； 嘱患者不吃不易下咽的食物，防止加重梗阻或导致肿瘤破溃出血； 多饮水，特别是饭后起到冲洗食管的作用。（三）一般护理 1 1术前护理胃肠道准备 术前1天晚，宜进流汁饮食，术前12h禁食禁饮； 术前晚用肥皂水灌肠或口服甘露醇，清空肠内粪便； 术晨清洁灌肠并留置胃管及营养管，营养管备术后十二指肠滴注营养液。（三）一般护理 1 1术前护理 经常观察胸管引流是否通畅，负压波动是否明显，并定时做管外挤压； 密切观察引流液的颜色
11、、量及性质：手术后一般小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小时引流量在100ml以上，颜色为鲜红色或红色，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。若呈咖啡色或黄绿色浑浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘。（一）胸腔闭式引流管的护理2 2术后护理 术后患者气管分泌物增多，因此患者清醒后鼓励其咳嗽排痰，减少并发症 为了确保痰液顺利排出； 让患者坐起，叩击胸背部，以利末梢气管内的痰液排出； 用手前后按压术侧胸部，以减轻咳嗽时因胸壁活动而引起的疼痛； 指压天突穴，刺激气管，引起反射性咳嗽； 雾化吸入，痰液黏稠不易咳出时，给予药物雾化吸入（二）保持呼吸道
12、通畅 2 2术后护理 保持胃管通畅，持续胃肠减压 ，有利于吻合口的愈合和肺复张 如遇胃管不通时，可用注射器抽吸，也可注入少量温开水或生理盐水使其通畅； 注意观察胃液的颜色性状及量，正常胃液为淡黄色或草绿色，若突然抽出大量咖啡色或鲜红色胃液，应立即通知医师及时处理。（三）胃管的护理 2 2术后护理 一般术后8h可滴注少量温热盐水， 10-12h后开始灌注营养液； 营养液应为具有高热量高蛋白低脂肪易消化的无渣，我科的营养液为牛奶； 滴注前后均应注入少量温开水以冲洗管腔，避免管腔堵塞； 灌注时速度不宜过快，温度保持在40-42为宜； 可经口进少量流质饮食，并逐日增进食量，进半量半流质饮食，无不良反应
13、，可拔除营养管。（四）营养管灌注的护理2 2术后护理 术后保持口腔清洁，清除口腔污染； 每日用生理盐水加庆大霉素漱口，保持口腔清洁湿润，减少细菌繁殖的机会，预防肺部感染； 帮助患者建立良好的卫生习惯，指导患者早晚刷牙，饭前饭后漱口； 如有龋齿牙周病变，要给予积极的治疗。（五）口腔护理2 2术后护理低效性呼吸形态有皮肤完整性受损的危险舒适的改变护理问题护理问题有感染的危险 活动无耐力焦虑疼痛预期目标：患者疼痛缓解或消失。护理措施： 同情安慰病人，使病人感到温暖。 分散注意力，年老病人让其家属陪伴。 穿宽大衣裤，防止衣服过小摩擦患处增加疼痛。气温高时可暴露患处，免去衣服摩擦。 协助病人采用保护性体
14、位以减轻疼痛。 遵医嘱应用止痛药及神经营养药效果评价：患者住院期间疼痛缓解。1. 疼痛 与肿瘤本身及手术有关3 3护理措施预期目标：患者体温正常，无感染发生。 护理方法：1. 密切观察体温的变化，有无感染的征兆2. 保持病房清洁，定时开窗通风3. 限制人员探视，避免交叉感染4. 注意休息及保暖，预防感冒 5. 做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生 6. 加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞食物结果评价：患者体住院期间体温正常，无感染发生。2. 有感染的危险 与手术后有关3 3护理措施预期目标：患者能进行日常活动，无觉乏力。 护理方法：1. 嘱患者多休息，保证睡眠2. 加强
15、营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食3. 必要时按医嘱给予静脉补液，营养支持治疗4. 协助患者完成日常生活活动5. 适当的时候帮助患者下床活动，避免疲劳结果评价：患者体住院期间日常活动，无觉乏力。3. 活动无耐力 与肿瘤引起机体的高代谢有关。3 3护理措施4. 低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手术损伤有关预期目标：患者疼痛缓解或消失。护理方法：1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。 2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。 3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 5.听诊双肺呼吸音的变化，必要时行床头胸片检
16、查。 6.评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。结果评价：患者疼痛缓解，呼吸正常。3 3护理措施预期目标：患者自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理方法：1. 术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 2. 如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3. 向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，4. 指导放松疗法，分散注意力。 5. 妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 效果评价：患者诉疼痛明显减轻，未出现恶心、呕吐等不适。 5. 舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关3 3护理措
17、施预期目标：住院期间，患者未出现皮肤受损。护理方法：1.术后卧床期间，注意定时协助患者翻身、防止局部受压时间过长而发生压疮。2.注意营养均衡，清淡，忌辛辣。 3.鼓励病人吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘致血压升高和切口裂开。4.注意保暖，预防感冒。效果评价：患者住院期间未发生压疮。6. 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床有关 3 3护理措施预期目标：患者焦虑情绪消失，能积极配合治疗护理方法：1. 评估患者焦虑的内容和程度。2. 保持病房整洁、安静，注意休息，保证睡眠。3. 积极开导病人，鼓励患者家属给予其精神支持与关爱，树立信心。4. 多与病人沟通，解释病情，并解释疾病的相关知识
18、，让病人充分了解相关的知识。5. 通过成功病例现身说法，从而减轻病人的心理负担。结果评价：病人较乐观、积极配合治疗和护理7. 焦虑 与担心疾病预后有关3 3护理措施4 4健康教育(Health Education) 术后过早进食、进坚硬食物或食团过大等均可诱发或导致吻合口瘘的发生。 严格按照清流食、流食、半流食、普食循序渐进, 耐心指导患者。 患者无任何不适, 可进流食( 牛奶、小米粥、藕粉) , 每次150 200ml , 每日4 5 次 进半流食时, 指导患者相对固定餐具, 定量进餐, 注意细嚼慢咽, 少量多餐, 切忌暴饮暴食。1 1健康教育 劝其坚持戒烟、酒，注意营养和饮食懂得调理，少食多餐，避免进过硬过热刺激性强的食物； 加强口腔护理，每次饮食后饮水冲食管； 进行适当的活动和锻炼； 3-4周后来院复查并进行术后化疗，如出现无原因的发热、胸痛、呼吸困难, 应及时来院就诊。2 2出院健康教育
