1、 房颤的规范化抗凝治疗四川省人民医院心研所四川省人民医院心研所 心内科心内科房颤的发生率Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-23756060岁后每岁后每1010年增加年增加1 1倍倍“一生”发生房颤的风险(%)Framingham 心脏研究Circulation. 2004;110:1042-Circulation. 2004;110:1042-10461046 40 40岁岁 5 50 0岁岁 6 60 0岁岁 7070岁岁 80 80岁岁男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 房颤的危害 临床症状临
2、床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占栓塞（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）FraminghamFramingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-69 50-69岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏
3、血管占，肾动脉加内脏血管占1515卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.P非房颤者Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.卒中患者严重卒中患者严重致残率（）致残率（）危险因素评价危险因素评价卒中危险分层CHADS 2 计分(NVAF)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)(%)CHADS
4、2 1 CHADS2 1 华发林华发林AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+ + JAMA 2003; JAMA 2003; 290:1049-290:1049-10561056Framingham Heart Study Framingham Heart Study 传统危险因素的局限性-“低危定义”的相对性113例房颤患者的病例资料，年龄60岁的孤立性房颤59例（52.2） 孤立性房颤17%检出左房血栓, 29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊中国医刊 2005 2005房颤卒中的预防房
5、颤卒中的预防 抗栓治疗抗栓治疗恢复并维持窦性心律（导管消融根治）恢复并维持窦性心律（导管消融根治）左心耳堵闭左心耳堵闭 （ PLAATOPLAATO，WATCHMAN WATCHMAN ）外科结扎外科结扎LAALAA爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 单药抗血小板（阿斯匹林VS华法林） 双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷） 单药抗血小板华发林 双重抗血小板华发林（PCI术后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华发林Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501Hart et al. Ann Intern Med 1999;13
6、1:492501阿斯匹灵阿斯匹灵VSVS华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少: : 22%22% 绝对风险减少绝对风险减少: : 1.5%1.5%每年每年( (一级预防一级预防) ) 2.5% 2.5%每年每年( (二级预防二级预防) )Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501阿斯匹灵阿斯匹灵VSVS华发林华发林预防房颤卒中荟萃分析预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.
7、7年 卒中减少卒中减少: : 62%62% 绝对风险减少绝对风险减少: : 2.7%2.7%每年每年( (一级预防一级预防) ) 8.4% 8.4%每年每年( (二级预防二级预防) ) 颅外出血风险增加颅外出血风险增加: : 0.3%0.3%每年每年Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501阿斯匹灵阿斯匹灵VSVS华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少: : 36%36%Hart et al.
8、Ann Intern Med 1999;131:492501Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501阿斯匹灵阿斯匹灵VSVS华发华发林预防房颤卒中荟萃分析林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论结论 华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 单药抗血小板（单药抗血小板（阿斯匹林阿斯匹林VSVS华法林华法林） 双重抗血小板（阿斯匹林
9、氯吡格雷）双重抗血小板（阿斯匹林氯吡格雷） 单药抗血小板华发林单药抗血小板华发林 双重抗血小板华发林（双重抗血小板华发林（PCIPCI术后）术后） 肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 华发林华发林爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 75 mg QD ASA 75100 mg QD7554名患者9018名患者确诊确诊AF + AF + 1 1风险因素：年龄风险因素：年龄 7575，高血压，曾患卒中，高血压，曾患卒中/TIA/TIA，LVEF45LVEF11年和年和11年的脑卒中发生率亦无差别年的脑卒中发生率亦无差别l 严重出血并
10、发症两组无差别严重出血并发症两组无差别爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- 1999;115:140143n174例左房血栓患者n华法林抗凝治疗4818天后，80.1%的患者TEE检查左房血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？抗凝治疗使血栓溶解Am Heart J 2000;140:150-6 房颤抗凝主要指南房颤抗凝主要指南7 7thth ACCP: ACCP: Oct. 2004 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and throm
11、bolytic therapy. Chest 2004;126;429-456ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC Sep. 2001 (undergoing revision) Fuster V, Rydn LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Associa
12、tion Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and E
13、lectrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266AF Guideline, Royal College of PhysiciansAF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2005 (draft)房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 657575岁岁 所有病人所有病人 华法林华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest 2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之: 65: 6
14、5岁以下无危险因素者不用岁以下无危险因素者不用, ,其余均其余均用用房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001版2006更新 华发林抗凝强度华发林抗凝强度INR 2-3INR 2-3（房扑同房颤）房扑同房颤） 华发林华发林 卒中史、卒中史、TIATIA、全身栓塞全身栓塞 2 2个以下因素（个以下因素（ 75 75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEFLVEF 35% 35%、糖尿病）糖尿病） 阿斯匹林阿斯匹林 325 325mg mg 或华发林或华发林 以下任意一个因素（以下任意一个因素（ 65 65岁、女性、高血压、心衰、岁、女性、高血压、心衰、LVEFLVEF 35% 35%、糖尿
15、病、糖尿病、CAGCAG） 华发林应用华发林应用抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件华法林发生华法林发生“缺血性卒中缺血性卒中”时的时的INRINR1.81.81.71.71.6 1.6 1.5 1.5 1.41.41.31.31.21.21.11.11.01.0PTPT比值比值 ISI 2.4ISI 2.44.04.03.03.02.02.01.01.0INRINR指南推荐指南推荐INR INR ：2-3 2-3 不同研究不同研究INRINR的目标范围的目标范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAFAFASAK CAFA SPAFI BAATAF
16、SPINAF华法林发生“出血性卒中”时的INR1.81.81.71.71.6 1.6 1.5 1.5 1.41.41.31.31.21.21.11.11.01.0PTPT比值比值 ISI 2.4ISI 2.44.04.03.03.02.02.01.01.0INRINRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAFAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR INR ：2-3 2-3 不同研究不同研究INRINR的目标范围的目标范围日本房颤卒中二级预防试验0246810严重出血脑卒中INR2.2-3.0INR1.5-2.13482次
17、INR值分布INRINR0 01.0-1.41.0-1.41.04.04.07070606050504040303020201010%23782378（INR 23 , INR 23 , 68.3% 68.3% ） Follow-up period :median 19m（224m） Mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg） 华发林组血栓栓塞事件Combined Endpoint Combined Endpoint Occurrence (%)Occurrence (%)02.01.51.00.52.53.0INRINR0 01.0-1.41.0-
18、1.41.03.03.0N=15N=15N=4N=4There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 2.0.INR 2.0华发林组出血事件10108 86 64 42 2%INRINR0 01.0-1.91.0-1.91.01.02.0-2.92.0-2.9 3.0-3.93.0-3.94.0-4.94.0-4.95.0-5.95.0-5.9Minor bleedingMajor bleeding5 5例严重出血的例严重出血的INRINR 颅内3例 3.85, 4.89, 5.76 消化道2例
19、 4.75, 4.89, 5.24抗凝治疗现状普通门诊华法林治疗普通门诊华法林治疗DU Xin, et al. Chin Med J 2005;118( 14):1206-1209 影响华法林应用的原因116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查华法林的处方率48遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率90天内减少21， 90180天减少40遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变华法林的起始剂量美国指南推荐以美国指南推荐以5 5mg/mg/日开始华法林治疗日开始华法林治疗我国患者？我国患者？ 53 53例例NVAFNVAF患者，随机分为以患者，随机分为以5 5mg
20、 mg 和和3 3mg mg 起始治疗起始治疗 连续服用连续服用1 1周后，周后， 5 5mgmg组组71.4%71.4%的患者的患者INRINR达目标范围达目标范围, , 3 3mgmg组仅有组仅有44.0%44.0%的患者的患者INRINR达标达标华法林INR变化规律安贞医院房颤中心安贞医院房颤中心华发林华发林3mg QN 华发林华发林5mg QN天天华法林过量时的处理INR 9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR20时，应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 华法林过量时INR的回落情况INR INR 3434，平均需要停药，平均需要停药2 2天天; ; INR4.0INR4.0，需要停药，需要停药4545天天安贞医院房颤中心华法林应用注意事项可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测忌易伤运动食物相对固定,忌中草药及茶大手术5-7天前停,拔牙提前3天停房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代厂家区别谢谢爱医生网收集编目爱医生网收集编目http:/www.dr- YOUSUCCESS
