1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 教学查房教学查房1GOLD2017慢阻肺的定义慢阻肺的定义GOLD2016慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺 )是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。GOLD2017慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD )是一种常是一种常见的以见的以持续的呼吸道症状和气流受限持续的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气体导致的气道
2、和气道和/或肺泡或肺泡异常引起的。异常引起的。首次将“持续的呼吸道症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的病理结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加”病理机制，炎症反应增加带来的结果更为直观展现。“持续的呼吸道症状”更贴近临床实践，给临床医生一个清晰提示，需要重视伴有慢性呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）的患者。GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD21. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Preventio
3、n of COPD. Updated 20172. Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721小气道病变（阻塞性支气管炎）慢性炎症导致：小气道结构改变和狭窄（气道纤维化，气道腔粘液栓，气道阻力增加）肺实质破坏（肺气肿）炎症过程导致：肺泡支撑结构丧失弹性回缩力降低气道在呼气时保持开放的能力减弱气流受限（通过肺功能检测评估）残障死亡气流受限进行性下降2：从未吸烟或对香烟不敏感50岁时戒烟65岁时戒烟年龄（岁）FEV1（占25岁时数值的百分比）慢阻肺气流受限发病机制1：从未吸烟或对香烟不敏感50岁时戒烟65岁时戒烟31. Wedzicha JA, et
4、 al. Lancet 2007;370:786-796.2. Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc 2007:4:554564.全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）慢阻肺急性加重机制：慢性炎症基础上发生的急性 炎症加重2气道炎症加剧导致慢阻肺急性加重气道炎症加剧导致慢阻肺急性加重4慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断5慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估 慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据
5、，而将肺功能从评估工具中独立出来。6慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估肺功能评估肺功能评估GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD制定治疗决策特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）非药物治疗（比如：介入治疗）识别肺功能快速下降 用于预后随访评估随访评估评估评估气流受限气流受限严重程度严重程度诊断诊断7慢阻肺综合评估慢阻肺综合评估症状评估症状评估8慢阻肺急性加重的定义慢阻肺急性加重的定义 慢阻肺急性加重是指一种急性起病的过程
6、，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。GOLD 2017 如果胸片出现肺部阴影，符合感染表现，则诊断为社区获得性肺炎。 -2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南 9急性加重史是评估急性加重急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标风险的最佳指标1,21. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2. Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重2次急性加重 n=361(n=28
7、9)一项分析研究共纳入2138例 慢性阻塞性肺疾病患者，根据患者病情分为不容阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。既往1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次发生急性加重的比例高达80%10慢阻肺急性加重的诊断慢阻肺急性加重的诊断目前诊断完全依赖于临床表现, 即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围 诊断完全依赖于临床表现 慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病。11慢阻肺急性加重辅助检查慢阻肺急性加重辅助检查脉氧或动脉血气用来监测和/或调整氧疗方案，必要时需机械通气胸 慢 阻 肺
8、 急性 加 重 辅 助检查片有 助 于 除 外其他诊断血常规有助于发现RBC增多(HCT55%)，贫血或WBC增多生化检查有助于发现电解质紊乱和血糖增高心电图有助于诊断合并心脏疾病痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养辅助检查急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确12u 气流受限的严重程度u 症状加重或出现新症状的时间u 既往急性加重次数（总数/住院次数）u 合并症u 目前治疗方法效果不佳u 既往机械通气使用情况u 辅助呼吸肌参与呼吸运动u 胸腹矛盾运动u 进行性加重或新出现的中心性紫绀u 外周水肿u 血流动力学不稳定u 意识障碍慢阻肺急性加重的严重程度评估慢阻肺急性
9、加重的严重程度评估病史体征13患者教育检查吸入技术置支气管扩张剂雾化吸入或装置吸入短效2受体激动剂和/异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂糖皮质激素泼尼松 40 mg；也可考虑雾化吸入糖皮质激素布地奈德 抗菌药物按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物门诊慢阻肺急性加重患者的处理门诊慢阻肺急性加重患者的处理14控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 茶碱类药物机械通气:无创与有创急性加重糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素急性加重住院治疗措施急性加重住院治疗措施GOLD Executive Committee. Global strategy for the
10、diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Revised 2017) 15普通病房慢阻肺急性加重的处理普通病房慢阻肺急性加重的处理1 1 氧疗和系列测定动脉血气氧疗和系列测定动脉血气2 2支气管扩张剂支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂的剂量和增加短效支气管扩张剂的剂量和/ /或次数或次数 联合雾化吸入短效联合雾化吸入短效22受体激动剂和抗胆碱药物受体激动剂和抗胆碱药物 静脉点滴静脉点滴( (多索多索) )茶碱茶碱3 3 加用口服或静脉糖皮质激素加用口服或静脉糖皮质激素, , 推荐
11、疗程推荐疗程 5 5 天天4 4当有细菌感染，应用抗菌药物当有细菌感染，应用抗菌药物, ,根据当地细菌耐药情况选择。根据当地细菌耐药情况选择。5 5 考虑无创通气考虑无创通气6 6随时注意：随时注意： 监测液体平衡和营养监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者密切监护患者16急性加重抗菌药物的选择急性加重抗菌药物的选择1无铜绿假单胞菌感染危险无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的重程度、当地抗菌药物的耐药，价格
12、及顺应性。耐药，价格及顺应性。可选：复方阿莫西林克可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。西沙星、头孢菌素。2有铜绿假单胞菌感染危险有铜绿假单胞菌感染危险因素，因素，口服：选择环丙沙星，或口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感种具有抗铜绿假单胞菌感染的染的-内酰胺类抗菌药物。内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。加氨基糖苷类药物。3选用口服或静脉滴注抗菌药选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程物：疾病的稳定性及严重程度。度。如临床状况稳定，静脉应用如临床状况稳定，静脉应用
13、抗菌药物抗菌药物 3 3 日后，可转换日后，可转换为口服治疗。为口服治疗。17氧氧 疗疗 一般为低流量,调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-92%为目标 氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒18不推荐使用呼吸兴奋剂19.BMJ 2003;326:185.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91. 有创机械通气（通过经口气管插管或气管切开）无创通气（通过鼻或面罩）具有下列至少一项具有下列至少一项1.1.呼吸性
14、酸中毒（动脉呼吸性酸中毒（动脉pH7.35pH7.35和和/ /或或PaCO245 mmHgPaCO245 mmHg）2.2.严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。功增加的临床征象，或二者皆存在。不能耐受不能耐受NIVNIV或或NIVNIV失败失败呼吸或心跳骤停呼吸或心跳骤停呼吸暂停导致意识丧失或窒息呼吸暂停导致意识丧失或窒息意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动严重误吸严重误吸持续性气道分泌物排出困难持续性气道分泌物排出困难心率心率5050次次/ /分且反应迟钝分且反应迟钝 严重的血流动力学不稳定，补
15、液和血管活性药无严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效效严重的室性心律失常严重的室性心律失常危及生命的低氧血症，且患者不能耐受危及生命的低氧血症，且患者不能耐受NIVNIV19抗胆碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）2受体激动剂短效2受体激动（SABA）长效2受体激动（LABA）糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药慢阻肺主要治疗用药20 其它药物治疗n祛痰药（粘液溶解剂） n免疫调节剂 n抗氧化剂 n镇咳药 n抗生素n中药 n流感和肺炎疫苗GOLD 201721稳定期慢阻肺的管理目标稳定期慢阻肺的管理目标近期目标减轻症状降低风险缓解
16、症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期目标22ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗或降级治疗对于对于C和和D组患者组患者的治疗推荐意见缺的治疗推荐意见缺少直接证据支持的少直接证据支持的。当有其他可用数据支持的情况下，将对这些推荐意见进行重新评估。23稳定期慢阻肺的非药物治疗稳定期慢阻肺的非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟 (可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B, C, D戒烟 (可包含药物治疗)肺康复体力活动
17、流感疫苗肺炎疫苗24康复治疗康复治疗u 呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。u 运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。u 营养支持和教育 氧疗通气支持外科治疗u 长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。u 无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量u 肺大疱切除术、肺减容术、肺移植2526病例特点病例特点1.患者老年男性，慢性病程急性加重。2.主诉：喘息伴咳嗽咳痰10余年，发热8天，加重4天。3.现病史： 喘息10余年，好发于夏秋交替之时，活动耐力逐渐下降，偶伴有咳嗽、咳痰，行肺功能确诊为“
18、慢性阻塞性肺疾病”。加重期经抗感染、祛痰、平喘治疗后可好转，缓解期未应用药物治疗。入院前8天前受凉后发热，Tmax3839 ，偶有咳嗽，门诊査胸CT示双肺感染，给予抗感染、平喘治疗，3天前热退，喘息无缓解遂收入院。27病例特点病例特点1.既往史：甲型肝炎已治愈。2.个人史：粉尘接触史18年。吸烟史30年，40支/天，戒烟3年。28体格检查 T：37.5 P：87次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg 神志清楚，精神可，球结膜无充血水肿，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音低，双肺未闻及干湿罗音。心率87次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
19、。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。 病例特点病例特点29辅助检查 血常规 WBC 8.0 109/L, N 77.7%, HGB 156g/L,PLT 120 109/L CRP 47.78g/L 血气分析 PH 7.419 PCO2 42.6mmHg PO2 147mmHg。 胸部CT病例特点病例特点3065岁时戒烟31小气道功能小气道功能3233讨论讨论问题1本患者目前诊断？ 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 GOLD 3级 D组 2.肺炎 3.肺气肿、肺大疱 34讨论讨论问题2慢阻肺的鉴别诊断？35鉴别诊断鉴别诊断36讨论讨论问题3 本例急性加重患者你是如何处理的？ 哪些内容需要评估？ 选择抗生素的依据？37讨论讨论问题4 选择抗生素的依据？38讨论讨论问题5 本患者病情稳定后出院医嘱？39ABCD分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的分组推荐方案进行初始治疗，随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和症状和急性加重风险评估，进行升级和/或降级治疗或降级治疗对于对于C和和D组患者组患者的治疗推荐意见缺的治疗推荐意见缺少直接证据支持的少直接证据支持的。当有其他可用数据支持的情况下，将对这些推荐意见进行重新评估。40 41
