1、 因此因此AKIAKI目前已经成为肾脏病学的重要研究内容目前已经成为肾脏病学的重要研究内容, ,尤其是在危重肾脏病学中占有举足轻重的位置。尤其是在危重肾脏病学中占有举足轻重的位置。AKIAKI患者病情复杂危重患者病情复杂危重, ,变化迅速变化迅速, ,涉及的学科较多涉及的学科较多, ,治治疗时机稍纵即逝疗时机稍纵即逝, ,这对临床肾脏病专科医师是一个极这对临床肾脏病专科医师是一个极大的挑战。因此我们有必要进一步学习大的挑战。因此我们有必要进一步学习。国际肾脏病和急救医学界国际肾脏病和急救医学界，用，用“急性肾损伤急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统的）取代了
2、传统的急性肾衰竭（急性肾衰竭（ARF）AKI 覆盖的肾损伤覆盖的肾损伤 Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常 injury与与failuren injury与与failure相比，能更好的反应了相比，能更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。并不一定达到肾衰竭的地步。n 与临床需要解决的问题相比，这种语与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不
3、足道的。但是，言学上的细节似乎是微不足道的。但是，精确的命名是准确定义的第一步。精确的命名是准确定义的第一步。 AKI 定义（诊断标准）定义（诊断标准）n是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加），或者增加50%（达到基（达到基线值的线值的1.5 倍），或者尿量倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过持续超过6 小时。并将小时。并将AKI 分为分为1、2、3级。级。AKI分级1 12 23 3
4、l 7d内超过基线值的内超过基线值的1.5-1.9倍倍l 48h内升高内升高0.3mg/dl (26.5mol/L)血清肌酐尿 量0.5 ml/kg/h 持续持续612小时小时l 基线值的基线值的2.0-2.9倍倍0.5 ml/kg/h 超过超过12小时小时l 基线值的基线值的3倍及以上倍及以上l 绝对值绝对值4.0 mg/dl (353.6 mol/l)l 开始肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗l 18岁以下岁以下eGFR35 ml/min/1.73m20.3 ml/kg/h 超过超过24小时小时或无尿超过或无尿超过12小时小时 根据以下标准将根据以下标准将AKIAKI严重程度分为严重程度分为3
5、3级级 AKIAKI分级对于诊治以及预后判断有着重要意义，在分级对于诊治以及预后判断有着重要意义，在SCrSCr和和尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。尿量的分级结果不一致的情况下，应采用较严重的等级。急性肾损伤的分级管理急性肾损伤的分级管理n高风险高风险 1级级 2级级 3级级 n尽可能停用所有肾毒性药物尽可能停用所有肾毒性药物 n保证血容量和肾灌注保证血容量和肾灌注 n考虑功能性血流动力学监测考虑功能性血流动力学监测 n观察血清肌酐和尿量变化观察血清肌酐和尿量变化 n避免高血糖避免高血糖 n其他方法代替放射造影剂检查其他方法代替放射造影剂检查 n 无创性诊断方法无创性诊断方法
6、 n 考虑有创性检查考虑有创性检查 n 调整药物剂量调整药物剂量 n 考虑肾脏替代治疗考虑肾脏替代治疗 n 考虑转入考虑转入ICU n 尽量避免锁骨下静脉置管尽量避免锁骨下静脉置管 应尽可能确定应尽可能确定AKI病因病因 应尽可能确定病因，尤其关注可逆性原因应尽可能确定病因，尤其关注可逆性原因 详详细的病史采集和体格检查有助于细的病史采集和体格检查有助于AKIAKI病因的判断病因的判断(1A)(1A) 2424小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声泌尿系超声( (特别是怀疑有尿路梗阻者特别是怀疑有尿路梗阻者)(1A)(1A) 发达国家发达国家nA
7、KI发病主要以药物：抗生素、非甾体类抗炎药发病主要以药物：抗生素、非甾体类抗炎药（NSAID)、化疗药物、其他药物（含马兜铃酸类、化疗药物、其他药物（含马兜铃酸类的中药、造影剂、的中药、造影剂、RASI）占占AKI发生率的发生率的20%Kidney Int,2012,81(12) AKI风险评估风险评估n指南推荐应根据暴露因素、易感因素指南推荐应根据暴露因素、易感因素进行进行AKI风险管理及个体化监测。风险管理及个体化监测。 指南推荐指南推荐n对于具有对于具有AKI风险或已经诊断风险或已经诊断AKI的患者，早的患者，早期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤
8、其关注可逆性的原因，避免发生重症注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化和明显化转归。连续动态监测转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重及尿量变化进行严重程度分级，并根据分级进行相关管理。程度分级，并根据分级进行相关管理。一般治疗(1A)AKI预防和治疗预防和治疗n一级预防：一级预防：是指原有或无慢性肾脏病是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低的证据时，降低AKI发生率的临床措施。发生率的临床措施。 临床建议和指南临床建议和指南n（1）尽可能避免使用肾毒性药物；）尽可能避免使用肾毒性药物；n（2）早期积极补充液体可减轻肌红）早
9、期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；醇与碱化尿液有效；n（3）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿）需要使用造影剂时，高危病人（糖尿病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影病伴肾功能不全）应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（）的发生率（I、B 级），等张碳酸级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但级），但口服效果差（口服效果差（C 级）；级）；n（4）危重病人预防）危重病人预防ARF
10、/AKI时，胶体溶液时，胶体溶液并不优于晶体溶液（并不优于晶体溶液（A级）；级）；n（5）及时有效的）及时有效的ICU复苏可降低复苏可降低ARF/AKI发生率。发生率。符合以下任何一项符合以下任何一项n符合符合AKI定义定义n3个月内在原来基础上，个月内在原来基础上，GFR下降下降35%或或Scr上升上升50%nGFR60ml/min/1.73m2, 3个月个月n肾损伤肾损伤3周：建议用皮下隧道导管周：建议用皮下隧道导管n导管仅限于导管仅限于RRT治疗时使用治疗时使用(1D)以预防感染以预防感染n 锁骨下静脉置管可能导致中心静脉狭窄，影响以后持锁骨下静脉置管可能导致中心静脉狭窄，影响以后持久血
11、液净化通路的建立，因此久血液净化通路的建立，因此AKI患者应该尽量避免，尤患者应该尽量避免，尤其是肾功能可能不能恢复时。其是肾功能可能不能恢复时。 CRRTu炎症介质的清除炎症介质的清除u水电解质的精确控制水电解质的精确控制u血流动力学稳定血流动力学稳定u营养支持的保证营养支持的保证价格昂贵价格昂贵出血倾向出血倾向血液及营养丢失血液及营养丢失对诊断及总体治疗的对诊断及总体治疗的影响影响操作较繁琐操作较繁琐IHDu价格便宜价格便宜u出血风险小出血风险小u快速纠正电解质紊乱快速纠正电解质紊乱u对总体治疗影响小对总体治疗影响小u操作简单操作简单血流动力学不稳定血流动力学不稳定不能有效清除炎症介质不能
12、有效清除炎症介质不能精确控制水电解质平衡不能精确控制水电解质平衡营养支持不充分营养支持不充分血液净化模式应个体化选择血液净化模式应个体化选择l通过对通过对RRTRRT剂量的评估确保透析充分性剂量的评估确保透析充分性(1A)(1A)l每次每次(IHD(IHD）或每日（）或每日（CRRT)CRRT)评估透析剂量及充分性评估透析剂量及充分性(1A)(1A)l推荐伴有多器官功能衰竭的推荐伴有多器官功能衰竭的AKIAKI患者行患者行CRRTCRRT，后稀，后稀释法超滤率释法超滤率25ml/kg/hr25ml/kg/hr。前稀释法的持续性血液。前稀释法的持续性血液滤过相应的上调超滤率滤过相应的上调超滤率(
13、1A)(1A)l伴有多器官功能衰竭的伴有多器官功能衰竭的AKIAKI患者行间歇性血液透析患者行间歇性血液透析治疗治疗时，必须达到单次透析治疗治疗时，必须达到单次透析URR 65%URR 65%或或eKt/V 1.2eKt/V 1.2，或者进行每日透析，或者进行每日透析(1B)(1B)nAKI患者进行患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量时，我们推荐流出液容量20 25 ml/kg/hr 。1An这通常需要更高的流出液处方剂量。这通常需要更高的流出液处方剂量。对于对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行进行IHD或或CRRT(2C)透析器
14、：透析器：合成膜透析器合成膜透析器(1B)(1B)改良纤维素膜透析器改良纤维素膜透析器(1B)(1B)透析液：透析液：首选碳酸氢钠透析液首选碳酸氢钠透析液/ /置换液置换液(1C)(1C)透析液微生物的控制透析液微生物的控制AKIAKI的血液净化模式趋势的血液净化模式趋势单一的治疗模式无明显优势单一的治疗模式无明显优势序贯治疗是今后发展的趋势序贯治疗是今后发展的趋势杂合式治疗模式将受到青睐杂合式治疗模式将受到青睐个体化治疗模式将逐渐推广个体化治疗模式将逐渐推广亚病种的模式探讨亟需解决亚病种的模式探讨亟需解决临床科研设计需进一步细化临床科研设计需进一步细化AKI血液净化的时机把握n“早早”：定义
15、不统一：定义不统一nBUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手小时（心脏手术后）术后）n达到下列指标达到下列指标12小时内进行小时内进行RRT：n尿量尿量30ml/h持续持续6小时小时nCcr27mmol/L开始开始RRT，死亡风险翻倍，死亡风险翻倍 当当AKIAKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗肾脏替代治疗(1C)(1C) AKIAKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟应适当推迟RRT(1D)RRT(1D) 过早行过早行R
16、RTRRT带来的问题带来的问题静脉血栓的形成静脉血栓的形成导管相关性感染导管相关性感染抗凝治疗导致的出血抗凝治疗导致的出血其他并发症其他并发症如何界定CRRTCRRT干预AKIAKI的“早”与“晚”？Which one is the best？BUN/Cr RIFLE标准标准尿 量ICU住院时间住院时间Prospective, multi-center, randomized controlled trials are needed to confirm it !容量负荷将成为容量负荷将成为CRRTCRRT干预新靶点干预新靶点随着容量负荷逐渐加重，死亡风险成倍增加随着容量负荷逐渐加重，死亡风险
17、成倍增加Ravindra L Mehta. Kidney International (2009) 76, 422427 1 CRRTCRRT的停机时机如何把握？的停机时机如何把握？1CRRT何时转为低强度的透析模式（何时转为低强度的透析模式（SVVH/SLED/IHD)？2肾脏替代治疗（例如肾脏替代治疗（例如CRRT/SLED/IHD）何时停止？）何时停止？尿量的逐渐增多尿量的逐渐增多 (?ml/d)2血肌酐的逐渐下降血肌酐的逐渐下降 (?mg/dl) 利尿剂的影响利尿剂的影响 透析的清除透析的清除 近期的一项小样本研究发现，近期的一项小样本研究发现，AKI的生物学标志物的生物学标志物NGA
18、L（分子（分子量量25kD）不会被）不会被CRRT 所清除，因此其下降的趋势可准确的反映所清除，因此其下降的趋势可准确的反映肾功能的恢复，其与尿量的结合判断肾功能的恢复，其与尿量的结合判断CRRT停停 机指征值得期待。机指征值得期待。预后Murugan R, Kellum JA. Acute kidney injury: whats the prognosis? Nat Rev Nephrol. 2011 Apr;7(4):209-17AKI患者住院死亡率差异较大，为患者住院死亡率差异较大，为21%-70%AKI患者远期透析依赖率为患者远期透析依赖率为5.3%-48%，老年患者更高老年患者更高
