1、.1急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程罗素新罗素新重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院2017-1-162017-1-16陕西渭南陕西渭南.2胸痛概述.3胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛.4 常见病因常见病因胸痛胸痛胸壁疾病胸壁疾病心血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病纵隔、食道疾病纵隔、食道疾病其他其他肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎.肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌.纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.51、胸痛的部位 胸痛鉴别的临床特点.6 胸痛鉴别的临床特点肋间神经痛阵发性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛酸痛
2、或锥痛食管炎、膈疝灼痛或灼热感心绞痛或心肌梗死压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁锥痛原发性肺癌、纵隔肿瘤胸部闷痛2、胸痛的性质.7 胸痛鉴别的临床特点影响胸痛的因素影响胸痛的因素3、影响因素.8 胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状伴咳嗽气管、支气管、胸膜疾病所致伴吞咽困难食管、纵隔疾病伴有咯血肺结核、肺栓塞、原发性肺癌伴有深吸气或打喷嚏加重胸椎病变伴有高血压和 (或) 冠心病史心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层伴有呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等4、伴随症状.9 胸痛鉴别的临床特点胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状伴有特定体位(坐位及前倾位)缓解伴有特定体位(立
3、位)缓解伴血流动力学异常低血压及静脉怒张伴起病急剧，胸痛迅速达高峰.10 急性胸痛常规急诊诊疗路径急性胸痛常规急诊诊疗路径稳定生命体征稳定生命体征T T、P P、R R、BPBP吸氧、保护气道吸氧、保护气道建立静脉通道建立静脉通道做好复苏准备做好复苏准备病史采集病史采集持续时间持续时间胸痛性质胸痛性质伴随症状伴随症状既往病史既往病史体格检查体格检查心脏体征心脏体征肺部体征肺部体征颈静脉颈静脉腹部体征腹部体征辅助检查辅助检查 心电图心电图心肌损伤标志物心肌损伤标志物D-二聚体二聚体血气分析血气分析胸腹部影像学胸腹部影像学明确胸痛原因快快快！快快快！.11 高危急性胸痛高危急性胸痛急性冠脉综合征（
4、ACS）主动脉夹层(AAS)急性肺栓塞(PE)张力性气胸 时间依赖性强时间依赖性强 诊疗不足可能致命诊疗不足可能致命.12 急性胸痛降阶梯诊疗思路急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯病情：高危低危时间窗：严格不严格1.ACS1.ACS（STEMISTEMI）：发病）：发病 12h(12h(有症状可有症状可24h)24h)，D-B D-B 90min 90min or D-N or D-N 30min30min FMC-D 90min or FMC-B 120minFMC-D 90min or FMC-B 120min 1 1小时内再灌注死亡率小时内再灌注死亡率1.6%1.6%， 6 6小时小时 6%6
5、%2.AAS2.AAS（主动脉夹层）：发病（主动脉夹层）：发病48h48h内死亡率每内死亡率每h h增加增加1%1%3.PE3.PE：早期死亡患者中仅有：早期死亡患者中仅有7%7%生前明确诊断生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡心包填塞：明确诊断后极少死亡4.4.其他原因胸痛其他原因胸痛D-B D-B 门球时间门球时间 D-N D-N 门针时间门针时间 FMCFMC 首次医疗接触时间首次医疗接触时间STEMISTEMI STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死时时 间间 就就 是是 生生 命命!.13急性高危胸痛的识别和处理流
6、程.14高危胸痛的初步识别高危胸痛的初步识别接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛静息或轻微活动下发作的胸痛持续胸痛（20分钟以上）近8周内反复发作或逐渐加重胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状怀疑高危胸痛怀疑高危胸痛加快诊疗进程加快诊疗进程.15一、急性冠脉综合征.16急性冠脉综合征NSTEMINSTEMI 非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 UAUA 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛.17纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 易损斑块易损斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）非闭塞性
7、血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和段压低和/或或T波倒置波倒置ST段抬高段抬高不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛 (UA)ST段不抬高的心段不抬高的心肌梗死肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性段抬高的急性心肌梗死心肌梗死 (STEMI)TnI(TnT)升高升高升高升高正常正常ECG.18急性心肌梗死诊断要点诊断要点 胸痛症状特征胸痛症状特征 心电图心电图（1818导联）导联） 心肌损伤标志物心肌损伤标志物.19典型症状胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min伴随症状：出
8、现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解急性心肌梗死.20胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部（上牙以下，肚脐以上）急性心肌梗死.21警惕不典型症状持续时间超过48h刺痛、灼痛上腹痛、恶心呕吐胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现： 呼吸困难 40% 晕厥 14% 乏力 7% 眩晕 5% 中风 4.5%急性心肌梗死.22心电图
9、 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！2015ESC NSTE-ACS 指南建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG急性心肌梗死.23急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）.2412导联ECG：5种AMI模式 前壁：V1-V4 前间壁：V1-V3 广泛前壁：V1-V6 高侧壁：I、AVL 侧壁：I、AVL、V5、V6 下壁：II、III、AVF 右室（常合并下壁梗死）：II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII 后壁：VI、V2：RS，ST压低，T直立
10、STEMI.25补充导联普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI右侧（V3R-V7R）：右室AMI后壁（V7-V9）：后壁AMI最易获得的V4R可以诊断近80%的右室AMISTEMI.26STEMI.27超急性期前壁心梗.28急性期下壁、前壁、侧壁心肌梗死.29急性广泛前壁心肌梗死.30前壁心肌梗死（演变期）.31陈旧性下壁心肌梗死.32心肌损伤标志物诊断心梗的重要指标（20min内完成）标志物最早升高最早升高峰值时间峰值时间恢复正常恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-
11、24h1-3wSTEMI.33缺血性胸痛心电图改变心肌损伤标志物STEMI 双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg 再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI：症状12h 12h症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D90min D-N30min 非PCI医院转至PCI医院：FMC-D90min DIDO（door in - door out）30minSTEMI处理流程.34不稳定性心绞痛.35二、主动脉夹层.36主动脉夹层.37主动脉夹层 型 型 型DeBakey .38Stanford分
12、 型Stanford和型和型 型型 不论起源不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，包括了所有累及升主动脉的夹层为型，包括了 DeBakey的的型和型和型；型； 型型 未累及升主动脉的夹层为型，为未累及升主动脉的夹层为型，为DeBakey的的 型。型。主动脉夹层 A型 A型 B型.39诊断要点诊断要点 病史 临床表现 影像学检查主动脉夹层.40主动脉夹层主要易患因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90% 主动脉中层病变：Marfan综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主动脉狭窄 妊娠，主动脉炎，创伤等.41主动脉夹层临床表现多样性、复杂性、易漏诊、易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功
13、能不全症状.42主动脉夹层.43主动脉夹层.44主动脉夹层.45主动脉夹层.46主动脉夹层.47主动脉夹层.48主动脉夹层.49主动脉夹层.50主动脉夹层.51主动脉夹层影像学检查 主动脉造影 CTA MRI 胸片 经胸壁或经食管超声心动图 血管内超声.52主动脉夹层主动脉造影主动脉造影.53主动脉夹层CTA.54主动脉夹层MRI.55主动脉夹层胸片主动脉弓增宽外形不规则局部膨胀或隆起.56主动脉夹层TOE或TEE.57主动脉夹层超声心动图.58主动脉夹层血管内超声.59主动脉夹层要点总结.60三、急性肺栓塞.61急性肺栓塞诊断要点 临床表现 实验室检查 心电图 影像学检查.62急性肺栓塞症状
14、症状确诊确诊PE(n=1880)未确诊未确诊PE(n=528)呼吸困难呼吸困难50%51%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛39%28%咳嗽咳嗽23%23%胸骨后疼痛胸骨后疼痛15%17%发热发热10%10%咯血咯血8%4%晕厥晕厥6%6%单侧腿痛单侧腿痛6%5%DVT特点（单侧肢体肿特点（单侧肢体肿胀）胀）24%18%急诊急诊PE疑似患者临床特征疑似患者临床特征.63急性肺栓塞修订的修订的Geneva评分评分原始版原始版简化版简化版DVT或或PE病史病史31心率心率75-94次次/分分95次次/分分35121个月内手术或骨折个月内手术或骨折21咯血咯血21活动性癌症活动性癌症21单侧下肢疼痛单侧下肢疼
15、痛31下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿下肢深静脉触痛及单侧下肢水肿41年龄年龄65岁岁11临床可能性临床可能性三级评分三级评分低低0-30-1中中4-102-4高高115两级评分两级评分PE可能性低可能性低0-50-2PE可能性高可能性高63PEPE临床可能性评估新增修订的临床可能性评估新增修订的GenevaGeneva评分简化版评分简化版.64急性肺栓塞实验室检查 D-DD-D敏感性高，但特异性差对于怀疑急性肺栓塞的病人，快速检测D-D是首选的排除方法D-D500ug/L可排除急性肺栓塞 血气分析血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者PaO2正常多数病例伴有低碳酸血症，敏感性高于PaO
16、2肺泡-动脉血氧分压差可增大，敏感性不比PaO2增加.65急性肺栓塞心电图 窦性心动过速 ISIIIQIIIT 完全性或不完全性RBBB 顺钟向转位 电轴左偏 肺型P波 肢体导联低电压.66急性肺栓塞IIIIII典型ECG 示SIQIIITIII RBBB.67心电图检查心电图检查窦性心动过速窦性心动过速ISIIIQIIIT.68急性肺栓塞V1V2V3V4.69急性肺栓塞超声心动图.70急性肺栓塞肺动脉造影.71急性肺栓塞肺动脉造影.72急性肺栓塞肺动脉CT（CTPA）.73急性肺栓塞CTPA主肺动脉内骑跨血栓主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸.74完
17、全型充盈缺损完全型充盈缺损急性肺栓塞.75轨道征轨道征急性肺栓塞.76急性肺栓塞.77急性肺栓塞可疑急性PE休克或低血压？是否高危*非高危*低血压：收缩压80岁岁)男性男性10-癌症癌症301慢性心衰慢性心衰101慢性肺病慢性肺病10脉搏脉搏110次次/min201收缩压收缩压30次次/min20-体温体温3620-精神状态改变精神状态改变60-动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度125分分极高死亡风险极高死亡风险(10%-24.5%)0分分：30天死亡风险天死亡风险1.0%(95%CI 0%-2.1%)1分分：30天死亡风险天死亡风险10.9%(95%Ci 8.5%-13.2%)PEPE预后评估指标
18、：预后评估指标：PESIPESI和简化的和简化的PESI(sPESI)PESI(sPESI).81四、张力性气胸.82张力性气胸症状：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧 肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症 80%的老年气胸表现为呼吸困难，但胸痛症状不明显体征：患者胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊成鼓音，呼 吸音消失诊断要点.83张力性气胸胸部X片肺外周部分空气，无肺纹理，纵隔心脏向健侧移位处理：迅速排气.84急性胸痛的处理原则 首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的急性肺栓塞、张力性气胸等最危
19、险、最紧急的疾病疾病 对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发生严重不良事件变化，防止离院后发生严重不良事件.85胸痛病史、体征、ECG（10min）生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查、心肌损伤标志物（20min）、D-二聚体等心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理急诊胸痛处理流程图急诊胸痛处理流程图.86急性胸痛鉴别诊断流程（简图）急性胸痛鉴别诊断流程（简图）.872015中国STEMI救治指南-STEMI患者急救流程STEMI再灌注策略.88急性高危胸痛-1急性冠脉综合征急性冠脉综合征l 包括
20、包括UAUA、NSTEMINSTEMI、STEMISTEMI，占急性胸痛的，占急性胸痛的15-20%15-20%。l 具备临床症状（持续性胸痛大于具备临床症状（持续性胸痛大于3030分钟）、心电图（分钟）、心电图（具备具备ST-TST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）升高）3 3个特征中的个特征中的2 2个即可诊断个即可诊断AMIAMI。l 要求要求1010分钟内完成初步评价，分钟内完成初步评价，2020分钟确立诊断。分钟确立诊断。 首先结合病史、体检、首先结合病史、体检、1818导联导联ECGECG和初次心脏标记物和初次心脏标记物检测，判断
21、是否存在检测，判断是否存在ACSACS。 对于怀疑对于怀疑ACSACS，但，但ECGECG和心脏标记物正常的患者，和心脏标记物正常的患者，1515分分钟后复查钟后复查ECGECG。6-9h, 12-24h6-9h, 12-24h复查心脏标记物。复查心脏标记物。.89急性高危胸痛-2主动脉夹层主动脉夹层l 主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。内，导致血管壁分层。l 最常发生于最常发生于50-7050-70岁，男女比约岁，男女比约3:13:1。4040岁以下发病者应岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等
22、。除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。l 诊断要点：（诊断要点：（1 1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（疼痛（2 2）类似）类似“动脉栓塞动脉栓塞”表现（表现（3 3）有高血压及动脉）有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包（状者，常已累及心包（4 4）心底部及主动脉走形区可闻）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（及血管杂音（5 5）主动脉）主动脉CTCT扫描可确诊，可显示主动脉扫描可确诊，可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。腔内膜片、假腔
23、及主动脉内膜和中层之间夹层等。.90急性高危胸痛-3急性肺栓塞急性肺栓塞l 病死率高，发病病死率高，发病1h内猝死率内猝死率11，总死亡率，总死亡率32。漏。漏诊率和误诊率高，误诊率达诊率和误诊率高，误诊率达20。l 临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足困难、胸痛、咯血）者不足30。l 主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。致的体征。l ECG可呈急性右室负荷的特征性改变（可呈急性右室负荷的特征性改变（SIQT倒置倒置型），型），D-二聚体、二
24、聚体、UCG及肺增强螺旋及肺增强螺旋CT可助诊。可助诊。.91急性高危胸痛-4张力性气胸张力性气胸l 指受伤组织形成活瓣，空气指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出只进不出”，可严重危及心，可严重危及心肺功能。肺功能。l 突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似胸廓或腹部，类似AMIAMI或急腹症。或急腹症。l 喘憋症状尤为明显，喘憋症状尤为明显，8080的老年气胸表现为呼吸困难，而的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。胸痛症状不明显。l 如果气胸发生在左侧，会出现如果气胸发生在左侧，会出现ECGECG异常异常Q Q波，酷似波，酷似AMIAMI，排，排气后气后ECGECG恢复正常。恢复正常。l 体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。l 胸部胸部X X线可确诊。线可确诊。.92.93后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析.94The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
