1、1早期识别高危胸痛急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序2010年10月中华医学会心血管分会提出“胸痛中心”建设中国专家共识2急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸、胸片、酶学等）片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性源性判断危险度判断危险度3急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺
2、栓高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸4有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的部位疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状即往史即往史5胸痛的部位胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。不越过中线，有明显的痛感。 6胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放
3、射到左肩和左上臂骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。呈患侧的剧烈胸痛。7 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，濒死感，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动、分散注意力反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧8影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛
4、常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。 9胸痛的性质 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；10胸痛的性质心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。11胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：
5、气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎胸椎病变病变12胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 (或或) 冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位13胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层
6、、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）14即往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史有无类是胸痛发作史或其他系统病史15心源性胸痛的急诊评价方法病史、查体12导 ECG(动态观察)-心肌缺血(30%)ST抬高对ECG无明显变化的胸痛-完善血清标志物检查运动平板超声心动图核素检查-动态观察避免误诊美国(NHAAP)年龄30伴胸痛、压迫感或消化不良恶心、气短、大汗、头昏-急诊ECG 16心源性胸痛的急诊评价方法血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱)CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛
7、患者危险评价UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血敏感性85%、AMI92）核素心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。17心源性胸痛的急诊评价方法举例举例胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸胸痛与呼吸运动、体位改变有关胸膜、心包疾病膜、心包疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病抑酸药可缓解的胸痛食管疾病存在压痛局部骨骼肌肉受累存在压痛局部骨骼肌肉受累18胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因（膈下脓肿、急性胰腺炎等）纵隔及食
8、管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关1920心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。21疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变 22急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有
9、发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。23主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血压岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压虽有休克征象，但血压仍较
10、高，即使血压一度下降但在一度下降但在2448小时内又复上升至很小时内又复上升至很高。高。24可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血不脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血道出血25肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕
11、支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血26诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG （DeBakey I型型型）型）CT、核磁（、核磁（MRI)主动脉造影主动脉造影(CTA)诊断的准确率诊断的准确率27肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞
12、或肺血栓形成，引起肺组织缺由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤近手术或外伤28肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳
13、嗽、咯血，白细加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。有浊音，并可听到胸膜摩擦音。29诊断D二聚体初步筛选二聚体初步筛选ECG SIQ3T3少见，少见，V1-ST-T改变改变血气分析血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。确定诊断。30颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心
14、综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛持续几分钟改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效，X线检查确诊线检查确诊31自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。毒症状。胸部胸部x线检查可确诊。
15、线检查可确诊。 32主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和 (或或) 关闭不全均可引起心绞关闭不全均可引起心绞痛样发作。痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。可引起昏厥。33主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛睡眠中发作胸痛，持续数分钟至持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或或)
16、舒舒张期杂音。张期杂音。超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。34胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。 35心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有
17、变动、一点痛。36症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。37食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。38急性胸膜炎 多由感染所致，其中以结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性) 胸胸膜炎。膜炎。临床特点为：胸部出现
18、尖锐刺痛或撕裂临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。39当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性剧当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性剧烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患而被误诊为腹部疾患。 40危重症指征危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、开放静脉通道电监护、开放静脉通道4142
