1、重症肺炎界定标准重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎抗感染治疗若干问题IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772)n充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞n急性肺损伤与急性肺损伤与ARDSn过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎n放射性肺炎放射性肺炎n血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿n特发性间
2、质性肺炎特发性间质性肺炎n肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症n结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及n肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎n增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤n白血病肺内浸润白血病肺内浸润n结节病结节病HAP、VAP及及HCAP临床诊断有时很临床诊断有时很困难困难CPIS 6 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPHAP或或VAPVAPClinical Pulmonary Infection Score (CPIS)重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS) 与与CAPCAP标准相同，但呼吸频率改为需要入标准相同，但呼吸频率改为需要入住住ICU ICU
3、 （19951995年）年） ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未强调重症指南未强调重症HAPHAP，而强调而强调MDRMDR！MDR危险因素危险因素 先前先前90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物 本次住院本次住院5d 居住在护理院或扩大护理机构居住在护理院或扩大护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐社区或特殊医院病房中存在高频率耐药药 最近最近90d内住院内住院2次次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭成员携带家庭成员携带MDR病原体病原体 家庭伤口护理家庭伤口护理 30d内慢性透析治疗内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病
4、和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗 重症重症HAP诊断标准诊断标准(中中国国)诊断：符合诊断：符合1条主要标准，或条主要标准，或2条次要标准条次要标准(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准)中华外科杂志中华外科杂志2004;42:15191521肺炎严重性的评肺炎严重性的评估估0 0 或或 1 1分分2 2分分3 +3 +分分下述任何项目：Confusion 意识障碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压130 分）IIII 级级（70 分）对下述项目评分：对下述项目评分：人口统计变
5、异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄 50 岁吗？患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40CFine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.l组：组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变神志改变 脉搏脉搏125/min 呼吸呼吸30/min 收缩压收缩压90mmHg 体温体温35或或40l-组：记分（组：记分（1）l-组：记分（组
6、：记分（2）l-组：记分（组：记分（3）风险等级分类依据2项循证研究结果确定（ 38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者）Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.S S S Systolic BP 收缩压90 mmHg2 分M M M Multilobar X线检查示多肺叶受累 1 分A A A Albumin 白蛋白 3.5 g/dl1 分R R R Respiratory rate 呼吸频率：年龄校正后1 分T T T Tachycardia 心动过速125次/分1 分C C C Confusion 意识障碍（新发）1 分O O O
7、 Oxygen low 低氧血症：年龄校正后2 分P P动脉血 p pH36迅速检测迅速检测有条件时. 革兰氏染色! 开始给予足够广谱的抗生素开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)采集标本采集标本包括必要时的侵入性步骤 (BAL)34Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007CAP CAP 住院治疗住院治疗ICUICU无假单胞菌感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者- -内酰胺类内酰胺类+ +新大环内酯类或新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类* 治疗方案选择依赖于近期抗
8、生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750)呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+ +氨曲南氨曲南有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的抗假单胞菌的, ,抗肺炎球菌的抗肺炎球菌的 - -内酰胺内酰胺/ /青霉烯类青霉烯类+ +环丙沙星环丙沙星/ /左氧氟沙星左氧氟沙星 750750或或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌抗假单胞菌，抗肺炎球菌 - -内内酰胺酰胺/ /青霉烯类青霉烯类+ + 氨基糖甙类氨基糖甙类+ + 阿齐霉素阿齐霉素氨曲南氨曲南+ +呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+ +氨基糖甙类氨基糖甙类是否应该覆盖非典型病原体是否应该覆盖非典型病原体3.2 3.2 天天3.
9、7 3.7 天天7.1 7.1 天天7.0 %7.0 %11.1 %11.1 %3.8 %3.8 %6.4 %6.4 %6.1 6.1 天天P 0.001P 0.001P 0.01P 0.01P 0.01P 0.01P = 0.05P = 0.05覆盖非典型病原体的治疗可缩短覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、患者达到临床稳定的时间、LOSLOS，降低降低总总死亡率和死亡率和CAPCAP相关死亡率相关死亡率Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93ATS200541了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原
10、菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗=基于监测基础上的恰当治疗=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯)旧观念旧观念新观念新观念恶化恶化 痊愈痊愈重症感染抗菌重症感染抗菌治疗新策治疗新策略略Go Hard Go Home2.3.4.5.6.抗真菌预防和治疗抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用；因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用；3.经验
11、性抗真菌治疗：经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗别是已调整治疗1次次最好有影像学提示征象（多发片状浸最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。少。1. ICH肺部间质性炎症，应考虑肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更，可使用更昔洛韦；昔洛韦；2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致病毒所致HAP可见于儿童医院或
12、儿科可见于儿童医院或儿科ICU，流感、，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感。流感应使用奥司他韦应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦或扎那米韦 （Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺；，或金刚烷（乙）胺；3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。物。n激素的应用问题激素的应用问题血流动力学不稳血流动力学不稳者；者；合并合并COPD特别有支气管痉挛者；特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症
13、大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；者；怀疑病毒感染者。怀疑病毒感染者。n方法：方法： 已用药物已用药物 首选首选 可选可选 青霉素类青霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 头孢吡肟头孢吡肟 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦， 头三唑巴坦， 头孢吡肟孢吡肟(?),头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦(?) 庆大霉素庆大霉素/妥布霉素妥布霉素 环丙沙星环丙沙星 阿米卡星阿米卡星 亚胺培南亚胺培南 氨氨基基糖苷类糖苷类* 阿米卡星阿米卡星 喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 美罗培南， 头孢吡肟美罗培南， 头孢吡肟(?) *依据本地药敏监测资料依据本地药敏监测资料 Wunderink.VAP.2001
