1、前庭性偏头痛晕与痛之间的关系痛几年或几十年后又晕又痛偏头痛前庭性晕晕oror偏头痛追问病史曾经的病 例头 痛4343岁中年女性头 晕n20余年,1-2次/月n左侧眼眶、颞顶部胀痛n伴恶心、呕吐n难以忍受,不能耐受日常活动n持续数分钟至数小时,3天n长期服用“必理通”n经期、劳累或睡眠不足等n3年余,1-2次/年,无明显诱因n自身及周围环境晃动感n多在头痛后合并出现n与头位、体位改变无明显关系n持续数分钟至数小时n无听力下降、耳鸣、视野缺损n近1月发作频繁,1-2次/周有“乙肝小三阳、乳腺增生症、子宫肌瘤、慢性糜烂性胃炎、甲状腺腺瘤切除术”病史否认家族中有类似病史 辅助检查Hb 98g/LHb
2、98g/LMCVMCV、MCHMCH、HCTHCT铁蛋白3.1ng/ml3.1ng/ml乙肝大三阳肝功、生化、血脂、血尿酸、FBGFBG、HbA1CHbA1C凝血均大致正常1 12 2头颅MRMR无异常（2011年外院） TCD、颈椎片未见异常3 3胆囊息肉子宫肌瘤甲状腺结节偏头痛关联性眩晕/ /头晕偏头痛相关性前庭病偏头痛性眩晕前庭性偏头痛（Vestibular MigraineVestibular Migraine，VMVM）由国际头痛学会（IHS）偏头痛分类学组和Barany学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准。VM诊断标准2013年ICHD-3测试版国际头痛疾病分类201
3、2年肯定的VM可能的VM很可能的VM诊断标准 A A、 至少5 5次中重度前庭症状发作, ,持续时间5 5分钟至7272小时 B B、 有符合ICHDICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C C、在至少一半的前庭发作中伴随1 1项或多项偏头痛表现伴有至少2 2项以下特性的头痛: :单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光与畏声视觉先兆 D D、不符合其她前庭疾病诊断或其她ICHDICHD诊断。1 1、肯定的VMVM什么样的“晕”是符合VMVM诊断中的“V-V-前庭性晕” A A、 至少5 5次中重度前庭症状发作, ,持续时间5 5分钟至7272小时19721972年, ,Drach
4、manDrachman与HartHart对头晕的分类从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕(头重脚轻、运动敏感的头晕、头的运动不耐受)中重度以上发作性前庭症状(旋转性眩晕、其她自身或物体运动幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动)Neuhauser 1999标准(偏头痛性眩晕)Olesen J 2005年提到眩晕头晕与偏头痛相关性的挑战时说到:眩晕晕厥前失衡和/或不稳非特异的头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头晕1972年眩晕(默认内在)头晕外在眩晕姿势性症状前庭视觉
5、症状振动幻觉自发性诱发性头运动诱发视觉诱发声音诱发Valsalva诱发体位诱发其她诱发位置性视觉延迟视觉倾斜运动诱发视物模糊不稳向某方向推(譬如侧推)平衡导致的快跌倒平衡导致的跌倒国际前庭症状分类( (ICVD-1,2009ICVD-1,2009) )自发性诱发性头运动诱发视觉诱发声音诱发Valsalva诱发体位诱发其她诱发位置性伴恶心共6 6种被纳入到2012年“VMVM”诊断标准中的“V-V-前庭性晕” A A、 至少5 5次中重度前庭症状发作, ,持续时间5 5分钟至7272小时数秒数分-1小时四周30%30%30%10%核心症状72h 特点:在头部运动、视觉刺激或头位改变后反复发作 发
6、作时间定义:多次短暂发作的总与数小时数天某些诊断标准:持续时间5分钟至72小时1、肯定的VMVM B B、 有符合ICHDICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史ICHD:International Classification of Head Disorder( (国际头痛疾病分类) )曾经的痛又晕又痛偏头痛病史前庭性晕晕oror偏头痛表现追问病史1 1、肯定的VMVM 1 1、1 1 无先兆偏头痛 1 1、2 2 先兆偏头痛1 1、2 2、1 1 典型先兆偏头痛 1 1、2 2、1 1、1 1 典型先兆伴头痛 1 1、2 2、1 1、2 2 典型先兆不伴头痛1 1、2 2、2 2 脑干先
7、兆偏头痛1 1、2 2、3 3 偏瘫性偏头痛1 1、2 2、4 4 视网膜偏头痛ICHD-3ICHD-3( (测试版) )中的1 1、1 1与1 1、2 2 B B、 有符合ICHDICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史1 1、肯定的VMVM 1 1、1 1 无先兆偏头痛ICHD-3ICHD-3( (测试版) )中的1 1、1 1与1 1、2 2 A A、 至少5 5次符合B-DB-D的发作 B B、 头痛发作持续4-724-72小时( (未治疗或治疗无效) ) C C、 头痛符合以下四项中的至少2 2项: :1 1、 单侧2 2、 搏动性3 3、 中重度4 4、 日常活动会加重头痛或造成
8、尽量幸免类似活动( (如步行或爬楼梯) ) D D、 头痛发作期间, ,至少具备以下中的一条: :1 1、 恶心与/ /或呕吐2 2、 畏声与畏光 E E、 不符合ICHD-3ICHD-3其她诊断 1 1、2 2 先兆偏头痛1 1、2 2、1 1 典型先兆偏头痛 1 1、2 2、1 1、1 1 典型先兆伴头痛 1 1、2 2、1 1、2 2 典型先兆不伴头痛 A A、至少有两次符合B B与C C的发作 B B、可逆性的视觉、感受与/ /或言语( (SpeechSpeech) )/ /语言(language)(language)先兆, ,但不包括脑干、运动或视网膜症状。 C C、符合以下四项中的
9、至少两项: :1.1. 至少一项先兆症状是在5 5分钟以上逐渐发生, ,以及/ /或, ,22种症状相继发生2.2. 每种先兆持续5-605-60分钟3.3. 至少一种先兆是单侧的4.4. 先兆伴随头痛或在6060分钟内出现头痛 D D、不符合ICHD-3ICHD-3其她诊断, ,也排除了TIATIA。1 1、2 2、2 2 脑干先兆偏头痛1 1、2 2、3 3 偏瘫性偏头痛1 1、2 2、4 4 视网膜偏头痛ICHD-3ICHD-3( (测试版) )中的1 1、1 1与1 1、2 2 1 1、1 1 无先兆偏头痛 1 1、2 2 先兆偏头痛1 1、2 2、1 1 典型先兆偏头痛 1 1、2
10、2、1 1、1 1 典型先兆伴头痛 1 1、2 2、1 1、2 2 典型先兆不伴头痛1 1、2 2、2 2 脑干先兆偏头痛1 1、2 2、3 3 偏瘫性偏头痛1 1、2 2、4 4 视网膜偏头痛ICHD-3ICHD-3( (测试版) )中的偏头痛 1 1、3 3 慢性偏头痛 1 1、4 4 偏头痛综合征 1 1、5 5 估计的偏头痛 1 1、6 6 估计与偏头痛相关的发作综合征1 1、6 6、1 1 复发性胃肠道功能紊乱1 1、6 6、1 1、1 1 周期性呕吐综合征1 1、6 6、1 1、2 2 腹型偏头痛1 1、6 6、2 2 良性阵发性眩晕1 1、6 6、3 3 良性阵发性斜颈 B B、
11、 有符合ICHDICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史纳入未纳入小贴士: :目前只有1 1、1 1与1 1、2 2被纳入到VMVM诊断标准。包括儿童良性阵发性眩晕在内的“估计与偏头痛相关的发作综合征”不能作为VMVM诊断中的偏头痛病史。1 1、肯定的VMVM曾经的痛偏头痛病史单侧痛依然双侧痛？是什么样的痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不怕吵？特别诱发因素？是否有家族史？单侧加分搏动性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏声加分问诊要点: :小贴士: :头晕病人要问头痛病史。病人说有偏头痛不要信。要自己问。曾经的痛偏头痛病史单侧痛依然双侧痛？是什么样的
12、痛？严重不严重？日常活动加重？有没有恶心呕吐？怕不怕光线？怕不怕吵？特别诱发因素？是否有家族史？单侧加分搏动性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏声加分问诊要点: :小贴士: :头晕病人要问头痛病史。病人说有偏头痛不要信。要自己问。偏头痛 C C、在至少一半的前庭发作中伴随1 1项或多项偏头痛表现什么样的“痛”符合VMVM诊断中的“M-M-偏头痛表现”1 1、肯定的VMVM C C、在至少一半的前庭发作中伴随1 1项或多项偏头痛表现伴有至少2 2项以下特性的头痛: :单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光与畏声视觉先兆什么样的“痛”符合VMVM诊断中的“M-M-偏头痛表现
13、”1 1、肯定的VMVM偏头痛样头痛M-M-偏头痛表现以下特点( (至少符合两项):):单侧搏动性中重度日常体力活动会加重头痛( (步行或爬楼梯) )小贴士: :“偏头痛”英文“migrainemigraine”, ,这是专业术语, ,是疾病名称, ,不是偏侧头痛的意思。畏声与畏光( (同时具备) )恶心与/ /或呕吐偏头痛发作时伴随症状小贴士: :头晕病人要问发作时是否有畏声与畏光。恶心与呕吐在此不作为特异性偏头痛表现。畏声定义: :声音诱发不适。一过性与双侧症状。必须鉴别是否为复聪所致: :复聪引起通常是单侧且持续性; ; 听力下降耳, ,对响声感受增强并失真。M-M-偏头痛表现先兆视觉感
14、受言语/ /语言脑干运动视网膜M-偏头痛表现单侧起源, ,发展5min5min, ,持续5-60min5-60min小贴士:头晕病人假如有头痛,还要问是否有视觉先兆。假如有视觉先兆,诊断中对头痛性质的要求降低。Cephalalgia 1985;5:1517 Arch Neurol Psychiatr 1941;46:3319偏头痛样头痛( (至少符合两项才算一条):):单侧、搏动性、中重度、日常体力活动会加重头痛畏声与畏光: :两项都具备才算一条。视觉先兆“VMVM”诊断标准中的“M-M-偏头痛表现”小贴士: :一定要记得, ,头晕有个小姐妹叫头痛, ,她俩估计会结伴而行。因此, ,问诊的时候
15、不仅不能忽视了头痛, ,还不能厚此薄彼, ,都得细细询问。被纳入l 晕动病易感性l 恶心、呕吐、虚脱l 偏头痛的诱发因素: :经期、压力、睡眠不足与某些食物l 短暂的听觉症状l能够有眼震: :中枢或外周性自发性眼震、中枢性位置性眼震( (持续性, ,且通常不对应于任何一个单一半规管) )l 发作期与发作后短时间内电测听及前庭功能检查能够不正常l 对抗偏头痛药物有特别好的反应其她的“M-M-偏头痛表现”未被纳入头痛特点: :单侧、搏动、中重度、日常体力活动加重( (有1 1项就能够加分) )畏光与畏光视觉先兆又晕又痛偏头痛表现晕动病易感性中枢性眼震中枢位置性眼震短暂的听觉症状短暂的电测听不正常短
16、暂的前庭功能不正常有特别诱发因素对抗偏头痛药物有效有加分, ,无减分: :有不加分, ,无不减分( (排除其她病变后):):小贴士: :每次发作特点与伴随症状都要认真问。来诊室了都要认真查。 A A、 至少5 5次中重度前庭症状发作, ,持续时间5 5分钟至7272小时 B B、 有符合ICHDICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 C C、 在至少一半的前庭发作中伴随1 1项或多项偏头痛表现伴有至少2 2项以下特性的头痛: :单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光与畏声视觉先兆 D D、不符合其她前庭疾病诊断或其她ICHDICHD诊断。1 1、肯定的VMVM A A、 至少5 5
17、次中重度前庭症状发作, ,持续时间5 5分钟至7272小时 B B、 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B B或C C( (偏头痛病史或发作时的偏头痛表现) ) C C、 不符合其她前庭疾病诊断或其她ICHDICHD诊断2 2、特别估计的VMVM诊断标准前庭性偏头痛现在从前可能都是“偏头痛”家族，但目前只有肯定的VMVM被纳入ICHD-3ICHD-3。肯定的VMVM特别估计的VMVM特别估计的VMVM良性发作性眩晕估计的VMVM VMVM没有年龄限制,其早期表现形式称为儿童良性发作性眩晕,是种儿童疾患,是偏头痛的前驱综合征。 儿童良性发作性眩晕诊断标准5次严重眩晕发作发作时无先兆数分钟至数小时
18、后自发缓解发作期间,神经系统检查、听力测定、前庭功能与脑电图正常单侧搏动性头痛(非必需)必需 VMVM没有年龄限制,其早期表现形式称为儿童良性发作性眩晕,是种儿童疾患,是偏头痛的前驱综合征。 儿童良性发作性眩晕诊断标准5次严重眩晕发作发作时无先兆数分钟至数小时后自发缓解发作期间,神经系统检查、听力测定、前庭功能与脑电图正常单侧搏动性头痛(非必需)必需特别估计的VMVM良性复发性眩晕BPPVBPPVMDMDVPVP持续1-1-数秒, ,每日多次眼震对应于某单一半规管发作期更长, ,频率更稀疏波动性或持续听力下降特征性的听力图精神性卡马西平有效特点: :与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及
19、退缩行为。合并: :50%VM50%VM合并精神性TIATIA鉴别诊断儿童MDorMD+VM特别估计的VMVM良性复发性眩晕BPPVBPPVMDMDVPVP持续1-1-数秒, ,每日多次眼震对应于某单一半规管发作期更长, ,频率更稀疏波动性或持续听力下降特征性的听力图精神性卡马西平有效特点: :与情景相关、自主神经功能亢奋、灾难性思维以及退缩行为。合并: :50%VM50%VM合并精神性TIATIA高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史不到一年、血管影像有VAVA或BABA近端血管病变证据。儿童1.1. 起病年龄小2.2. 缺乏血管病危险因素3.3. 发作中常伴发偏头痛症状4.4. 任何
20、一次发作中都未出现过脑干或小脑的其她症状5.5. 发作持续数小时后能完全缓解6.6. 频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死7.7. 椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变良性复发性眩晕TIATIA不支持后循环TIATIA: :常见于年轻女性, ,有家族史。首先出现类似典型偏头痛先兆的视觉现象, ,所不同的是累及双侧视野。患者可伴有眩晕、肢体不协调、构音障碍与双侧手脚麻刺感眩晕是最常见的症状, ,假如出现耳鸣与波动性听力下降, ,与梅尼埃病的鉴别较困难基底动脉型偏头痛p型家族性发作性共济失调, ,定位于染色体1919p13,p13,与钙通道异常有关, ,约50%50%的患者偏头痛。p
21、家族性偏瘫性偏头痛( (FHM),FHM),是一种遗传性偏头痛综合症, ,该病有遗传性眼震、共济失调与特发性震颤。约一半与1919p13p13染色体有关。偏头痛患者非前庭的主诉特别常见, ,包括: :头晕、困倦、不稳感等。伴有偏头痛与前庭症状的遗传病 偏头痛性头痛与眩晕能够是特异性遗传性疾病的临床表现。晕与痛曾经有痛追问前庭性晕偏头痛表现偏头痛病史MDMDBPPVBPPVVPVPTIATIA其她精神性VMVM小贴士:神经科医生不明白前庭外周疾病不容易看明白头晕病人;耳科医生不明白头痛与脑血管病也不容易看明白头晕病人;焦虑与抑郁两科医生都得明白。 幸免诱发因素 急性期治疗(发作严重,持续时间长)
22、 预防治疗 物理治疗与心理学治疗治 疗 原 则药 物NSAIDNSAID止痛药胃复安曲坦类药物: : 舒马曲坦等前庭抑制剂: :倍她司汀、异丙嗪、苯海拉明镇静剂: :苯二氮卓类麦角类: :麦角胺、二氢麦角胺等急性期治疗能够缓解畏光、惧声、恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状药 物NSAIDNSAID止痛药胃复安曲坦类药物: : 利扎曲坦等前庭抑制剂: :倍她司汀、异丙嗪、苯海拉明镇静剂: :苯二氮卓类麦角类: :麦角胺、二氢麦角胺等急性期治疗能够缓解畏光、惧声、恶心、旋晕等偏头痛的伴随症状奥沙西泮预防性治疗其她:乙酰唑胺Text钙通道阻滞剂: : 维拉帕米、氟桂利嗪Text药 物受体阻滞剂: : 普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔三环抗抑郁药:去甲替林、奥氮平抗癫痫药预防性治疗其她:乙酰唑胺Text钙通道阻滞剂: : 维拉帕米、氟桂利嗪Text药 物受体阻滞剂: : 普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔三环抗抑郁药:去甲替林、奥氮平抗癫痫药小贴士: :小剂量开始, ,逐渐增加药量; ;持续使用至少1 1年。前庭功能康复训练规律运动规律睡眠饮食幸免已知诱因非药物治疗感谢您的聆听！
