1、幼儿园小班新生入园调查问卷尊敬的家长： 欢迎您的宝宝成为小班的新成员，为了进一步了解幼儿在入园前的一些生活习惯和个性特点等情况，以便我们能够根据每位幼儿特点有针对性地引导、教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特作此项调查。为了掌握您的孩子的基本情况，帮助孩子尽快适应幼儿园生活，请家长如实填写，谢谢您的合作！家庭基本情况家庭住址：_幼儿姓名：_ 乳名: _ 性 别：_ 出生日期：_ 父亲姓名：_ 工作单位：_ 联系电话：_ 母亲姓名： _ 工作单位：_ 联系电话 ：_ 二、幼儿基本情况： 1. 平时早上起床时间：_ 有无午睡习惯：_ 2.在家里是否能独立入睡：_ 3.是否会穿、拖衣服、鞋袜：_ 4.
2、是否会自己吃饭：_ 5.一顿饭大约需要多长时间：_ 6.是否挑食或偏食：_ 7.是否喜欢和父母及他人交流：_ 8.和其他小朋友在一起表现如何：_ 9.在家是否任性或脾气不好，具体表现：_ 10.在生人面前是否害羞：_ 11.有哪些兴趣、爱好：_ 12.是否爱看电视、图书，一般看多长时间：_ 13.对哪些东西过敏（食物或药物等）：_ 三、其他1、您对幼儿园的期望：2、 您对老师的期望：3、你更侧重于哪种方式与老师交流：4、其他特殊情况： *幼儿园小班级 2015.9.15新生入园调查表幼儿姓名： 性别： 家长签名： 为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离
3、开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字） 一：幼儿情况（一）： 健康状况：1、是否经常患病；是（ ） 否（ ） 2、有无药物过敏史； 有（ ） 无（ ） 过敏药物： 3、有无先天性疾病； 有（ ） 无（ ） 先天疾病： 4、适应环境、季节的变化能力如何； 强（ ） 一般（ ） 差（ ） 5、是否经常保持愉快情绪； 是（ ） 否( ） 6、是否任性； 是（ ） 否（ ） （二）：饮食卫生习惯 1、是否有引用白开水的习惯？ 是（ ） 无（ ） 2、喝水用具是： 奶瓶（ ） 杯子
4、（ ） 其他（ ） 3、食欲如何？ 旺盛（ ） 一般( ) 厌食（ ） 4、是否有偏食？ 是（ ） 否（ ） 5、爱吃的食物： 6、不爱吃的食物： 7、有无食物过敏？ 有（ ） 无（ ） 过敏食物： 8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？ 有（ ） 无（ ） 9、是否爱洗脸、洗澡？ 是（ ） 否（ ） （三）：基本生活自理能力 1、是否独睡 是（ ） 否（ ） 2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。 是（ ） 否（ ） 习惯：（ ） 3、是否需要陪睡方能入睡？ 是（ ） 否（ ） 4、是否尿床？ 经常（ ） 偶尔（ ） 无（ ） 5、是否有午睡的
5、习惯？ 有（ ） 无（ ） 6、午睡时间为： 至 晚上睡觉时间为： 至 7、睡觉时是否有惊醒现象？ 有（ ） 无（ ） 8、用餐习惯如何？ 需要大人喂( ） 自己用餐（ ） 9、能否自己正确使用勺子吃饭？ 能（ ） 不能（ ） 10、能否自己入厕、脱裤子蹲便？ 能（ ） 否（ ）由大人把屎、尿（ ） 11、能否用语言表达自己需要大、小便？ 能（ ） 否（ ） 12、是否会脱（ ）穿（ ）衣服、裤子？ 是（ ） 否（ ） 13、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？ 能（ ） 否（ ） 14、在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。 能（ ）否（ ） （四）：交往1、孩子性格特征：活泼好动（
6、 ） 内向安静（ ） 其他： 2、入园前孩子和谁相处的时间最多？ 妈妈（ ）爸爸（ ）其他（ ） 3、喜欢和成人交往吗？ 喜欢（ ） 不喜欢（ ） 4、有较要好的同龄小伙伴吗？ 有（ ） 无（ ） 5、家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？ 有（ ） 无（ ） 6、孩子的昵称（小名）是：（ ） （五）：兴趣活动 1、最喜欢的活动？ （ ） 2、最喜欢的玩具？ （ ） 3、最感兴趣的事情？ （ ） 4、最喜欢背诵诗歌是：（ ） 5、最喜欢的歌、舞是：（ ） 6、是否爱画画 是（ ） 否（ ）；是否爱剪纸 是（ ） 否（ ） 二：家长情况 ：（一）：文化程度 1、父亲文化程度：大学（ ）大专（ ）中
7、专（ ）高中（ ） 初中（ ）小学（ ）其他（ ） 2、母亲文化程度：大学（ ）大专（ ）中专（ ）高中（ ） 初中（ ）小学（ ）其他（ ） （二）：教育孩子方式： 1、能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答？能（ ）否（ ） 2、对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励？ 能（ ） 否（ ） 3、当孩子出现错误的时候，采用何种方式进行引导、纠正？ 方式：（ ） 4、对于孩子的教育常常不知道如何入手？ 是（ ） 否（ ） （三）：入园后关注的问题：1、幼儿自理能力的培养。 是（ ） 否（ ） 2、孩子交往能力及语言表达能力的培养。 是（ ） 否（ ） 3、幼儿的独立生活的能力以及
8、对幼儿园学习生活的适应情况。 是（ ） 否（ ） 4、幼儿午餐午睡情况。是（ ） 否（ ） 5、幼儿园的安全问题、教育问题。是（ ） 否（ ） 6、能否尽快适应幼儿园环境、能否与小朋友友好相处，融为一体。 是（ ）否（ ） 7、其他： （四）：交流平台 ： 您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？家访（ ） 网络（ ） 飞信（ ） 面谈（ ） 家长会（ ）半日活动（ ） 开办专栏（ ） 其它（ ） （五）：对班级的建议 （六）：对幼儿园的建议 机关幼儿园新生入园问卷调查表班级： 幼儿：时间：家长朋友：您好！感谢您的信任，将孩子送到我们机关幼儿园来！为了能够了解幼儿入园情况，以便班级老师能
9、够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！、您孩子上过托儿所吗？托儿所名称：、您孩子的食欲：a、旺盛b、一般c、厌食、您孩子爱吃的食物：、您孩子不爱吃的食物：、会不会正确使用勺子吃饭？能独立进餐吗？、是否要在大人的提醒和陪同下才能入睡？、每晚睡觉的时间大约在平均每天睡觉的总时间是：、会不会自己穿脱衣服，进行简单的生活自理？9、有没有什么要和老师特别说明的：10、最喜欢谁？11、愿意和小朋友一起玩吗？12、会说简单的礼貌用语吗？13、敢于在集体面前表演、说话吗？14、喜欢玩什么？15、孩子主要由谁照顾？16、孩子主要由谁接送？17、您对幼儿园的期望或建议：18、您选择我园的主要原因是什么？家长签字：
