1、Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology房颤患者人群发病率: 0.4% - 1% 1房颤发病率随年龄增加：0.5%（40-50岁），515%（80岁）2，房颤患者平均年龄75岁，其中70%患者位于65-85岁3男性、女性房颤患者总体发病率相当，但75岁以上患者60%为男性31. JAMA. 2001;285:2370 -5. 2. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54:1044-54.3. Am J Cardiol. 1994;74:
2、236-41.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ中国成人房颤发病率为0.7%1（阜外心血管病医院张澍）Z中国房颤大规模流行病学研究2（北京大学人民医院胡大一） 全国13个省份，14个自然人群，29079人 中国房颤患病率为0.77% 男性房颤患病率（0.9%）高于女性（0.7%） 患病率随年龄显著增加，80岁以上人群房颤患病率达7.5%。1. Heart. 2009,95:1052-5.2. 胡大一，2003年Chinese Peoples Liberation A
3、rmy General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology# Circulation 2006;114:11925.美国美国2020年（年（1980-20001980-2000）房颤发病率特点和未来）房颤发病率特点和未来5050年（年（2000-20502000-2050）房房颤患者流行病学趋势颤患者流行病学趋势Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyChinese Peoples Liberation Army Genera
4、l HospitalInstitute of Geriatric CardiologyFramingham研究：房颤增加缺血性卒中风险4-5倍1。房颤增加卒中风险与年龄明显相关1 ：50-59岁（1.5%）；80-89岁（23.5%）1 。房颤是缺血性卒中的严重程度、复发和死亡的独立危险因素21. Stroke. 1991;22:983988.2. Stroke. 1996;27:1760 1764.3. Am J Med. 2003;114:206210.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatri
5、c Cardiology 卒中患者1520继发于房颤血栓并发症1，房颤患者每年卒中发生率约为342 房颤相关卒中尤其严重、致残，1年内死亡率最高达503,4心源性卒中的30天死亡率可达 25%3 无论是阵发性房颤还是持续性房颤，患者发生卒中的风险相当5,61. American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. 2. Stroke 2009;40:260710. 3. Stroke 1996;27:1760-1764. 4. Stroke 2005;36:1115-1119. 5. Circulatio
6、n 2008;117:e25-146. 6. J Am Coll Cardiol 2000;35:183-187. Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology房颤和非房房颤和非房颤卒中患者颤卒中患者生存率和复发率生存率和复发率（FraminghamFramingham研究）研究）# Stroke. 1996;27:1760 1764.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric C
7、ardiology未接受标准抗凝治疗的房颤患者卒中复发风险增加2.1倍，严重卒中复发风险增加2.4倍3接受抗凝治疗的房颤患者缺血性卒中发生率显著降低：4.67%（1992年）vs. 1.95%（2002年）41. Stroke. 1991;22:983988.2. Stroke. 1996;27:1760 1764.3. Am J Med. 2003;114:206210.4. Stroke. 2006;37:1969 1974.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology房颤
8、血栓形成的病理生理因素Z心房肌顿抑ZLA/LAA血流速度减慢Z内皮功能异常Z炎症反应Z局部凝血机制异常Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology 2008年1月2011年4月Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyChinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric C
9、ardiologyChinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ中国脑卒中正以每年近9%的速率上升Z卒中成为我国位居第一的致病死因，发病率是心肌梗死的46倍，而且致残率和复发率是心肌梗死的10倍，30%的患者在第一次发病时就被夺去了生命如果死亡率维持不变的话，到2030年我国将有近400万人死于脑卒中；如果死亡率有1%的增长，到2030年我国将会有近600万人死于脑卒中Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitu
10、te of Geriatric CardiologyZ高危因素：既往卒中、TIA或血栓栓塞病史，二尖瓣狭窄，人工心脏瓣膜植入史Z中危因素：年龄75岁，高血压病，心力衰竭，LVEF35%，糖尿病Z低危因素：女性，年龄65-74岁，血管疾病，甲状腺毒症高危因素分值既往卒中/TIA发作病史 (Prior stroke or TIA)2年龄75岁 (Age75y)1高血压病 (Hypertesion)1糖尿病 (Diabetes Mellitus)1近期心力衰竭病史 (Heart Failure)1Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInst
11、itute of Geriatric Cardiology危险因素分值既往卒中/TIA发作病史 (Prior stroke or TIA)2年龄75岁 (Age75y)2高血压病 (Hypertension)1糖尿病 (Diabetes Mellitus)1近期心力衰竭病史 (Heart Failure)1血管疾病 (Vascular Disease)年龄65-74岁 (Age 65-74y)11女性(Sex Category, female sex)1总分：9分Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geria
12、tric CardiologyZ年卒中风险3-5%，建议接受长期抗凝治疗Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（1 1）华法林、阿司匹林单药抗栓治疗）华法林、阿司匹林单药抗栓治疗Z规范化华法林抗凝治疗（INR 2.0-3.0）有效预防缺血性卒中发病，风险降低62%1，阿司匹林降低卒中发生率19%1Z低强度华法林抗凝治疗（INR 1.6-2.5），效果降低20%21. Ann Intern Med. 1999;131:492501. 2. Lancet. 1989;1:17
13、59.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology# Lancet 2007; 370: 493503Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（3 3）阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷 vs vs 阿司匹林阿司匹林# N Engl J Med 2009;360.Chinese Peoples Liberation Army General Hospit
14、alInstitute of Geriatric Cardiology（4 4）阿司匹林）阿司匹林+ +氯吡格雷氯吡格雷 vs vs 华法林华法林# Lancet 2006; 367: 190312Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology阿司匹林联合氯吡格雷抗栓治疗预防心房颤动患者卒中等心脑血管事件可考虑用于：患者不适合华法林抗凝治疗，如患者不接受；华法林治疗依从性差推荐和证据级别：II a， BChinese Peoples Liberation Army General
15、 HospitalInstitute of Geriatric Cardiology2011 AHA2011 AHA房房颤治疗指南推荐抗栓治疗策略颤治疗指南推荐抗栓治疗策略2010 ESC2010 ESC房颤治疗指南推荐抗栓治疗策略房颤治疗指南推荐抗栓治疗策略危险因素分类抗栓策略没有危险因素阿司匹林81-325mg 1/日1个中危因素阿司匹林81-325mg 1/日或华法林（INR2.0-3.0， 目标值2.5）任何1个高危因素或1个中危因素华法林（INR2.0-3.0， 目标值2.5）危险因素分类CHA2DS2-VASc分值抗栓策略1个主要因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关
16、非主要危险因素1阿司匹林75-325mg 1/日或OAC（首选）没有危险因素0阿司匹林75-325mg 1/日或不给予抗栓治疗（首选）Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyChinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology华法林抗凝治疗INR目标值：2.0-3.0，靶目标值 2.51华法林治疗窗窄，出血风险较阿司匹林大，主要出血事件年发生率1.2%，严重脑出血事
17、件0.1-0.6%2定期监测INR值，初始阶段7天，稳定后每1个月复查1. J Am Coll Cardiol.2011;57:e101-98.2. JAMA. 2005;293:6908.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology华法林不仅抑制凝血因子的合成，而且抑制蛋白C、蛋白S的合成，因此在给予华法林治疗的早期，减少了血中蛋白C和蛋白S的浓度，而发挥促凝血活性。因此，一般在应用低分子肝素与华法林重叠治疗至少5天（直至INR2.0-3.0），再转为华法林单药治疗。凝血酶原
18、体内半衰期较长为60-72小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此，华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后2天。 华法林抗凝治疗个体差异性大，且受多种食物和药物影响：胺碘酮，优甲乐，头孢菌素，甲硝唑，磺胺，利福平疾病状态影响华法林抗凝疗效：肝功能异常，凝血因子合成减少，发热、甲亢等高代谢状态，腹泻、呕吐Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology评估出血风险（HAS-BLED评分）字母临床特征分值H高血压（Hypertension）1A肝肾功
19、能异常（Abnormal renal and/or liver function）1或2S卒中（Stroke）1B出血病史（Bleeding）1LINR不稳定（Liable INR）1E老年患者（Elderly， Age65y）1D药物或酗酒（Drugs and/or alcohol）1或2Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology华法林过量的处理Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geri
20、atric Cardiology（1 1）阵发性心房颤动）阵发性心房颤动Z阵发性房颤卒中风险与持续性房颤、永久性房颤无差异 Z抗凝治疗依据CHADS2、CHA2DS2-VASc风险评分（2 2）围手术期抗凝治疗）围手术期抗凝治疗Z机械性心脏瓣膜植入术后患者，停华法林期间以肝素/低分子肝素替代Z非机械性心脏瓣膜植入术后患者，停华法林期间不需要肝素/低分子肝素替代（最长停药时间1周）Z非机械性心脏瓣膜植入术后患者，如果卒中风险较高，停华法林期间以肝素/低分子肝素替代Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriat
21、ric Cardiology（3 3）转复窦性心律前后抗凝治疗）转复窦性心律前后抗凝治疗Z房颤持续时间48小时或者不确定，复律前3周和复律后至少4周口服抗凝药物治疗（INR 2.0-3.0）（IB）Z房颤持续时间48小时且卒中风险较高，复律前后给予普通肝素或LMWH抗凝治疗，长期口服抗凝治疗（INR 2.0-3.0）（IB）Z房颤持续时间48小时且卒中低危患者，复律前后给予普通肝素或LMWH抗凝治疗，不需要长期口服抗凝治疗（INR 2.0-3.0）（IB）Z因血流动力学不稳定需要立即复律患者，静脉给予普通肝素，并以静脉肝素或皮下注射LMWH维持（IC）Z即便恢复为窦性心律，卒中高危人群复律后给
22、予长期口服抗凝治疗（INR 2.0-3.0）（IB）Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology（4 4）稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病Z目前常见处理：华法林+阿司匹林抗栓治疗并不能进一步降低卒中和急性心肌梗死风险，出血风险增加Z华法林单药治疗足以预防心脑血管事件（5 5）冠状动脉冠状动脉支架支架置入术置入术治疗治疗Z三联抗栓治疗（阿司匹林+氯吡格雷+华法林）主要出血事件发生率：30天（2.6-4.6%），12个月（7.4-10.3%）Z氯吡格雷是
23、维持冠状动脉支架通畅的最主要治疗Z不推荐长期三联抗栓治疗，短期内（1个中危因素的房颤患者应接受华法林抗凝治疗（IA）Z服用华法林初期，应每周复查INR，稳定后每月复查INR（IA）Z卒中低危患者，可选择阿司匹林（81-325mg）预防血栓（IA）Z机械性心脏瓣膜植入术房颤患者，INR值至少2.5（IB）Z心房扑动患者抗凝治疗同心房颤动患者（IC）Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyIIaIIa类推荐（类推荐（ClassClass IIaIIa）Z仅有1个卒中中危因素的非
24、瓣膜性房颤患者，根据获益/出血风险、患者的倾向以及对抗栓治疗的依从性，阿司匹林或华法林均可作为抗栓治疗策略（IIa A）Z对于1个卒中低危因素的非瓣膜性房颤患者，根据获益/出血风险、患者的倾向以及对抗栓治疗的依从性，阿司匹林或华法林均可作为抗栓治疗策略（IIa B）Z对于阵发性、持续性和永久性房颤患者，采用同样的卒中风险评分系统决定抗凝治疗是合理的（IIa B）Z对于非机械心脏瓣膜植入术后患者，因外科手术或者有创检查需要，终止华法林抗凝治疗1周是可以接受的（IIa B）Z定期评估抗凝治疗的必要性是合理的（IIa C）Chinese Peoples Liberation Army General
25、 HospitalInstitute of Geriatric CardiologyIIbIIb类推荐（类推荐（ClassClass IIbIIb）Z对于75岁以上老年患者，出血风险较高且没有明确的华法林禁忌症，可以考虑低强度的华法林抗凝治疗（INR 1.6-2.5）（IIb C）Z卒中高危患者因外科手术需要终止华法林1周，可以考虑肝素或低分子肝素替代（IIb C）Z冠脉支架置入术后患者，低剂量阿司匹林（30ml/min： 150mg bidZ肌酐清除率15-30ml/min： 75mg bid阵发性到永久性房颤患者，有卒中或全身性栓塞危险因素、无人工瓣膜阵发性到永久性房颤患者，有卒中或全身性
26、栓塞危险因素、无人工瓣膜或血液动力学意义的瓣膜病变、严重肾功能衰竭或血液动力学意义的瓣膜病变、严重肾功能衰竭(CrCl 15 mL/min)(CrCl 30 mL/min）的非瓣膜性AF患者达比加群150 mg Bid，可有效预防初发和复发卒中（，B）。 Z对至少有1种卒中额外危险因素且CrCl 15-30 mL/min的非瓣膜性AF 患者，可考虑应用达比加群75mg Bid（b，C）。 Z不推荐在CrCl15mL/min的患者使用达比加群（，C），因为没有资料支持达比加群用于更严重肾衰的患者。 Chinese Peoples Liberation Army General HospitalI
27、nstitute of Geriatric CardiologyZ在不适合VKA治疗、至少有1种额外危险因素且非以下情况（年龄80岁、体重60kg、血清肌酐1.5 mg/dL）的非瓣膜性AF患者中，阿哌沙班5 mg Bid是ASA的有效替代选择（，B）。 Z在不适合VKA治疗、至少有1种额外危险因素且有2种以下情况（年龄80岁、体重60kg、血清肌酐1.5 mg/dL）的非瓣膜性AF患者中，尽管安全性和疗效尚未确定，阿哌沙班2.5 mg Bid是ASA的有效替代选择（b，C）。 Z在适合使用VKA治疗、至少有1种额外危险因素且非以下情况（年龄80岁、体重60kg、血清肌酐1.5 mg/dL）的
28、非瓣膜性AF患者中，阿哌沙班5 mg Bid替代华法林相对安全和有效，B）。 Z在适合使用VKA治疗、至少有1种额外危险因素且有2种以下情况（年龄80岁、体重60kg、血清肌酐1.5 mg/dL）的非瓣膜性AF患者中，阿哌沙班2.5 mg Bid可考虑替代华法林（b，C）。 Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ如果CrCl25mL/min，则不应使用阿哌沙班（，C）。 Z在非瓣膜性AF伴中、高危卒中风险的患者（既往TIA、卒中或全身性栓塞病史，或2种危险因素）中，利伐
29、沙班20 mg/d是华法林合理的替代选择（b，B）。 Z伴中、高危卒中风险（既往TIA、卒中或全身性栓塞病史，或2种危险因素）的肾功能损伤非瓣膜性AF患者（CrCl为15-50mL/min），尽管安全性和疗效尚未确定，可考虑使用利伐沙班15mg/d（b，C）。 Z利伐沙班不应用于CrCl15mL/min的患者（，C）。 Z达比加群、利伐沙班或阿哌沙班与抗血小板药联用的安全性和疗效尚未确定（b，C）。 Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ新型OAC临床经验有限，必须严格
30、指南推荐适应症，并密切随访观察，定期评估肾功能Z目前没有证据表明哪一种新型OAC更好ZVKA与新型OAC之间转换需要符合药物代谢动力学特点Z鉴于新型OAC半衰期短，患者用药依从性特别重要Z目前尚无特异性方法监测新型OAC抗凝效果：达比加群（凝血酶凝血时间TCT、aPTT）；利伐沙班、阿哌沙班（凝血酶原时间PT、抗Xa因子活性测定）1）支持治疗；2）输血；3）血液透析；4）非激活的凝血酶原复合物（PCC）；激活凝血酶原复合物（ FEIBA ）或重组因子VIIaZ新型OAC与抗血小板药物合用临床证据有限，参照VKA治疗策略Chinese Peoples Liberation Army Genera
31、l HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ左心耳是心房内血栓最常见部位，经食道超声所检测到的血栓绝大多数位于左心耳1Z外科切除左心耳后卒中发生率降低2 1# N Engl J Med 2001;344: 14111420.2# J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15: 250262.1. WATCHMAN(Boston Scientific, Natick, MA, USA)2. Amplatzer Cardiac Plug （ACP） (St. Jude Medical, St Paul, MN, USA),Chi
32、nese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyChinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ比较WATCHMAN与华法林（INR 2.0-3.0）预防房颤卒中有效性和安全性Z美国和欧洲，59个医学中心的707例非瓣膜性房颤患者 （无中国中心参与）Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Ge
33、riatric Cardiology# Lancet.2009;374(9689):534-42.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ对在华法林应用禁忌患者中置入Amplatzer Cardiac Plug进行了前瞻性研究Z欧洲4个中心，150名患者# Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:700-6.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriat
34、ric CardiologyACP左心耳封堵术预防非瓣膜性房颤安全、有效ZLeft atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(5):700-6.ZLeft atrial appendage closure with AMPLATZER cardiac plug for stroke prevention in atrial fibrillation: in
35、itial Asia-Pacific experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2012;79(5):794-800.ZImmediate and One-year Results in 35 Consecutive Patients After Closure of Left Atrial Appendage With the Amplatzer Cardiac Plug. Rev Esp Cardiol. 2012 Aug 29. ZLeft atrial appendage closure with the Amplatzer cardiac plu
36、g in patients with atrial fibrillation. Arq Bras Cardiol. 2012;98(6):528-36.ZCardiac computed tomography follow-up of left atrial appendage exclusion using the Amplatzer Cardiac Plug device. Can J Cardiol. 2012;28(1):119.e1-3.ZThrombus formation after left atrial appendage exclusion using an Amplatz
37、er cardiac plug device. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;78(6):970-3.Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ尽管左心耳封堵器应用临床多年，左心耳封堵或者切除用于预防房颤卒中尚无定论Z尽管左心耳封堵理论上可行，目前其有效性和安全性证据尚不足以推荐临床应用于所有房颤患者，除非有华法林禁忌症Z左心耳封堵术后长期应用阿司匹林出血风险可能会部分抵消左心耳封堵术的益处Chinese Peoples Liberati
38、on Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ房颤导管消融术后早期和晚期复发，特别是无症状复发是常见现象Z房颤导管消融破坏了左心房内的正常结构，其对卒中的影响尚不明确Z目前尚无大型临床试验评估房颤导管消融术后停用抗凝药物的安全性Z新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）可替代华法林抗凝治疗，其有效性和安全性证据明确Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric CardiologyZ新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）有效性和安全性均优于华法林，具有广泛应用前景Z左心耳封堵术可考虑用于有长期口服抗凝药物（OAC）治疗禁忌症的房颤卒中高危患者Z房颤导管消融术目前还不能作为替代或者终止抗凝治疗的治疗手段Chinese Peoples Liberation Army General HospitalInstitute of Geriatric Cardiology
