1、v心脏正常的泵血功能有赖于心肌节律性收缩和舒张的交替活动.v基础:膜电位19. .抗心律失常药抗心律失常药心律失常心律失常缓慢型缓慢型快速型快速型窦性过缓窦性过缓传导阻滞传导阻滞房性心动过快房性心动过快室性心动过快室性心动过快阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素早搏早搏过速过速颤动颤动19. .抗心律失常药抗心律失常药心肌细胞心肌细胞工作细胞工作细胞自律细胞自律细胞快反应细胞快反应细胞慢反应细胞慢反应细胞19. .抗心律失常药抗心律失常药 第一节第一节 正常心肌电生理正常心肌电生理一、正常心肌细胞膜电位一、正常心肌细胞膜电位 1.1.心肌细胞的心肌细胞的AP:AP: (1)(1)快反应细胞快反
2、应细胞; ;由由NaNa+ +内流所致内流所致; ;去极迅速，去极迅速，传导速度快，静息电位高传导速度快，静息电位高 (-80(-80一一-95mV)-95mV)，属快反，属快反应细胞，其动作电位称为快反应电位。应细胞，其动作电位称为快反应电位。 19. .抗心律失常药抗心律失常药图图19-119-1心室肌和窦房结的动作电位心室肌和窦房结的动作电位19. .抗心律失常药抗心律失常药(2)(2)慢反应细胞慢反应细胞: :由由CaCa2+2+内流而致内流而致，去极速度慢，传导，去极速度慢，传导速度亦慢，静息电位低速度亦慢，静息电位低 (-50(-50 - 70mV)- 70mV)，其动作电，其动作
3、电位称为慢反应电位位称为慢反应电位 ( (图图19-1)19-1)。2.2.心肌细胞心肌细胞RP:RP: 心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位。正极化状态，所测的电位差为静息膜电位。 3.AP3.AP分为分为5 5期期 即即0 0、1 1、2 2、3 3、4 4期。期。0 0期为去极过程，期为去极过程， 1 1、2 2、3 3期为复极过程。期为复极过程。1:快速复极初期,短暂K+外流和Cl-内流3:快速复极末期快速复极末期,K+外流增多外流增多,膜内电位降低膜内电位降低,恢复到静息水平恢复到静息水平 4:静息期静息期1
4、9. .抗心律失常药抗心律失常药 0 0期快期快NaNa通道被激活：大量通道被激活：大量NaNa 内流内流 0 0期上升最大速度期上升最大速度 (Vmax)(Vmax)表示兴奋传导表示兴奋传导 速度。速度。 1 1期期 ( (复极早期复极早期) )短暂短暂K K外流。外流。 2 2期期( (平台期平台期)Ca2+)Ca2+内流；内流；NaNa慢通道慢通道 内流；钾外流内流；钾外流,Cl-,Cl-内流内流 。 3 3期期 ( (复极末期复极末期) K) K 外流增多。外流增多。 4 4期期 ( (静息期静息期) )非自律细胞非自律细胞 自律细胞自律细胞心肌细胞动作电位v0相：Na内流v1相：K外
5、流，Cl内流v2相：Ca内流，K外流，Na，Cl 内流v3相：钾外流v4相：离子的转运，恢复静息态的离子状态。19. .抗心律失常药抗心律失常药二、膜反应性二、膜反应性 膜反应性膜反应性 (membraneresponsiveness)(membraneresponsiveness)是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。膜反应性是决定传导速表现的去极反应。膜反应性是决定传导速度的重要因素度的重要因素 ( (图图19-2)19-2)。19. .抗心律失常药抗心律失常药 图图19-219-2膜反应曲线膜反应曲线 正常正常奎尼丁奎尼丁60030010
6、07550mVv/s19. .抗心律失常药抗心律失常药三、有效不应期三、有效不应期 心肌去极后，必需复极到心肌去极后，必需复极到-50-50-60mV-60mV，受到刺激能发，受到刺激能发生传播性兴奋，自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔生传播性兴奋，自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期称有效不应期 (effective refractory period,ERP)(effective refractory period,ERP) 有效不应期的缩短或浦肯野纤维分支有效不应期的不有效不应期的缩短或浦肯野纤维分支有效不应期的不一致，均易形成折返激动。一致，均易形成折返激动。 抗心律失常
7、药可延长或相对延长有效不应期，使冲动抗心律失常药可延长或相对延长有效不应期，使冲动落入有效不应期。落入有效不应期。19. .抗心律失常药抗心律失常药心律失常心律失常发生机制发生机制连续折返（心动过速）连续折返（心动过速）冲动形成异常冲动形成异常冲动传导异常冲动传导异常正常自律正常自律机制改变机制改变异常自律异常自律机制形成机制形成单纯传导障碍（减慢、阻滞）单纯传导障碍（减慢、阻滞）折返激动折返激动并行心律并行心律自律自律细胞细胞4期除极速度期除极速度RP阈电位阈电位 非自律细胞非自律细胞（RP9090）。但对房性早搏稍差。）。但对房性早搏稍差。 不良反应不良反应 1.1.安全范围较大。安全范围
8、较大。2.2.长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后逐渐消失。视力，停药后逐渐消失。19. .抗心律失常药抗心律失常药3.3.长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲状腺长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲状腺功能降低、间质性肺炎或肺纤维化。功能降低、间质性肺炎或肺纤维化。4.4.近来发现此药能引起窦性心动过缓、窦房阻近来发现此药能引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏，甚至出现室性心动过速或室滞、窦性停搏，甚至出现室性心动过速或室颤。颤。19. .抗心律失常药抗心律失常药九、索他洛尔（九、索他洛尔（sotalolsotalol） 非选择性非选择性受体阻断剂
9、；抑制受体阻断剂；抑制K K通道通道1.1.对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值的作用。对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值的作用。2.QRS2.QRS间期无明显变化。但间期无明显变化。但Q-TcQ-Tc间期显著延长。间期显著延长。3.3.口服几乎完全吸收，无肝脏首关效应，生物利用度口服几乎完全吸收，无肝脏首关效应，生物利用度90%90%一一100%100%。4.4.治疗快速室性心律失常，对房性心律失常如房颤亦治疗快速室性心律失常，对房性心律失常如房颤亦有效。有效。19. .抗心律失常药抗心律失常药5.5.不抑制心室内传导，并降低除颤能量，因此更适不抑制心室内传导，并降低除颤能量，因此更适用安置自动复
10、律除颤器用安置自动复律除颤器 (lCD)(lCD)后的辅助治疗。后的辅助治疗。6.6.过量使用可引起早后除极和触发活动，并导致尖过量使用可引起早后除极和触发活动，并导致尖端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能不全者易端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能不全者易发生。其他不良反应见笫发生。其他不良反应见笫1111章抗肾上腺素药。章抗肾上腺素药。 钙通道阻断剂19. .抗心律失常药抗心律失常药十、维拉帕米十、维拉帕米 (verapamil)(verapamil) 窄谱抗心律失常药（阻滞慢钙通道）窄谱抗心律失常药（阻滞慢钙通道） 药理作用药理作用 1.1.减慢窦房结、房室结传导性，终止房室结的折返减慢窦房
11、结、房室结传导性，终止房室结的折返激动、防止房扑、房颤引起的心室率加快。激动、防止房扑、房颤引起的心室率加快。2.2.降低其自律性降低其自律性3.3.延长延长ERPERP（抑制平台期钙内流）（抑制平台期钙内流）19. .抗心律失常药抗心律失常药 应应 用用 1.1.治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。亦有报道，对心肌梗死和洋地黄类药物中毒引起的亦有报道，对心肌梗死和洋地黄类药物中毒引起的室性早搏有效。阵发性室上性心动过速应首选此药，室性早搏有效。阵发性室上性心动过速应首选此药，静脉注射后，数分钟内即可停止发作。静脉注射后，数分钟内即可停止
12、发作。2.2.治疗房颤仅减慢心室率，难以恢复窦性心律。治疗房颤仅减慢心室率，难以恢复窦性心律。 19. .抗心律失常药抗心律失常药 不良反应不良反应 1.1.口服较安全，静脉给药还可能引起血压降低，暂时口服较安全，静脉给药还可能引起血压降低，暂时窦性停搏，合用普萘洛小更易发生。窦性停搏，合用普萘洛小更易发生。2.2.病窦综合征，病窦综合征，一一度房室传导阻滞、心功能不全、度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用。心源性休克病人禁用。3.3.老年人，肾功能不良者慎用。老年人，肾功能不良者慎用。19. .抗心律失常药抗心律失常药第四节第四节 抗心律失常药的临床选用抗心律失常药的临床选用 临床
13、上心律失常主要分为缓慢型和快临床上心律失常主要分为缓慢型和快速型两类，前者选用阿托品、异丙肾上腺速型两类，前者选用阿托品、异丙肾上腺素等治疗。快速型心律失常的用药应根据素等治疗。快速型心律失常的用药应根据心律失常的类型、病人不同的病理生理状心律失常的类型、病人不同的病理生理状态选用态选用 。19. .抗心律失常药抗心律失常药1.1.窦性心动过速窦性心动过速：需要治疔时可采用：需要治疔时可采用受体阻断剂受体阻断剂或维拉帕米。或维拉帕米。2.2.房早房早: :一般不需要药物治疗一般不需要药物治疗3.3.阵发性房速阵发性房速：可采用：可采用受体阻断剂或维拉帕米等。受体阻断剂或维拉帕米等。4. 4.
14、房扑、房颤房扑、房颤（1 1）转律用奎尼丁、胺碘酮；转律用奎尼丁、胺碘酮；（2 2）减慢室率用）减慢室率用受体阻断剂、维拉帕米；受体阻断剂、维拉帕米；（3 3）防止复发用奎尼丁、丙吡胺。）防止复发用奎尼丁、丙吡胺。19. .抗心律失常药抗心律失常药5.5.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速: : 用具有延长房室结不应期的药物，终止心律失用具有延长房室结不应期的药物，终止心律失常的发作。常的发作。 （1 1）急性发作首选维拉帕米，）急性发作首选维拉帕米，受体阻断剂等。受体阻断剂等。 （2 2）慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、）慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、 奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮
15、等。奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮等。19. .抗心律失常药抗心律失常药6.6.室性早搏室性早搏: :可选用任何一种可选用任何一种 l l类抗心律失常药、如奎类抗心律失常药、如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪等。尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪等。 心梗后急性期通常用静脉滴注利多卡因。心梗后急性期通常用静脉滴注利多卡因。7.7.非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速: :可选用任何一种可选用任何一种 I I类抗心律类抗心律失常药。特别是失常药。特别是 ICIC类很有效。类很有效。8.8.室颤室颤: :转律可选用转律可选用 I I类抗心律失常药利多卡因、普鲁类抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺
16、和卡因胺和类抗心律失常药如胺碘酮。类抗心律失常药如胺碘酮。19. .抗心律失常药抗心律失常药第五节第五节 抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用世界多中心临床试验结果表明：世界多中心临床试验结果表明： 1.IA1.IA类奎尼丁治疗房颤，可致奎尼丁晕厥，故一般类奎尼丁治疗房颤，可致奎尼丁晕厥，故一般 心律失常已少用心律失常已少用IAIA类。类。 2. Ic2. Ic类抗心律失常药治疗心梗恢复期有症状的频发类抗心律失常药治疗心梗恢复期有症状的频发 室早，其总病死率比安慰剂组高室早，其总病死率比安慰剂组高2.32.3倍。倍。 3.3.某些某些类抗心律失常药（索他洛尔）因过度延长类抗心律失常药（索他洛尔）因过度延长 APDAPD易诱发触发活动，甚至易诱发触发活动，甚至TdpTdp，应严格掌握适应，应严格掌握适应 症并慎用。症并慎用。
