1、创创 伤伤新乡市中心医院新乡市中心医院 1狭义狭义：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破组织结构完整性破 坏或功能坏或功能障碍。障碍。广义广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤机体损伤 。概概 念念2分分 类类n分类的目的分类的目的 便于便于各级医护救治人员迅速了解病情、各级医护救治人员迅速了解病情、拟定拟定救治救治措施；措施； 便于便于资料的整理分析，有利于资料的整理分析，有利于科学研究；科学研究；致伤致伤原因原因受伤受伤部位部位是否是否开放开放病情病情轻重轻重3a) 按致伤原因分类按致伤
2、原因分类分分 类类4 b) 按受伤部位、组织器官分类按受伤部位、组织器官分类分分 类类5闭合性创伤闭合性创伤: : 诊断有时困难。诊断有时困难。开放性创伤开放性创伤: : 易致伤口污染。易致伤口污染。分分 类类61、常见的开放性创伤、常见的开放性创伤擦伤：最轻，仅有表皮剥脱；擦伤：最轻，仅有表皮剥脱；撕裂伤：皮肤及皮下组织撕开和断裂；撕裂伤：皮肤及皮下组织撕开和断裂；切伤和砍伤：创缘整齐，出血多。切伤和砍伤：创缘整齐，出血多。刺伤：尖细物体刺入软组织，伤口深易感染。刺伤：尖细物体刺入软组织，伤口深易感染。分分 类类71、常见的开放性创伤、常见的开放性创伤分分 类类8分分 类类92、常见的闭合性
3、创伤、常见的闭合性创伤 挫伤：皮下软组织损伤，伤部肿胀、皮下淤血；挫伤：皮下软组织损伤，伤部肿胀、皮下淤血； 挤压伤：受外部重物或固定体位的自压造成；挤压综合征。挤压伤：受外部重物或固定体位的自压造成；挤压综合征。 扭伤：关节部位受到过大牵引力导致韧带超过正常活动范围；扭伤：关节部位受到过大牵引力导致韧带超过正常活动范围； 震荡伤：头部受到钝力打击形成暂时性意识丧失。震荡伤：头部受到钝力打击形成暂时性意识丧失。 关节脱位和半脱位：关节部位受到不匀称的暴力作用。关节脱位和半脱位：关节部位受到不匀称的暴力作用。 闭合性骨折：强暴力作用于骨组织产生骨断裂。闭合性骨折：强暴力作用于骨组织产生骨断裂。
4、闭合性内脏伤：强暴力传入人体内造成的内脏损伤。闭合性内脏伤：强暴力传入人体内造成的内脏损伤。分分 类类102、常见的闭合性创伤、常见的闭合性创伤分分 类类11d) 按伤情轻重分类按伤情轻重分类 轻伤：轻伤： 分分 类类12分分 类类13病理特点病理特点炎症炎症 （I） 细胞增生细胞增生 （C C）体温体温 （T T）免疫功能变化免疫功能变化 （I I）代谢变化代谢变化 （M M）神经内分泌系统变化（神经内分泌系统变化（N N）p创伤后机体反应本质上至机体对外界损害刺激的保护性反应。创伤后机体反应本质上至机体对外界损害刺激的保护性反应。14创伤性炎症，临床表现为：创伤性炎症，临床表现为：红、肿、
5、热、痛红、肿、热、痛肥大细胞肥大细胞释放组胺释放组胺微血管扩张微血管扩张通透性增强通透性增强组织充血、组织充血、渗出渗出痛痛组织内压组织内压缓激肽缓激肽病理特点病理特点红、肿、热红、肿、热15创伤性炎症对组织修复的创伤性炎症对组织修复的有利作用有利作用：补体、免疫球蛋白补体、免疫球蛋白n 巨噬细胞巨噬细胞 清除局部组织碎片、死菌、异物；清除局部组织碎片、死菌、异物；n 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 （起到组织支架的作用）；（起到组织支架的作用）； n 局部血运局部血运 为增生细胞提供充分的营养成分；为增生细胞提供充分的营养成分； 病理特点病理特点n 中性粒细胞中性粒细胞 吞噬
6、、杀灭细菌；吞噬、杀灭细菌；16n 大量血浆渗出大量血浆渗出 血容量缩减；血容量缩减； 创伤性炎症对组织修复的创伤性炎症对组织修复的不利作用不利作用：n 组织内压过高组织内压过高 阻碍局部血循环；阻碍局部血循环；n 大量组织细胞裂解产物大量组织细胞裂解产物 损害其他器官；损害其他器官； 病理特点病理特点 适度炎症反应有利于创伤修复；适度炎症反应有利于创伤修复； 过度炎症反应阻碍修复。过度炎症反应阻碍修复。 17炎性介质（炎性介质（TNFTNF、ILIL）作用于体温中枢）作用于体温中枢并发感染时体温明显升高并发感染时体温明显升高体温中枢受损严重时；体温中枢受损严重时；深度休克时抑制体温中枢深度休
7、克时抑制体温中枢病理特点病理特点18n 严重创伤时严重创伤时免疫功能紊乱：免疫功能紊乱： 抗感染防御能力下降，分泌炎症介质能力增强。抗感染防御能力下降，分泌炎症介质能力增强。n 炎症介质过度产生炎症介质过度产生全身炎性反应综合征。全身炎性反应综合征。病理特点病理特点19全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS） 炎症反应早期，各种免疫细胞和多种液体介质参与了早期的炎症反应，补体炎症反应早期，各种免疫细胞和多种液体介质参与了早期的炎症反应，补体系统、中性粒细胞、单核系统、中性粒细胞、单核- -巨噬细胞起调理作用，此时免疫细胞处于巨噬细胞起调理作用，此时免疫细胞处于激发状态激发状态
8、。 病情平稳，炎症消退，损伤修复。病情平稳，炎症消退，损伤修复。 再次出现致伤因素（坏死、出血、感染等），导致处于激发状态的炎症细胞再次出现致伤因素（坏死、出血、感染等），导致处于激发状态的炎症细胞释放大量炎性介质作用于某些靶细胞后，又使靶细胞释放新的介质，这样的介质释放大量炎性介质作用于某些靶细胞后，又使靶细胞释放新的介质，这样的介质终极释放，称为终极释放，称为瀑布反应瀑布反应，或称，或称级联反应级联反应（cascadecascade）, ,最终可形成最终可形成全身炎症反应全身炎症反应综合症综合症。病理特点病理特点20病理特点病理特点天然免疫获得性免疫体液免疫天然免疫包括肥大细胞、巨噬细胞、
9、自然杀伤细胞、中性粒细胞等；创伤可增敏天然免疫细胞对病原菌刺激的反应性。获得性免疫淋巴细胞（T细胞、B细胞），创伤后总数均有减少；实现对外来抗原的特异性识别。体液免疫补体系统激活，C3a，C3b，C5a等明显升高，免疫球蛋白水平下降，总补体成分降低；过度激活可导致免疫抑制。21病理特点病理特点糖代谢高血糖、高乳酸血症；原因在于肝糖原肌糖原分解，糖异生增加，周围组织对糖利用能力下降；脂肪动员加强，血中游离脂肪酸（外周组织主要能量来源）和酮体（脑组织等能量来源）增多。负氮平衡，体重减轻。主要来自骨骼肌和胃肠道蛋白质分解，可为创伤应激反应提供氨基酸。能量代谢脂肪代谢蛋白质代谢基础代谢率增高，能量消耗
10、增加25%；组织低灌注，无糖酵解为主，主要依靠蛋白质分解和脂肪动员。22病理特点病理特点23病理特点病理特点创伤刺激传入中枢系统创伤刺激传入中枢系统交感交感-肾上腺髓质轴肾上腺髓质轴（SAM）下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺皮质轴（皮质轴（HPA）各种应激激素释放各种应激激素释放产生各种生理效应产生各种生理效应24病理特点病理特点创伤恐惧、疼痛、损伤、出血激活SAM轴儿茶酚胺分泌增加心血管系统呼吸系统细胞代谢免疫调节凝血系统心率心肌收缩力外周阻力腹腔内脏、皮肤血管收缩肾缺血少尿皮肤缺血面色苍白四肢冰冷脉压差呼吸频率增加，支气管扩张糖原分解和脂肪分解增加双重调节作用增加凝血因子水平和血小板聚
11、集SAMSAM轴反应轴反应25病理特点病理特点创伤恐惧、疼痛、损伤、出血下丘脑CRH分泌增加腺垂体GC分泌增加HPAHPA轴反应轴反应ACTH分泌增加肾上腺GCGC主要作用：主要作用：蛋白质分解、糖异生作用蛋白质分解、糖异生作用、增强心血管对儿茶酚胺的敏感性，免、增强心血管对儿茶酚胺的敏感性，免疫调节作用，稳定溶酶体作用，抑制化疫调节作用，稳定溶酶体作用，抑制化学介质的形成，减轻炎症反应。学介质的形成，减轻炎症反应。26病理特点病理特点27病理特点病理特点其他重要激素反应其他重要激素反应1 1、创伤时的低血容量、创伤时的低血容量 容量感受器和压力感受器容量感受器和压力感受器 垂体后叶垂体后叶
12、抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH） 肾远曲小管和集合管对水分的重吸收肾远曲小管和集合管对水分的重吸收; ;2 2、 3 3、生长激素；、生长激素；4 4、甲状腺激素；、甲状腺激素；5 5、 创伤创伤 心输出量、循环血量心输出量、循环血量 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮 Na+排出排出 血容量血容量 28A下下丘脑丘脑垂体垂体ACTH、ADH、GHNa+、水、水回吸收回吸收B交感交感神经神经肾上腺髓质肾上腺髓质儿茶酚胺儿茶酚胺血管收缩血管收缩心排量心排量C肾素血管紧张素醛固酮醛固酮增加水钠排出减少血容量增加维持重要器官灌注病理特点病理特点29创伤修复创伤修
13、复301、创伤组织修复过程、创伤组织修复过程创伤修复创伤修复31n时间时间: :伤后立即开始伤后立即开始, ,通常持续通常持续3-53-5天。天。n主要改变主要改变: :血液凝固血液凝固, ,炎细胞渗出。炎细胞渗出。n意义意义: :清除致伤因子清除致伤因子, ,坏死组织坏死组织, ,为组为组织修复奠定基础。织修复奠定基础。创伤修复创伤修复1、创伤组织修复过程、创伤组织修复过程32n时间时间: :伤后伤后伤后伤后24-4824-48小时；小时；n主要改变主要改变: :一部分基底细胞向缺损区一部分基底细胞向缺损区移行移行, ,内皮细胞、成纤维细胞增生，内皮细胞、成纤维细胞增生，新生毛细血管形成新生
14、毛细血管形成构成肉芽组织。构成肉芽组织。n意义意义: :填补修复缺损组织，抗感染。填补修复缺损组织，抗感染。创伤修复创伤修复1、创伤组织修复过程、创伤组织修复过程33n时间时间: :伤后伤后3-53-5天开始。天开始。n主要改变主要改变: :改构和重建，达到结构和改构和重建，达到结构和功能要求。功能要求。 胶原纤维交联增加、强度增加；胶原纤维交联增加、强度增加； 多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解；多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解； 过度丰富的毛细血管网消退和伤口过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。的粘蛋白及水分减少等。创伤修复创伤修复1、创伤组织修复过程、创伤组织修复过程34创伤修复创
15、伤修复p 创伤愈合各期创伤愈合各期35伤口：破坏的细胞和基质，缺氧，可溶性因子直接活化因子（TGF-，FGF）间接活化因子（TGF-，血管生成素）TGF-伤口血管生成因子（WAF）小静脉 血管生成刺激示意图 创伤修复创伤修复p 血管形成刺激示意图血管形成刺激示意图 毛细血管生成过程 36创伤修复创伤修复37创伤修复创伤修复38创伤修复创伤修复39创伤修复创伤修复40 1.1.感染感染 2.2.休克休克 3.3.脂肪栓塞综合症脂肪栓塞综合症 4.4.应激性溃疡应激性溃疡 5.5.凝血功能障碍凝血功能障碍 6.6.器官功能障碍器官功能障碍创伤修复创伤修复41创伤的诊断创伤的诊断42创伤的诊断创伤的
16、诊断病史询问病史询问+ +体格检查体格检查+ +辅助检查辅助检查= =创伤的正确诊断！创伤的正确诊断！43创伤的诊断创伤的诊断受伤当时情况受伤当时情况伤后表现及演变过程伤后表现及演变过程受伤前情况受伤前情况询问的对象：询问的对象：可靠性可靠性（患者或目击者）（患者或目击者）致伤原因致伤原因伤后症状及演变过程伤后症状及演变过程既往史既往史44创伤的诊断创伤的诊断全身情况、生命体征全身情况、生命体征 呼吸：呼吸：2525次次/ /分或分或1515次次/ /分分意识：迟钝或障碍意识：迟钝或障碍循环：循环：100100次次/ /分或消失；分或消失；90mmHg90mmHg详细检查各部位详细检查各部位仔
17、细观察伤口创面仔细观察伤口创面45创伤的诊断创伤的诊断46创伤的诊断创伤的诊断47-“先救命，后功能先救命，后功能”首先处理危及生命的损伤首先处理危及生命的损伤: :一般先颅脑一般先颅脑, ,后胸腹，最后四肢脊柱。后胸腹，最后四肢脊柱。 颅脑外伤若有脑疝形成当首先处理；颅脑外伤若有脑疝形成当首先处理； 若合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术；若合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术； 对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸；对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸； 四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术。四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行
18、确定性手术。创伤的治疗创伤的治疗481.1.复苏：针对呼吸、心跳骤停患者，必须争分夺秒。复苏：针对呼吸、心跳骤停患者，必须争分夺秒。 4 4分钟内的有效分钟内的有效复苏，存活率可达复苏，存活率可达50%50%，4-64-6分钟为分钟为10%10%，超过，超过1010分钟者基本为分钟者基本为0 0。创伤的治疗创伤的治疗49创伤的治疗创伤的治疗2.2.通气：解除呼吸道梗阻，维持通畅及换气功能。通气：解除呼吸道梗阻，维持通畅及换气功能。呼吸道阻塞的原因：呼吸道阻塞的原因：1 1）异物阻塞气道，血）异物阻塞气道，血肿压迫；肿压迫；2 2）下颌及舌根后坠）下颌及舌根后坠3 3）喉及气道粘膜水肿）喉及气道
19、粘膜水肿4 4）肺出血及器官损伤）肺出血及器官损伤维持呼吸道通畅的方法：维持呼吸道通畅的方法：1 1）手指掏出；）手指掏出；2 2）抬高下颌；）抬高下颌；3 3）环甲膜穿刺及切口；）环甲膜穿刺及切口；4 4）气管插管；）气管插管；5 5）气管切开。）气管切开。50创伤的治疗创伤的治疗3.3.止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。51创伤的治疗创伤的治疗3.3.止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。52创伤的治疗创伤的治疗3.3.止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。止血：指压、加压包扎、填
20、塞、止血带、钳夹等。53创伤的治疗创伤的治疗4.4.包扎：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折及关节脱位，包扎：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折及关节脱位，固定敷料等。固定敷料等。54创伤的治疗创伤的治疗5.5.固定：可以减少疼痛固定：可以减少疼痛, ,防止损伤周围组织器官防止损伤周围组织器官. .并有利于防治休并有利于防治休克和搬运后送。克和搬运后送。55创伤的治疗创伤的治疗6.6.搬运及后送：利于进一步诊断和治疗，避免再损伤。搬运及后送：利于进一步诊断和治疗，避免再损伤。56指病人进入医疗机构后的针对性救治：指病人进入医疗机构后的针对性救治：1.1.判断伤情：致命伤？急诊手术？观察
21、？潜在伤？判断伤情：致命伤？急诊手术？观察？潜在伤？2.2.呼吸支持：吸氧、呼吸机、胸腔穿刺呼吸支持：吸氧、呼吸机、胸腔穿刺3.3.循环支持：抗休克。循环支持：抗休克。4.4.镇静止痛和心理治疗镇静止痛和心理治疗5.5.防治感染防治感染6.6.密切观察密切观察7.7.支持治疗支持治疗创伤的治疗创伤的治疗57创伤的治疗创伤的治疗58 针对大批量伤员的急救原则。如针对大批量伤员的急救原则。如地震、泥石流重大交通事故、工伤、地震、泥石流重大交通事故、工伤、事故及塌方等等。事故及塌方等等。 主要是要分清轻重缓急，可以用主要是要分清轻重缓急，可以用黑色、红色、黄色及蓝色卡来标志。黑色、红色、黄色及蓝色卡
22、来标志。创伤的治疗创伤的治疗u中国有急救检伤分类卡，按照国际公认标准：中国有急救检伤分类卡，按照国际公认标准：死亡（黑色标识）、死亡（黑色标识）、重伤（红色标识）重伤（红色标识）、中度伤（黄色标识）中度伤（黄色标识）、轻伤（绿色或蓝色标识）轻伤（绿色或蓝色标识）591 1、软组织挫伤：物理治疗、软组织挫伤：物理治疗-冷敷和热敷（伤后冷敷和热敷（伤后1212小时），制动。小时），制动。2 2、骨折：复位和固定。、骨折：复位和固定。3 3、头颈、胸腹部等根据具体情况处理。、头颈、胸腹部等根据具体情况处理。创伤的治疗创伤的治疗1 1、伤口分类、伤口分类2 2、伤口探查和判断、伤口探查和判断3 3、伤
23、口处理、伤口处理60创伤的治疗创伤的治疗6162636465清创术的目的：清创术的目的：是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好，伤后是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好，伤后6-86-8小时小时内清创一般都可达到一期愈合。内清创一般都可达到一期愈合。清创术的步骤：清创术的步骤：（针对一般伤口的处理）（针对一般伤口的处理）a.a.无菌敷料覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤无菌敷料覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤b.b.探查伤口，去除伤口内异物，血块和组织碎片并用生理盐水反复冲洗探查伤口，去除伤口内异物，血块和组织碎片并用生理盐水反复冲洗c.c.常规消毒铺巾常规消毒铺巾d.d.必要时切除创缘皮肤必要时切除创缘皮肤
24、1-2mm1-2mm。创伤的治疗创伤的治疗66e.e.由浅如深地逐层清除失活组织，清除血肿、凝血块和异物由浅如深地逐层清除失活组织，清除血肿、凝血块和异物f.f.彻底止血彻底止血g.g.再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者用再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者用3%3%过氧化氢冲洗，过氧化氢冲洗，后再用大量生理盐水冲洗后再用大量生理盐水冲洗h.h.缝合或延迟缝合缝合或延迟缝合 创伤的治疗创伤的治疗67战战 伤伤 68概述概述 现代战争由于大量使用高技术武器，使战伤出现重伤、烧伤、现代战争由于大量使用高技术武器，使战伤出现重伤、烧伤、多发伤复合伤冲击伤窦多的特点。多发伤复合伤冲击伤窦多的特点。
25、新型武器如激光武器、微波武器、次声武器合动能武器的使新型武器如激光武器、微波武器、次声武器合动能武器的使用，还会出现一些新的伤类。用，还会出现一些新的伤类。69火器伤：尽早清创，酌情延期缝合。火器伤：尽早清创，酌情延期缝合。 以火（炸以火（炸) )药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤。药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤。冲击伤：外轻内重，注意内脏伤。冲击伤：外轻内重，注意内脏伤。 冲击波作用于人体造成的损伤。冲击波作用于人体造成的损伤。复合伤：尽早脱离致伤因素，全身支持治疗。复合伤：尽早脱离致伤因素，全身支持治疗。 指伤员同时或相继受到不同伤类的损伤。指伤员同时或相继受到不同伤类的损伤。
26、70战伤救治原则战伤救治原则 救治特点：分级救治（阶梯治疗）救治特点：分级救治（阶梯治疗） 1. 1.快抢快救快抢快救, ,先抢后救先抢后救. . 2. 2.全面检查全面检查, ,科学分类科学分类. . 3. 3.在后送中连续检查与治疗在后送中连续检查与治疗 4. 4.早期清创早期清创, ,延期缝合延期缝合. . 5. 5.先重后轻先重后轻, ,防治结合防治结合 6. 6.整体治疗整体治疗. .71火器伤处理原则火器伤处理原则特点：特点： 战时最常见战时最常见 组织损伤重、范围大、易感染组织损伤重、范围大、易感染 伤道复杂伤道复杂处理原则（同一般创伤）处理原则（同一般创伤） 积极防止休克积极防止休克 尽早清创，充分显露伤道，尽早清创，充分显露伤道， 清创后不宜一期缝合清创后不宜一期缝合 抗感染和支持抗感染和支持72冲击伤特点和处理原则冲击伤特点和处理原则特点：特点：（冲击波的超压和负压引起）（冲击波的超压和负压引起） 含气器官如肺、听器和胃肠道损害多含气器官如肺、听器和胃肠道损害多 体表损伤少体表损伤少（外轻内重）（外轻内重） 复合伤多、伤情重、发展快，死亡率高复合伤多、伤情重、发展快，死亡率高处理原则：处理原则：类似其他伤，强调早期、正确诊断。类似其他伤，强调早期、正确诊断。73 谢谢 谢谢74
