1、大咯血的护理 介入放射科介入放射科 基础知识咯血的基础知识病例介绍治疗与手术介绍护理疑难讨论定义 喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。可以是痰中可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血。带血丝，也可以是较大量咯血。咯血的量少量咯血痰中带血、500ml/天，或300500ml/次痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石支气管结核、结石少少 量量 咯咯 血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大大 咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤颜色和性状鲜红：
2、肺结核、支扩、支气管结核等鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色粘稠暗红色：肺梗塞：肺梗塞咯血的来源n鼻腔n喉腔n消化道n胸部咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不
3、适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰血管起源 肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支低压力系统低压力系统供给约供给约9595的肺组织血供的肺组织血供支气管血管系统支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统来源于主动脉，高压力系统供给约供给约5 5的肺组织血供的肺组织血供主要供给气道和支持组织主要供给气道和支持组织支气管动脉n对于咯血而言，通常比肺循环更为重要n一侧肺组织由12支支气管动脉供血n通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）n为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分
4、纵隔器官提供富含养料的血供n在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因咯血常见病因1.1.气管、支气管疾患气管、支气管疾患急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形2.2.肺实质疾患肺实质疾患感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病3.3.心血管疾病心血管疾病较常见二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等4.4.其他其他血液病、风湿性疾病、子宫内膜异位症等均可引起咯血支气管疾病咯血机制1.1.炎症或肿瘤等损害支气管粘膜炎症或肿瘤等损害支气管粘膜2.2.病灶处的毛细血管通透性增高病灶处的毛细血管通透性增高肺部疾病咯血
5、机制1.1.毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高2.2.小血管破裂小血管破裂3.3.小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂 4.4.动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂心血管病咯血机制心血管病咯血机制1.1.肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 2.2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 血液系统疾病n血小板减少性紫癜（血小板减少性紫癜（ITP）n急慢性白血病、再生障碍性贫血急慢性白血病、再生障碍性贫血n血友病等血友病等 血液病引起咯血是血液病引起咯血是 全身性出血征象全身性出血征象 在呼吸道的在呼吸道的 局部表现。局部表现。咯血的伴随症状发热：肺结
6、核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血各种辅助检查在咯血诊断鉴别断诊中的作用 1.1.血液学检查血液学检查2.2.痰液检查痰液检查3.3.胸部胸部X X线检查：线检查：胸部胸部X X光片：多个体位投照光片：多个体位投照, ,前弓位、点前弓位、点 片及断层片。片及断层片。胸部胸部CTCT检查：便于发现隐蔽的小病灶，检查：便于发现隐蔽的小病灶， 在评价支扩方面已基本在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。取代了支气管造影。 4 4支气管镜检查：支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血对病因诊断不
7、清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。期间及早施行。依据：依据： 更准确地明确更准确地明确出血部位出血部位。 可显著提高咯血病因诊断的正确率。可显著提高咯血病因诊断的正确率。 为治疗方法的选择和实施提供依据为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。（如手术，动脉栓塞术等）。 可直接对出血部位进行可直接对出血部位进行局部止血局部止血。5 5支气管造影：支气管造影： 目前主要用于：目前主要用于： 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在； 为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病
8、变。6 6血管造影栓塞术：血管造影栓塞术：(1) (1) 选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影(2) (2) 肺动脉造影肺动脉造影栓塞止血成功率大于栓塞止血成功率大于8585尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者血管造影栓塞术缺点n急性并发症 不慎栓塞肾动脉 伤口问题n远期并发症 1020患者612月内再出血、 不全栓塞、再通、侧支循环7.7.同位素扫描：同位素扫描： 出血停止后行通气出血停止后行通气/ /灌注扫描明确肺栓塞。灌注扫描明确肺栓塞。其他的检查根据特殊临床情况选择n红细胞比积n尿常规n肾功能n凝血功能n痰液的病原学和细胞学检查咯血的急诊处理原则
9、n根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治n初始治疗集中在ABC复苏n同步监测心脏、动脉血氧、血压n建立通畅的静脉通路n气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致咯血的急诊处理u必要的检查u患侧卧位：u活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧u必需吸氧：使血氧饱和度在95以上u严密的监护u必要的镇静、镇咳咯血的急诊处理u纠正凝血功能障碍： 新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板u气道管理与通气支持u 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞u循环支持： 对低血压病人应输注晶体液咯血窒息抢救咯
10、血窒息的原因：咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状咯血窒息前的症状 胸闷、气憋唇甲紫胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响n体位引流：体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。n气管插管：气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸
11、出，直至窒息缓解。n支气管镜吸引：支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜n必要时输血必要时输血n出现休克时：出现休克时：抗休克治疗紧急抢救措施紧急抢救措施病例介绍n姓名；胡吉荣n性别；男n主诉；进食米饭后间断性咯血1天n入院日期；2014年10月15日n生命体征；T 36.6 P 79次/分 R 19次/分 BP 142/97 mmHg33入院查体； 患者神志清，平车推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，皮疹及出血点，口唇略发绀，左肺下叶呼吸音减弱，可闻及少量散在湿啰音。治疗计划1.给予营养支持等对症支持治疗2.给予止血药物
12、3.给予保护胃粘膜治疗4.给予血管加压素治疗5.急诊行选择性支气管动脉栓塞术手术治疗；2014年10月15日支气管动脉造影+栓塞术+置管术 术程顺利，术中患者咯血多次，给予吸痰，药物止血治疗后缓解，无其他特殊不适，术后安返病房。治疗与手术介绍术中配合手术体位平卧位 双下肢分开略外展麻醉方式一般局麻介入造影手术包介入治疗手术耗材物品准备 介入造影手术包物品物品 数量数量物品物品 数量数量大号不锈钢盆 1个 不锈钢碗 3个小药杯 2个弯盘 1个小治疗巾 2块弯血管钳 1把刀柄 1把刀片（尖头） 1个卵圆钳 1把纱布 数块一次性手术单 1套 （大洞单、小洞单、中单各一）无菌手术衣 数件无菌手套 2副
13、无菌机器罩 2个大咯血栓塞介入治疗手术耗材器材器材 数量数量器材器材 数量数量穿刺针 1根 4F穿刺鞘 1副4Fcobra导管 1根小三通 1根0.035in导丝（150cm) 1根一次性高压注射器 1个连接管 1个微导管 1根微导丝 1根各种栓塞材料/剂 数个 （弹簧圈、PVA、吸收性明胶海绵等）3M服帖 1张5ml注射器 1支10ml注射器 1支20ml注射器 3支常用药品及抢救器材常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药、造影剂100150ml。常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、吸引器等。大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合
14、 手术步骤手术步骤 护理配合护理配合 （1）病人平卧与手术床上，双下肢开 热情接待病人入室，做好心理疏导， 外展 稳定病人情绪。核对病人基本信息， 碘过敏实验结果。协助病人采取适当 的体位，氧气吸入。连接心电监护仪。 建立静脉通路。准备手术物品并备好 器械台。协助医生完成手消毒、穿手 术衣、戴无菌手套 （2）皮肤消毒：腹股沟区域，消毒范 碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤，并协围上至脐部，下至大腿中部 助铺单 大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合 手术步骤手术步骤 护理配合护理配合 （3）经股动脉插管，行支气管动脉造 协助抽取造影剂，递送4F穿刺鞘、穿影检查 刺针、0.035in导丝（150cm）、
15、4Fcobra 导管 （4）行超选择性造影检查，明确出血 递送微导管、微导丝血管 （5）行支气管动脉 栓塞术 递送适宜的栓塞材料（弹簧圈、吸收 性明胶海绵或PVA） 大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合 手术步骤手术步骤 护理配合护理配合 （6）行支气管动脉造影复查 递送造影导管 术中常规病情观察 严密监测病人生命体征尤其是血 压变化，做好抢救准备，发现异常 及时报告医师处理； 咯血护理：咯血时嘱病人头偏向 一侧，轻轻将咯血吐出，必要时 给予吸引器吸引，防止窒息； 大咯血栓塞介入治疗手术步骤及护理配合 手术步骤手术步骤 护理配合护理配合 使用止血药时应严格控制滴速，并 根据 血压及时调整滴速；
16、 行静脉输血病人严格执行输血制 度 递送 纱布置于穿刺处，用于压迫 穿刺点1015min,然后用3M高强 外科胶带加压包扎（7）拔除鞘管，妥善包扎 护送病人安返病房 护理术前护理P1 恐惧 与患者反复咯血有关评估；患者反复询问，猜测预后情况I1 1）主动介绍主管医生责任护士 2）向患者介绍检查的方式，方法，消除患者恐惧，取得患者配合O1 患者消除恐惧，能主动配合治疗P2 有窒息的危险；与反复咯血有关评估；患者入院后间断咯血3次，咯血呈鲜红色，内含血块，每次约200mlI2 1）立即给予左侧卧位 2）遵医嘱给予鼻导管吸氧（2L/min） 3）遵医嘱给予心电监护 4）备好吸引器，必要时吸痰 5）及
17、时清除口腔内残留血块O2 患者未发生窒息P3 活动无耐力评估；与反复咯血有关I3 1）协助患者完成必要的日常生活 2）保持患者床单位整洁干燥，无碎屑 3）协助患者行床上被动运动，告知患者行足背屈伸运动，避免卧床时间过长，预防深静脉血栓形成O3 患者能按时完成日常必要生活活动术后护理P1 体温过高；与手术伤口有关评估；2014年10月16日12时，测T 38.6I1 1）遵医嘱给予头部敷降温贴物理降温 2）给予毛巾包裹冰袋后，夹于腋窝下 3）遵医嘱给予“双氯灭痛胶浆”分次入肛O1 患者半小时后复测T为 37.6P2 疼痛 评估；患者主诉疼痛，数字评分法评分5分I2 1）遵医嘱给予吗啡10mg 肌
18、肉注射 2）协助患者分散注意力O2；半小时后，患者主诉疼痛缓解，数字评分法评分为3 分P3 自理能力缺陷评估；ADL评分为45分I3 1）保持床单为平整，无污渍，碎屑 2）协助患者进食 3）协助患者取安全，舒适卧位，符合疾病需要 4）床头交接班O3 患者能够在协助下完成必要的日常生活行为P4 有皮肤完整性受损的危险评估；Braden评分为 18分O4 1）被动卧位时。协助患者减轻受压部位 2）保持患者皮肤和床单位整洁干燥 3）指导术后病人如何移动身体，防止皮肤受损 4）指导家属正确使用大小便器，防止皮肤受损O4 患者未发生压疮P5 有坠床的风险评估；跌倒，坠床风险评估得分为35分I5 1）床头
19、做明显标记 2）告知家属应有专人陪护 3）教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可触及处 4）加强对患者夜间巡视O5 患者未发生坠床P6 有导管滑脱的风险评估；导管滑脱风险评估为9分I6 1）悬挂警示牌 2）妥善固定管道 3）协助患者采取正确卧位及床上活动方式，并告知重要意义 4）班班交接管道刻度，位置O6 患者带管期间，未发生管道滑脱P7 知识缺乏评估；患者缺乏饮食及活动的知识指导I7 1）对患者进行饮食指导 2）指导患者正确的活动方式 3）对患者讲解药物知识，是患者了解药物作用与用法O7 患者了解相关疾病知识健康教育1.饮食指导2.药物指导3.活动指导4.定期复查疑难讨论n肺结核大咯血的护理及急
20、救护理临床表现n 少量咯血时,痰中夹带血丝、血块、咯血前可出现精神疲乏、胸闷、喉痒、咳嗽、烦躁,大量咯血时,患者常伴有腥气味,情绪紧张、焦虑、全身乏力、头晕、心慌气短、面色苍白、四肢发凉、脉搏加快、咳嗽剧烈,有的可突发面色青紫、躁动不安,呼吸加快、牙关紧闭、呼吸停止等窒息征象。一般护理n 指导患者少去公共场所,少与患者接触,待患者病情稳定后将其放在单间病室,保证室内空气流通;患者的餐具要进行定期的消毒处理。在患者病情的允许下指导其进行适当的户外活动,增强机体抵抗力,从而利于疾病的恢复。体位护理n 发生大咯血时,患者保持一个良好的体位至关重要,体位的选择应以保持呼吸道畅通和保持健侧肺功能为原则。
21、嘱患者头低足高患侧卧位,防止血流向健侧,医护人员托起患者下领叩击背部,使血液尽可能排出。防窒息的护理n 指导患者充分卧床休息,将头偏向一侧,鼓励患者将积血咳出,指导患者正常的呼吸;同时告知患者要避免屏气,告诉患者屏气的危害,可随时发生窒息。护理人员应准备好抢救物品,随时进行抢救。观察护理n 严密观察患者的病情变化,严格记录出人量,对出现的水电解质失衡状态及时纠正,并对出血的颜色及性质进行严密的观察;观察患者的早期征象以及时发现窒息先兆,进行及时有效地处理;严密观察体温、呼吸、脉搏、血压变化情况及咯血先兆,并保持呼吸道通畅,防止窒息的发生。心理护理n 患者一旦出现大咯血后往往表现出担心、焦虑、烦
22、躁的不良心理,不利于疾病的转归。因此,护理人员应针对患者的差异性进行有针对性的心理护理。多鼓励安慰患者,使患者情绪稳定下来,能够配合医护人员的抢救治疗。对于情绪不能稳定的患者可根据情况给予安定注射。同时,加强与患者的沟通交流,了解患者的心理需求,调整患者心理状态。夜间无法人睡时,酌情给予镇定剂,必要时在患者床旁守护,尽量满足患者的各种合理要求。大咯血时窒息的抢救n 出现大咯血时要预防窒息的发生,如未经及时抢救将可能造成患者发生碎死。严密观察患者的表现,一旦发生胸闷气促、咯血不顺畅且带有血块等现象时,一般为窒息先兆,继而表现为情绪紧张,面色灰暗发组,喷射的出血突然停止,呼吸变浅促应立即联想到窒息的可能,这时应迅速通畅呼吸道,将手指伸人患者口腔内将堵塞鼻咽的血块取出来。深部血块堵塞时,立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块,给予4一6升/分的大流量吸氧。n 使用止血药和呼吸兴奋剂。窒息解除之后应严密观察病情的变化,发现异常后及时予以处理。同时,应做好大咯血基础护理,大咯血时禁食,当咳血停止后给予温和流质饮食,并逐渐增加饮食量,选取清淡、易消化的食物,保证消化道的通畅,预防便秘。患者因咳血,易产生口臭,造成食欲减退,为了增进饮食,须保证口腔的清洁,早晚刷牙各一次,每日用漱口液漱口3一4次,起到预防口腔及呼吸道感染的作用。谢谢聆听
