1、邢台市第三医院腺体胃肠外科李颖1.1、胃肠道的主要消化功能是摄入的食物进入胃肠道与含有多种酶类的消化液接触使食物颗粒分解消化至分子形式后者被吸收入血液将未被消化、吸收的食物残渣和其他废物排除体外。 2、消化道的组成：食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）、大肠【盲肠、阑尾、结肠和直肠）其中结肠包括（升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠）】、肛门。2.2022-7-43、正常的消化功能：通过咀嚼食物被粉碎至小颗粒便于吞咽和与消化酶混合。吞咽动作推进食团进入食管，通过食管壁的平滑肌有节律地收缩将食团从食管上部向胃部推进。当食物进入胃内时，胃的腺体即分泌酸性液，含盐酸的该酸性胃液有两大作用即将食物消化至
2、较能吸收状态和杀灭随食物进入的大部分细菌；再进入小肠（水分和食物中大部分物质在小肠中吸收）；随着回盲瓣的开启或关闭，小肠内容物进入结肠或结肠内容物被阻止返流入回肠。结肠内的微生物完成残余物质的降解，尤其是尚未消化或未吸收的蛋白质和胆盐。约在餐后12小时食物残渣到达直肠；直肠肌肉的反射性收缩和肛门内括约肌的松弛促使粪便排出。 3.2022-7-4造口（stoma）一词来源于希腊语，意思是口或开口，常见造口有回肠造口、结肠造口和尿路造口。肠造口俗称人工肛门，为挽救生命暂时或永久性的将小肠和结肠提至腹壁作为肠内容物出口的技术。造口没有神经组织，没有痛觉，由于造口无括约肌及神经感受器，所以不能感知便意
3、并进行忍耐。4.2022-7-4造口的目的主要是肠道内容物的输出、减轻肠梗阻、保护远端肠道口的吻合或损伤、促进肠疾病的痊愈、肠道减压等。5.2022-7-4结肠造口突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：固态状、比较规律排泄物与正常人相似年龄通常较大，55-65岁回肠造口突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：流质状、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强年龄相对年轻，30-50岁尿路造口突出腹壁约1.5-2cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：液体、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强成人每天产生约1-1.5升的尿液年龄较大，55-65岁6.2022-7-4
4、全新的全程规范化护理模式：入院后的心理干预术前造口的定位术后造口的自我护理出院前的评估造口病人的定期回访7.2022-7-4肠造口病人的心理行为反应特点有人根据肠造口病人的性格、文化背景、社会和家庭背景以及对病情和肠造口的认识程度，分析了手术前期、术后恢复期和康复期病人的心理特点：手术前期存在抵触心理、恐惧绝望心理、疑虑心理、紧张和焦虑心理、抑郁反应；术后恢复期存在不安情绪、焦躁状态、自卑心理、依赖心理；康复期存在自卑心理、自闭心理、依赖心理。针对病人的心理反应行为，护理人员应耐心细致的做好心理疏导和解释工作，如讲解造口的原因、部位和护理方法，及时向患者提供患者需要的相关信息，给予患者的支持，
5、同事争取家属的支持及积极配合，从多方面给予患者的关怀和支持。8.2022-7-41、患者坐、立、躺均能看到的地方。2、患者双手能方便触及的地方。3、面积做够贴袋，腹直肌内4、平整健康的皮肤组织9.2022-7-410.2022-7-4饮食术前三天低渣半流食术前一天流食术前8小时禁食药物口服肠道抗生素，抑制肠道细菌主要为甲硝唑清洁肠道口服泻药清洁灌肠肠梗阻或不全肠梗阻者禁服泻药11.2022-7-4术后评估与护理12.2022-7-4造口的活力： 呈牛肉红或粉红色，表面平摊且湿润造口的高度和直径： 高度可记录为平坦、突出、回缩或脱垂，结肠造口一般会突出腹壁约1-1.5cm，直径约3-5cm。造口
6、的形状及大小： 可记录为圆形、椭圆形、和不规则形，正常造口为圆形。13.2022-7-414.2022-7-4造口水肿造口出血造口缺血坏死皮肤粘膜分离造口狭窄造口回缩造口脱垂造口旁疝造口周围皮肤并发症15.2022-7-4发生于手术早期原因：腹壁及皮肤开口过小，术后炎性刺激，腰带过紧，支撑棒压力过大，低蛋白血症，造口袋底板剪裁过小。护理措施：轻微 不用处理 重度3%高渗盐水湿敷，50%硫酸镁湿敷，用两件式造口袋。 造口袋的剪裁不能过小，腰带不能过紧。16.2022-7-4一般发生在术后72小时内原因：肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小动脉出血、血管结扎线脱落，损伤底板摩擦、护理操作、运动、凝
7、血功能差。护理措施：轻微压迫止血大量出血1%肾上腺素纱布压迫或云南白药外敷后压迫严重出血通知医生拆除缝线，电切止血，严密交接班17.2022-7-4严重的早期并发症，通常在术后24-48小时原因：手术损伤结肠边缘动脉；提出肠管时牵拉张力过大，扭曲及压迫肠系膜血管；肠壁开口太小或缝线过紧。造口坏死分为三度：轻度、中度、重度。临床表现：轻度-表现为造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3，无分泌物，无臭味，造口周围皮肤没有改变。原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。 中度表现为成2/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中央呈淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。 重度表现为全部粘膜呈漆黑色
8、，有多量异常臭味，擦洗粘膜没有出血点。18.2022-7-4护理措施：轻度：更换底板，拆除缝线，观察血运情况，局部生物频谱仪照射。中度：按轻度方法处理坏死粘膜脱落后，再按伤口处理方法进行清创，可使用皮肤保护粉、保护膏。重度：必须急诊手术，重做造口。19.2022-7-4造口粘膜和皮肤的缝合处分离，常发生与术后早期。原因：肠造口粘膜缝线脱落，造口局部缺血坏死，缝合处感染，形成脓肿，营养不良，糖尿病，长期使用类固醇类药物。护理措施：1、清洁和清创 用无菌生理盐水冲洗和擦干，用棉签逐步清除局部的黄色腐肉和坏死组织，或使用清创胶。2、填充腔隙 腔隙浅者可用亲水粉剂溃疡粉或糊剂，再用防漏膏；腔隙深者可用
9、海藻类敷料填塞，再用防漏膏。3、控制饮食，控制血糖。4、观察伤口愈合情况，有无造口狭窄，必要时手术治疗。20.2022-7-4直径小于1.5cm，单腔造口多见，发生率10%。原因：皮肤或腹壁内肌肉层开口小；造口周边愈合不良，疤痕挛缩；癌细胞生长，自我护理能力差。护理措施：了解狭窄程度，轻者，可用手指或扩肛器扩张造口，观察排便情况，进食易消化饮食；重者，行手术治疗（手指不能通过，疤痕增生）。21.2022-7-4手指扩肛方法从小指开始逐渐过渡到大拇指扩肛前涂抹润滑油深度：2-3cm停留时间：5-10分钟频率：每日一次，换袋时。注意：避免出血、疼痛，避免使用锐器扩张，需要长期进行。22.2022-
10、7-4造口内陷与皮肤表面，容易引起渗漏，导致造口周围皮肤损伤和病者情绪干扰。原因：游离不充分，产生牵拉；肠系膜过短；造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落；造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成；环状造口的支架过早去处；体重急剧增加，造口周围脂肪组织过多；23.2022-7-424.2022-7-4护理措施：应用凸面底板+腰带可应用于非严重病例；皮肤有损伤者，可应用皮肤保护粉或无痛保护膜；乙状结肠造口而皮肤有持续损伤，可考虑用结肠灌洗法；减体重；严重病例可能需手术治疗。25.2022-7-4肠管由造口内向外翻出来，可由数公分至公分，多发生于环状造口，可能引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞或缺血而坏死，
11、引致病者极度尴尬及心理问题。原因：肠管固定于腹壁不牢；腹壁基层开口过大；腹压增加；腹部肌肉软弱；护理：选用一件式造口袋；选用较软的护肤胶；尺寸要恰当，指导病人正确量度造口及粘贴步骤，减少换袋次数；指导病人肠梗阻的症状和体征；指导病人肠坏死的症状；脱垂部分从造口推回腹内（若用手推回后，仍有可能脱出，如环状造口的远端脱垂，放回后用奶嘴塞住肠口，再将奶嘴固定于造口底环上，近端仍可排除大便，但单腔造口则不能采取此法，非要手术才行）；心理上的支持；严重病例需手术治疗。26.2022-7-4是由于一部分肠管经由筋膜缺口穿孔至皮下组织，因不平坦引起致粘贴造口袋困难。原因：造口位于腹直肌外；筋膜开口过大；腹部
12、肌肉软弱；经过多次手术；持续腹压增加；处理：术后周应避免提重物；重新选择适合的造口袋，如用较软的底盘；重新指导病人换袋技巧，如需用镜子；指导病人肠梗阻的症状；禁止造口灌洗；减体重；减轻腹压；咳嗽时用手按压造口部位，使腹压减少；解释原因，心理辅导；可佩带合适的造口腹带，缓解局部不适症状，严重者需手术修补。27.2022-7-4刺激性皮炎（粪水性）过敏性皮炎机械性损伤毛囊炎念珠菌感染28.2022-7-429.2022-7-4原因：造口位置差；回肠造口没有形成适当的突起乳头；造口护理不当；皮肤皱褶造成渗漏；措施：检查刺激原因去除；治疗皮肤问题；重新指导病人选择造口用品,选择性使用造口护肤粉、皮肤保
13、护膜、防漏膏；正确的更换造口袋。30.2022-7-4原因：对造口袋或粘胶底板，贴于耳后皮肤，观察小时。局部皮肤红、痒、痛等不适症状者，为阳性。处理：过敏史，如过敏严重及原因不明，可需做过敏试验；更换另一种类造口用品；外用类固醇药物。涂药10分钟后，用清水洗干后贴袋；若情况不改善，可能需皮肤科诊治。31.2022-7-4原因：撕离造口袋及清洁皮肤时造成损伤，换袋次数过于平凡或过于用力。措施：撕离造口袋是动作轻柔；尽量减少对皮肤的刺激；损伤的皮肤用皮肤保护粉保持干爽；尽可能减少更换造口袋的次数。32.2022-7-4造口周围皮肤的观察： 正常周围皮肤是完整和健康的。皮肤粘膜缝线的观察 检查是否有
14、皮肤粘膜分离、感染，或皮肤对缝线材质的敏感。33.2022-7-4术后1-3天，指导家属及病人进行造口护理，早期未开放造口前用凡士林或生理盐水湿纱布经行覆盖，如外层敷料有浸湿及时更换，以防感染。待肠功能恢复后即可接造口袋，一般横结肠造口于术后2-3天排便，降结肠造口约为术后3天开始排便。术后3-5天，让病人参与部分换袋的操作，如剥离造口底板，清洁造口袋等，并像起说明换袋的物品准备，换袋的注意事项等。34.2022-7-4术后5-7天：给病人讲解造口的换药步骤，讲解造口水肿的现象，造口几造口周围皮肤常见的并发症及应对措施。术后6-9天：讲解造口产品的特点，造口产品的使用方法，鼓励病人说出造口产品
15、的要求，提供相应的产品供其选择，并且评估病人自行换药的情况。35.2022-7-41、使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干，正确测量造口大小，将一次性造口袋孔口剪至合适大小，一般比造口大1-2mm，若过大易引起渗漏，刺激造口周围皮肤，若过小会压迫造口，引起造口坏死。除去胶片外面的黏贴纸贴于造口位置，手法是由下向上贴，轻压胶片环及其周围，时期粘贴皮肤。术后早期卧床时，应使肛门袋与人体长轴垂直，宜取左侧卧位，患者下床后肛门袋粘贴方向应与人体长轴平行。2、将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，在关闭夹子的一端，使袋完全关闭。3、袋内容物超过三分之一时就该将便袋拿下了倾倒清洗，更换另一个造口袋。4、造口袋被
16、污染是应及时更换，协助患者取平卧位或坐位、半坐卧位，解开衣袋，露出造口，在同侧铺上纸巾或治疗巾，揭去原有造口袋，撕离时要用另一手按住皮肤，以免扯伤皮肤（由上往下撕），清洁造口周围皮肤，顺序有外到内；避免用硬手指、硬毛巾用力擦，以免损伤肠粘膜，擦掉粪便后用清水清洁周围皮肤，并随时评估造口周围皮肤有无红肿、破损、疼痛等。袋皮肤晾干后，可涂氧化锌软膏保护皮肤。36.2022-7-437.2022-7-438.2022-7-439.2022-7-41、一般原则：手术后胃肠功能恢复后，可以恢复正常的平衡饮食，除非有其他饮食限制。2、重视形体改变对造口护理的影响。3、少吃易产气食物：洋葱，蒜、芹菜、豆类、啤酒、汽水及香料。4、参加社交活动前少吃易产臭味的食物：鱼、蛋、牛奶、羊肉。40.2022-7-4谢谢聆听！41.2022-7-4
