1、n第一节第一节 盖髓术：直接盖髓术盖髓术：直接盖髓术n 间接盖髓术间接盖髓术n第二节第二节 牙髓切断术牙髓切断术 第十八章第十八章 活活髓保存治疗髓保存治疗牙髓组织的健康对于牙齿行使正常功能和长期生存具有重要意义。牙髓组织的健康对于牙齿行使正常功能和长期生存具有重要意义。 第十八章第十八章 活髓保存治疗活髓保存治疗意义？意义？一方面牙髓活性的保存会使年轻恒牙牙根持续发育；一方面牙髓活性的保存会使年轻恒牙牙根持续发育；另一方面牙髓作为生物感受器可对病理刺激产生防御性反应，具有使牙本质再另一方面牙髓作为生物感受器可对病理刺激产生防御性反应，具有使牙本质再生的能力。生的能力。保存活髓利于阻止细菌感染
2、，减少根尖周炎的发生，维持牙齿的正常机能。保存活髓利于阻止细菌感染，减少根尖周炎的发生，维持牙齿的正常机能。文献报告显示，根管治疗后磨牙的失牙风险较之活髓牙增加了文献报告显示，根管治疗后磨牙的失牙风险较之活髓牙增加了7倍。倍。因此，保存活髓不仅对年轻恒牙，对牙根已经发育完成的成熟恒牙也同样具有因此，保存活髓不仅对年轻恒牙，对牙根已经发育完成的成熟恒牙也同样具有重要意义。重要意义。n定义：是一种保存活髓的方法，定义：是一种保存活髓的方法， 即即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，的牙髓创面上， 覆盖具有使牙髓病覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，变
3、恢复效应的制剂，以保护牙髓， 消除病变。消除病变。n分类：直接盖髓术分类：直接盖髓术n 间接盖髓术间接盖髓术第一节第一节 盖髓术盖髓术（pulp capping）术前对牙髓状态的正确判断；术前对牙髓状态的正确判断；术中既要彻底清除龋坏组织的感染，又要避术中既要彻底清除龋坏组织的感染，又要避免对牙髓的进一步损伤；免对牙髓的进一步损伤；目前临床仍缺乏既具有抗菌性又具有促进牙目前临床仍缺乏既具有抗菌性又具有促进牙髓损伤恢复、诱导修复性牙本质形成的理想盖髓损伤恢复、诱导修复性牙本质形成的理想盖髓剂。髓剂。第一节第一节 分析保存活髓的难点分析保存活髓的难点n一、直接盖髓术：一、直接盖髓术：n 是用药物覆
4、盖牙髓暴露处，是用药物覆盖牙髓暴露处， 以保存牙髓活力的方法以保存牙髓活力的方法 第一节第一节 盖髓术盖髓术（pulp capping） 牙髓细胞在受到刺激后可以发生分化，产生成牙本质样细胞，产生牙髓细胞在受到刺激后可以发生分化，产生成牙本质样细胞，产生新的牙本质以隔绝外界刺激，新的牙本质以隔绝外界刺激， 使损伤的牙髓愈合。使损伤的牙髓愈合。 n 将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上消除感染和炎症，保护牙髓组织，将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上消除感染和炎症，保护牙髓组织， 使其恢复健康。使其恢复健康。 n #根尖孔未完全形成的患牙：直接盖髓，待根尖孔形成后行根管充根尖孔未完全形成的患牙：直接盖髓，待
5、根尖孔形成后行根管充填。填。 n #龋源性恒牙露髓：直接盖髓，效果较差。常常导致牙髓钙化和龋源性恒牙露髓：直接盖髓，效果较差。常常导致牙髓钙化和根管内吸收。根管内吸收。可行性？可行性？n一、直接盖髓术：一、直接盖髓术：n（二）适应症：（二）适应症：n 1、根尖孔尚未形成，因机械性、根尖孔尚未形成，因机械性、外伤性因素露髓的年轻恒牙。外伤性因素露髓的年轻恒牙。n 2、意外穿髓，穿髓直径不超过、意外穿髓，穿髓直径不超过0.5mm的恒牙。的恒牙。n 3、根尖已完全形成，机械性露、根尖已完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。髓范围较小的恒牙。n（三）禁忌症：（三）禁忌症：n 1、因龋露髓的的乳牙。、因龋
6、露髓的的乳牙。n 2、临床检查有慢性牙髓炎或根、临床检查有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。尖周炎表现的患牙。第一节第一节 盖髓术盖髓术（pulp capping）越来越多的临床证据表明，恒牙深龋所致露髓后行活髓保存治越来越多的临床证据表明，恒牙深龋所致露髓后行活髓保存治疗是可行的。疗是可行的。研究发现，龋坏致露髓并不意味着细菌已经侵及牙髓。研究发现，龋坏致露髓并不意味着细菌已经侵及牙髓。通常情况下，近髓处软化牙本质含有的细菌产物已到达牙髓，通常情况下，近髓处软化牙本质含有的细菌产物已到达牙髓，但细菌本身并未侵及牙髓，通过直接盖髓和冠髓切断术，可以但细菌本身并未侵及牙髓，通过直接盖髓和冠髓切断术
7、，可以在很大程度上保存活髓。在很大程度上保存活髓。临床实践研究结果临床实践研究结果判断牙髓状态是关键，只有术前诊断牙髓状态正常或牙髓尚未出判断牙髓状态是关键，只有术前诊断牙髓状态正常或牙髓尚未出现不可复性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。现不可复性牙髓炎的患牙，才有保存活髓的可能性。临床观察表明，活髓保存疗效较好的病例，其牙髓状态应满足以临床观察表明，活髓保存疗效较好的病例，其牙髓状态应满足以下条件：下条件：患牙术前无自发痛，温度测验正常；患牙术前无自发痛，温度测验正常；临床及临床及X线检查均无根尖周异常；线检查均无根尖周异常；露髓孔小，创面出血鲜红、量少且易止血。露髓孔小，创面出血鲜红、量
8、少且易止血。成功保存活髓的临床关键点成功保存活髓的临床关键点适应证的选择适应证的选择如图如图1中中A图所示，露髓处有少量鲜红血，直接盖髓预后较好；图所示，露髓处有少量鲜红血，直接盖髓预后较好；B、C图所示露髓处有较多血性渗出甚至脓性渗出，则应考虑根管治疗图所示露髓处有较多血性渗出甚至脓性渗出，则应考虑根管治疗（图（图1摘自第摘自第5版版Problem Solving in Endodontics）。）。第一节 盖髓术（pulp capping）n一、直接盖髓术：n（四）盖髓剂：n 1、盖髓剂应具备的性质：n （1）能够促进牙髓组织修复再生。n （2）对牙髓有较好的组织相容性。n （3）有较强的
9、杀菌或抑菌作用。n （4）有较强的渗透作用。n （5）有消炎作用。n （6）药效稳定、持久。n （7）便于操作。n 2、常用的盖髓剂：n （1）氢氧化钙 n （2）MTAn （3）IROOT BP IROOT SPn一、直接盖髓术：一、直接盖髓术：n（五）操作步骤：（五）操作步骤：n 1、制备洞形，清除龋坏组织。、制备洞形，清除龋坏组织。n 无论外伤或深龋都应在局麻下无论外伤或深龋都应在局麻下进行进行n 2、放盖髓剂。、放盖髓剂。n 生理盐水冲洗，隔湿，放盖髓生理盐水冲洗，隔湿，放盖髓剂，氧化锌暂封剂，氧化锌暂封n 3、永久充填。、永久充填。n #观察观察12周，如无症状，可去周，如无症状，可
10、去部分暂封物，双层垫底，充填。部分暂封物，双层垫底，充填。n #观察观察12周，仍敏感者，更换周，仍敏感者，更换盖髓剂直至症状消失。盖髓剂直至症状消失。 n #如出现自发痛、夜间痛应改行如出现自发痛、夜间痛应改行根管治疗。根管治疗。第一节第一节 盖髓术盖髓术（pulp capping）成功保髓关键：成功保髓关键：治疗中避免感染引入牙髓治疗中避免感染引入牙髓和对牙髓的进一步损伤和对牙髓的进一步损伤操作步骤：操作步骤：操作注意事项：操作注意事项：隔离术区：使用橡皮障隔离患牙，可隔离软组织以便操作，更重隔离术区：使用橡皮障隔离患牙，可隔离软组织以便操作，更重要的是可避免术区的再感染；去腐策略：去腐时
11、应先去除洞壁的要的是可避免术区的再感染；去腐策略：去腐时应先去除洞壁的龋坏组织，然后去除洞底的龋坏组织，近牙髓处的软化牙本质应最龋坏组织，然后去除洞底的龋坏组织，近牙髓处的软化牙本质应最后清除，可利用龋蚀检知液辅助判断腐质是否去净；器械的选择：后清除，可利用龋蚀检知液辅助判断腐质是否去净；器械的选择：术中应使用无菌锐利的球钻或挖匙去腐，至近髓处应更换无菌器械，术中应使用无菌锐利的球钻或挖匙去腐，至近髓处应更换无菌器械，以防止牙髓再感染，有条件者可在显微镜下操作，以减少牙髓再感以防止牙髓再感染，有条件者可在显微镜下操作，以减少牙髓再感染和受到刺激的机会；牙髓出血的止血方法：首选染和受到刺激的机会
12、；牙髓出血的止血方法：首选5.25%次氯酸次氯酸钠棉球置于露髓孔处轻压止血，次氯酸钠是良好的窝洞消毒和止血钠棉球置于露髓孔处轻压止血，次氯酸钠是良好的窝洞消毒和止血剂，也可用来冲洗去除牙本质碎屑，牙髓出血还可用生理盐水或剂，也可用来冲洗去除牙本质碎屑，牙髓出血还可用生理盐水或2%氯己定进行止血、消毒。氯己定进行止血、消毒。将盖髓剂覆盖于暴露牙髓及周围将盖髓剂覆盖于暴露牙髓及周围12mm的牙本的牙本质上，并有一定的厚度，防止微渗漏的发生。质上，并有一定的厚度，防止微渗漏的发生。放置时，应注意勿用力施压。放置时，应注意勿用力施压。盖髓剂的选择和放置方法盖髓剂的选择和放置方法nMTAnIROOT B
13、P IROOT SP冠方封闭冠方封闭来自于盖髓剂及冠方充填体的微渗漏是导致直接盖髓后远期失来自于盖髓剂及冠方充填体的微渗漏是导致直接盖髓后远期失败的重要原因。败的重要原因。良好的冠方封闭对保存活髓至关重要。良好的冠方封闭对保存活髓至关重要。盖髓术后可立即行永久充填，盖髓术后可立即行永久充填，亦可用玻璃离子粘固剂暂封窝洞，观察亦可用玻璃离子粘固剂暂封窝洞，观察2周，若患牙无症状则周，若患牙无症状则可去除暂封行永久充填。可去除暂封行永久充填。 如果如果2周后，患牙仍有冷热刺激敏感周后，患牙仍有冷热刺激敏感症状，但较术前无加重，可延长观察至症状，但较术前无加重，可延长观察至68周，周，待症状完全消失
14、后再行永久充填。待症状完全消失后再行永久充填。保存活髓病例保存活髓病例患者女性，患者女性，30岁。岁。现病史现病史因右下后牙偶有遇冷刺激敏感因右下后牙偶有遇冷刺激敏感2周就诊。否认自发痛、咬合痛，冷刺激去除，周就诊。否认自发痛、咬合痛，冷刺激去除，敏感即刻消失。敏感即刻消失。检查检查46近中面呈墨浸样改变，叩痛（近中面呈墨浸样改变，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常。温度测试正），不松动，牙龈未见异常。温度测试正常，常，X线片显示近中面低密度影近髓，根尖周未见异常。线片显示近中面低密度影近髓，根尖周未见异常。术前诊断术前诊断46MO深龋深龋治疗治疗拟行充填治疗。上橡皮障（图拟行充填治疗。上橡皮障
15、（图2），局麻下去腐（图），局麻下去腐（图3），腐质去净后可见），腐质去净后可见直径约直径约0.5mm的露髓孔（图的露髓孔（图4箭头所示），出血少，使用箭头所示），出血少，使用5.25%小棉球止血，小棉球止血，并用并用iRoot（新型生物陶瓷材料，性能同（新型生物陶瓷材料，性能同MTA）直接盖髓（图）直接盖髓（图5），玻璃离），玻璃离子水门汀（子水门汀（GIC）暂封（图）暂封（图6）。）。X线片示髓角处可见盖髓材料影像（图线片示髓角处可见盖髓材料影像（图7箭箭头所示）。头所示）。2周后患者诉遇冷刺激敏感症状消失，无不适。周后患者诉遇冷刺激敏感症状消失，无不适。46去除暂封，换去除暂封，换为树脂
16、材料永久充填。为树脂材料永久充填。n一、直接盖髓术：一、直接盖髓术：n（六）预后与转归：（六）预后与转归：n 1、预后的相关因素：（、预后的相关因素：（1）年龄）年龄 n （2）牙髓暴露类型）牙髓暴露类型 n （3）牙髓暴露的范围）牙髓暴露的范围 n （4）牙髓暴露位置）牙髓暴露位置 n （5）牙髓暴露时间）牙髓暴露时间 n （6）边缘渗漏）边缘渗漏 n （7）全身因素）全身因素n 2、转归：、转归：n （1）盖髓成功：形成修复性牙本质，封闭）盖髓成功：形成修复性牙本质，封闭露髓孔。露髓孔。n （2）盖髓失败：炎症反应，钙化或内吸收。）盖髓失败：炎症反应，钙化或内吸收。第一节第一节 盖髓术盖髓
17、术（pulp capping）THANK YOUSUCCESS2022-7-5可编辑可编辑n一、直接盖髓术：一、直接盖髓术：n（七）治疗失败及处理：（七）治疗失败及处理：n 1、诊断错误：、诊断错误：n 重新确诊患牙，并选择适重新确诊患牙，并选择适当的治疗方法。当的治疗方法。n 2、未除净腐质：、未除净腐质：n 一般应改行根管治疗术，一般应改行根管治疗术，如根尖尚未形成，如根尖尚未形成，n 应重新去腐盖髓治疗。应重新去腐盖髓治疗。第一节第一节 盖髓术盖髓术（pulp capping）n二、间接盖髓术：二、间接盖髓术： 用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力。
18、本质上，以保存牙髓活力。n（一）原理：（一）原理：n 牙髓对外来的刺激有一定的防牙髓对外来的刺激有一定的防御和修复能力。常见的反应是牙本御和修复能力。常见的反应是牙本质硬化，减少牙本质通透性而保护质硬化，减少牙本质通透性而保护牙髓。同时盖髓剂又能刺激修复性牙髓。同时盖髓剂又能刺激修复性牙本质的形成。从而避免了牙髓的牙本质的形成。从而避免了牙髓的暴露。暴露。 n 第一节第一节 盖髓术盖髓术（pulp capping）n二、间接盖髓术：二、间接盖髓术：n （二）适应症：（二）适应症：n 1、深龋、外伤等引起近髓患、深龋、外伤等引起近髓患牙。牙。n 2、深龋引起的可复性牙髓炎。、深龋引起的可复性牙髓
19、炎。n 3、对难以判断的慢性牙髓炎、对难以判断的慢性牙髓炎或可复性牙髓炎，或可复性牙髓炎， 可作为诊断性治可作为诊断性治疗。疗。第一节第一节 盖髓术盖髓术（pulp capping）n二、间接盖髓术：二、间接盖髓术：n（三）操作步骤：（三）操作步骤：n 1、去腐、去腐 ：局麻下操作，为避：局麻下操作，为避免穿髓，可保留少许近髓软龋。免穿髓，可保留少许近髓软龋。 n 2、放置盖髓剂、放置盖髓剂 ：加氧化锌暂：加氧化锌暂封。封。 n 3、充填：观察、充填：观察12周无症状。周无症状。n 4、对曾保留少量软龋的窝洞，、对曾保留少量软龋的窝洞，6-8周后去除软龋，再垫底充填。周后去除软龋，再垫底充填。
20、第一节第一节 盖髓术盖髓术（pulp capping）间接盖髓法的要点间接盖髓法的要点通常使用氢氧化钙通常使用氢氧化钙缺点：物理性能差，表现为粘接性低，封闭性差且易于溶解。缺点：物理性能差，表现为粘接性低，封闭性差且易于溶解。当使用粘接性复合树脂修复，除非余留牙本质非常薄（小于当使用粘接性复合树脂修复，除非余留牙本质非常薄（小于0.5mm），），否则不需要间接盖髓。否则不需要间接盖髓。有文献报道，在复合树脂修复时，间接盖髓应用与否对牙髓是否出现有文献报道，在复合树脂修复时，间接盖髓应用与否对牙髓是否出现症状没有影响。症状没有影响。为确保粘接面积，盖髓面积应尽可能小，为确保粘接面积，盖髓面积应尽
21、可能小，“点状盖髓法点状盖髓法”n定义：切除炎症牙髓组织，以盖髓定义：切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。组织的方法。n一、原理：一、原理：n 去除炎症牙髓，盖髓剂覆盖断去除炎症牙髓，盖髓剂覆盖断面，维持牙髓正常状态和功能。面，维持牙髓正常状态和功能。n二、适应症：二、适应症：n 根尖尚未完全形成的年轻恒牙。根尖尚未完全形成的年轻恒牙。无论是龋源性、外伤性、机械性露无论是龋源性、外伤性、机械性露髓均可进行治疗以保存活髓，直至髓均可进行治疗以保存活髓，直至牙根发育完成。牙根发育完成。第二节第二节 牙髓切断牙髓切断术（术（pulpotom
22、y）n三、操作步骤：三、操作步骤：n 1、无菌操作、无菌操作:局麻、隔湿，预防局麻、隔湿，预防牙髓组织再感染牙髓组织再感染n 2、去除龋坏组织：制备洞形，、去除龋坏组织：制备洞形， 3%过氧化氢清洗过氧化氢清洗n 3、揭髓室顶：、揭髓室顶：n 4、确定髓腔入口部位：、确定髓腔入口部位：n 5、切除冠髓：、切除冠髓：n 6、放盖髓剂：、放盖髓剂：n 7、永久充填、永久充填:第二节第二节 牙髓切断牙髓切断术（术（pulpotomy）n四、预后和转归：四、预后和转归：n 1、失败：出现急、慢性牙髓炎、失败：出现急、慢性牙髓炎症，改作根管治疗。症，改作根管治疗。n 2、成功：、成功：n （1）断面出现
23、牙本质桥，成牙）断面出现牙本质桥，成牙本质细胞样细胞排列整齐，牙本质本质细胞样细胞排列整齐，牙本质封闭根管口，根髓活力正常。封闭根管口，根髓活力正常。n （2）断面形成不规则钙化物，）断面形成不规则钙化物，形成不规则的牙本质。形成不规则的牙本质。n （3）断面部分牙本质桥形成，）断面部分牙本质桥形成，根髓有慢性炎症或内吸收。根髓有慢性炎症或内吸收。n 多数学者主张待根尖发育完成多数学者主张待根尖发育完成后进行根管治疗。后进行根管治疗。第二节第二节 牙髓切断牙髓切断术（术（pulpotomy）n五、失误及处理：五、失误及处理：n 1、根髓感染、根髓感染n 2、髓室穿孔：髓底穿孔：氢氧、髓室穿孔：髓底穿孔：氢氧化钙化钙n 侧壁穿孔：银汞合侧壁穿孔：银汞合金金第二节牙髓切断第二节牙髓切断术（术（pulpotomy）THANK YOUSUCCESS2022-7-5可编辑可编辑
