1、肺 炎1【概述】 终 末 气道、肺泡及肺间质的 炎 症2 感染：最常见 其他： 理化因素、免疫损伤、过敏、药物 近年来，肺炎发病率、病死率有上升趋势 我国肺炎曾居人口死因第5位 3咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入细菌的数量及毒力呼吸道防御机制 肺炎周围器官空气病原血液4病原体： 数量 毒力 宿主因素： 呼吸道局部防御 全身防御5 发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构、功能不损害6 解剖分类病因分类 患病环境分类 （地点分类） 7一、解剖分类一、解剖分类 （一）大叶性（一）大叶性( (肺泡性肺泡性) )肺炎肺炎（二）小叶性（二）小叶性( (支气管支气管)
2、 )肺炎肺炎（三）间质性肺炎（三）间质性肺炎8（一）大叶性（一）大叶性( (肺泡性肺泡性) )肺炎肺炎病理改变病理改变（肺实质炎症）（肺实质炎症） 病原菌病原菌肺泡炎变肺泡炎变典型表现典型表现： 肺实变征肺实变征 X X线线：肺叶或肺段的实变阴影：肺叶或肺段的实变阴影致致 病病 菌菌： 肺炎球菌肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺肺段、肺叶实变叶实变9（二）小叶性（二）小叶性( (支气管支气管) )肺炎肺炎病理改变病理改变： （支气管侵入）细支气管、终（支气管侵入）细支气管、终 末细支气管及肺泡炎症末细支气管及肺泡炎症临床表现临床表现： 多继发于其他疾病多继发于其他疾病 湿湿啰啰音音 无实变体
3、征无实变体征 X X线线：沿肺纹理分布的不规则：沿肺纹理分布的不规则 斑片状阴影斑片状阴影致致 病病 菌菌： 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、 流感病毒、肺炎支原体等流感病毒、肺炎支原体等 10（三）间质性肺炎（三）间质性肺炎病理改变病理改变： 肺间质为主的炎症肺间质为主的炎症临床表现临床表现： 呼吸道症状多较轻，体征较少呼吸道症状多较轻，体征较少 X X线线：肺下部不规则条索状、网状：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展阴影，从肺门向外伸展致致 病病 菌菌： 细菌、支原体、衣原体、病毒等细菌、支原体、衣原体、病毒等111213 14二、病因分类二、病因分类 有
4、利于选用适当的治疗药物有利于选用适当的治疗药物( (一一) ) 细菌性肺炎 最常见，约占80%1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等血性链球菌等2需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等棒状杆菌、梭形杆菌等15细菌变迁：细菌变迁： 近近20年来，肺炎球菌比例年来，肺炎球菌比例 G-杆菌比例杆菌比例(肺克、绿脓肺克、绿脓) 新病原菌新病原菌(军团菌军团菌)出现出现 此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。16续 : 二、病因分
5、类(二) 非典型病原体体肺炎 支原体、衣原体、军团菌(三) 病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等 (四) 肺真菌病 白色念球菌、曲霉等(五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等(六) 物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎17三、患病环境分类三、患病环境分类（细菌性肺炎）有利于指导经验治疗有利于指导经验治疗（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 非住院患者所患的肺炎，以及住院患者非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后在住院后4848小时内或特殊病原菌在平均潜伏小时内或特
6、殊病原菌在平均潜伏期内所发生的肺炎期内所发生的肺炎病原分布病原分布： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌、非典型病原体卡他莫拉菌、非典型病原体 18（附： 社区获得性肺炎诊断标准） 1 1新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2 2发热 3 3肺实变体征和/或湿性啰音 4. 4. WBC10109 /L或 30次次/分分 PaO2/FiO2 250多肺叶受累多肺叶受累意识障碍意识障碍/定向障碍定向障碍 BUN20mg/dLWBC4109PLT10109T 36 低血压低血压主要标准主要标准需行有创机械需行有创机械通气治疗通气治疗感
7、染性休克需感染性休克需要血管收缩剂要血管收缩剂治疗治疗39 痰痰 经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 经皮细针吸检经皮细针吸检 血血/胸腔积液培养胸腔积液培养 尿抗原试验尿抗原试验确定病原体确定病原体（质控、标准）（质控、标准）40 经验性治疗经验性治疗 流行病学（社区流行病学（社区/医院内获得性）医院内获得性） 危险因素（患者年龄、有无基础疾病、是危险因素（患者年龄、有无基础疾病、是否误吸、普通否误吸、普通/监护病房、住院时间长短、肺监护病房、住院时间长短、肺炎炎症的严重程度）炎炎症的严重程度） 抗病原体治疗抗
8、病原体治疗：细菌培养：细菌培养+药敏药敏 重症肺炎重症肺炎：广谱、足量、联合用药：广谱、足量、联合用药41疗效评估 抗感染无效或体温再升，须注意1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药2. 特殊病原体感染3. 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制、阻塞性肺炎等）4. 是否为药物热或药物反应5. 非感染性疾病误诊42【预防】 1避免诱因，增强体质避免诱因，增强体质 2注射疫苗：注射疫苗： 老弱体衰和免疫功能减退者老弱体衰和免疫功能减退者43 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia（自 学）44： 肺炎球菌肺炎球菌(肺炎链球菌肺炎链球菌)： 起病急骤起病急骤 高热、寒战、咳嗽
9、、血痰、胸痛高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 近年来多不典型。近年来多不典型。45其他病原体肺炎（自 学） 46 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 肺真菌病肺真菌病47致病菌致病菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选抗生素首选抗生素 其他 金黄色金黄色葡萄葡萄球菌球菌 全身毒血症状全身毒血症状及呼吸系统症及呼吸系统症状严重状严重1.多形多形性、易性、易变性变性2.气液气液空洞空洞1.院外感染院外感染:大剂大剂量量PG; 2.院内感染院内感染:耐酶耐酶青霉素青霉素(头孢菌头孢菌素素) +氨基糖苷氨基糖苷类类;
10、MRSA:万古万古霉素、替考拉宁霉素、替考拉宁;3.积极早期引流积极早期引流原发病灶原发病灶常有常有转移、转移、迁徒迁徒性化性化脓病脓病灶灶肺炎肺炎克雷白克雷白杆菌杆菌 起病急起病急,毒血症毒血症状及呼吸系统症状及呼吸系统症状严重，痰呈粘状严重，痰呈粘稠脓性、带血稠脓性、带血, 灰绿色或灰绿色或砖红色砖红色、胶冻状胶冻状。多样性多样性, , 多发性多发性蜂窝状蜂窝状肺脓肿肺脓肿、叶间隙叶间隙下坠下坠。第二、第三代第二、第三代头孢菌素或氧头孢菌素或氧哌嗪青霉素哌嗪青霉素+氨基糖甙类氨基糖甙类 病死病死率较率较高高,为为20%50%48致病致病菌菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选首选抗生
11、素抗生素 其他 肺炎肺炎支原支原体体 呼吸道症状轻呼吸道症状轻微微。起病较缓。起病较缓慢、慢、阵发性刺阵发性刺激性呛咳激性呛咳,咳少咳少量粘痰量粘痰间质性肺炎间质性肺炎或斑或斑片状融合性片状融合性支气支气管肺炎管肺炎，形态多，形态多样，呈样，呈游走性游走性，病变病变34w自行自行消散（消散（自限性自限性）。）。大环内大环内酯类抗酯类抗生素生素:红红霉素霉素 近年近年发病发病率有率有所增所增加加(15% 20%) 肺炎肺炎衣原衣原体体 呼吸道症状轻呼吸道症状轻微微。全身。全身/肺外肺外表现多表现多无特征性无特征性：单侧：单侧下叶肺泡渗出多下叶肺泡渗出多见见大环内大环内酯类抗酯类抗生素生素:红红霉
12、素霉素多西环多西环素素常见非常见非典型病典型病原体原体 49致病致病菌菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选首选抗生素抗生素 其他 病毒病毒症状通常较轻症状通常较轻，但起病较急，急但起病较急，急性流感样症状性流感样症状/呼呼吸道症状吸道症状小儿或老年人易小儿或老年人易发生重症肺炎发生重症肺炎，甚至甚至ARDS。肺纹理增多肺纹理增多,小片小片状或广泛浸润，状或广泛浸润，以肺间质炎症改以肺间质炎症改变为主变为主，严重者，严重者双肺弥漫性结节双肺弥漫性结节性浸润。不同病性浸润。不同病毒有不同毒有不同X线征线征象。象。病毒唑病毒唑,阿昔洛阿昔洛韦，更韦，更昔洛韦，昔洛韦，金刚烷金刚烷胺等胺等多爆
13、发多爆发或散发或散发流行流行,免疫功免疫功能正常能正常或降低或降低者者真菌真菌 起病缓慢、咳嗽、起病缓慢、咳嗽、低热或高热、粘低热或高热、粘痰痰（念珠菌感染念珠菌感染咳多量白泡沫塑咳多量白泡沫塑料状稀痰料状稀痰）无特征性无特征性：肺炎：肺炎型型,支气管肺炎型支气管肺炎型,肺脓肿型肺脓肿型,炎症肿炎症肿块型块型, 胸膜炎型胸膜炎型特征性特征性晕轮征晕轮征,新新月体征月体征,曲菌球曲菌球,戒戒指征指征,轨道征轨道征氟康唑，氟康唑，两性霉素，两性霉素， 伊曲康唑，伊曲康唑，伏立康唑，伏立康唑，卡泊芬净，卡泊芬净，5-氟胞嘧氟胞嘧啶啶多继发多继发于广谱于广谱抗生素、抗生素、免疫抑免疫抑制剂长制剂长期使
14、用期使用史史 50致病致病菌菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选首选抗生素抗生素 其他 肺孢肺孢子菌子菌 起病缓慢、咳嗽、起病缓慢、咳嗽、低热或高热、粘低热或高热、粘痰痰服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂者可发展迅速者可发展迅速症状体征分离症状体征分离双侧肺门周围弥双侧肺门周围弥漫性渗出漫性渗出SMZCO戊烷脒戊烷脒多继发免多继发免疫抑制剂疫抑制剂使用史使用史AIDS早产儿早产儿 51金葡菌肺炎52支原体肺炎53曲菌球54小小 结结 掌握掌握肺炎肺炎，特别是，特别是肺炎球菌性肺肺炎球菌性肺炎炎的病理，临床表现，诊断，鉴别的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。诊断和治疗。 熟悉熟悉葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎，支原体肺炎支原体肺炎，和和病毒性肺炎病毒性肺炎，真菌性肺炎真菌性肺炎等的等的病理，临床特点，诊断和治疗。病理，临床特点，诊断和治疗。55谢谢!56
