1、心血管手术患者血液管理心血管手术患者血液管理华中科技大学附属同济医院麻醉科华中科技大学附属同济医院麻醉科历史及背景1978年，Cosgrove，血液保护的里程碑术中自身输血非血液预充回输体外循环血术中失血利用维持安全的最低Hb回输纵膈引流血液历史及背景20世纪90年代新型药物的应用抗纤溶药：氨基己酸，氨甲环酸，抑肽酶（ 2007年FDA下令暂停使用，增加术后死亡率）促红细胞生成素体外循环技术的进步管路预充减少血液破坏减少炎症反应减轻血液管理的必要性输血的风险：传染性和非传染性科学、合理输血杜绝不必要输血输血的非传染性风险溶血性输血反应非溶血性发热反应输血相关的急性肺损伤输血引起的心肌损伤过敏反
2、应移植物抗宿主病（GVHD）输血后紫癜溶血性输血反应临床表现：发热、腰痛、休克、呼吸困难、尿少/无尿、DIC。原因：捐献者和受者之间的免疫不相容性，ABO、Rh和其它红细胞血型同种抗原。机制：抗体介导的红细胞破坏。非免疫介导的溶血：输液错误、血液不当预热等。预防：仔细询问既往输血史；确认病人和标本正确无误；输血前检查ABO/Rh抗原 和抗体及不规则抗体。治疗：停止输血，维持静脉通路，利尿，输液，维持血压，纠正DIC。非溶血性发热反应症状：体温升高1。机制：患者血清中的白细胞抗体与捐献者的白细胞或血小板反应；储存的白细胞产生细胞因子。预防：使用去白血液制品；血液成分洗涤。输血相关的急性肺损伤（T
3、RALI）主要临床表现：输血后6h内发生的呼吸困难、低氧血症、心动过速、发热、低血压 和严重肺水肿（非心源性）。肺水肿发生机理：供血者血浆中的特殊抗体与受血者抗原发生反应使肺血管通透 性增加所致，发生率为1/5000。预防：不用经产妇血浆；最小限度地使用白细胞同种免疫的捐献者高血浆量的血制 品。治疗：吸氧，机械通气，治疗及时可在4896小时内临床缓解。输血引起的心肌损伤机制：同种血中老化的血小板和白细胞释放细胞因子至循环中损伤心肌功能。 输血后心肌损伤的标志物与循环中细胞因子增加的程度成正比，而应用去白细胞 血液后，心肌损伤明显减弱。 J Cardiaothorac Vasc Anesth.2
4、000;14（3 suppl 1）:114.过敏反应症状：麻疹、脸红、心动过速、支气管痉挛等。机制：对捐献者的血浆蛋白超敏反应，浓缩或洗涤血制品特别是含血浆的血制品， 是最普遍的原因。治疗：抗组胺剂、类固醇、肾上腺素 、洗涤红细胞（抗-IgA）。移植物抗宿主病（GVHD）症状：痢疾、皮疹、肝炎。机制：宿主免疫系统有缺陷或被严重抑制，宿主组织中存在能被植活的献血者免 疫活性淋巴细胞，同时存在献血者没有的组织相容性抗原。此时，免疫活性淋巴 细胞把宿主的组织做为异物识别发生免疫反应，引起多脏器损害，死亡率高。高危患者：子宫内的输血，幼儿，先天或获得性免疫缺陷患者，癌症，接受免疫 抑制治疗的患者，亲缘
5、性输血的受血者。治疗：血液辐照（r射线），适量的辐射可破坏白细胞的再生能力。血液管理的必要性血源紧张和供需矛盾加剧 15%20%的病人占用了80%的血液资源。 Safety and current status of blood transfusion in China. Lancet.2010;375(9724):14201.经济和医学的快速发展，社会老龄化，天气和特殊事件的影响，不必要的失血和输 血客观存在，采供血和医疗需求矛盾血液管理与医疗质量改善病人转归减少出血和输血，减少ICU和住院时间，减少并发症，减少医疗费用体现以病人为中心的服务宗旨输血与预后错误观念之一：输血可使病人更早出院？
6、大量证据表明，输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间和住院时间延长，生存率 降低。9079例患者（输血组3254例），红细胞输用量12U，术后随访4.4年，输 血组患者术后生存率降低16%。 对照组与输血组术后生存率 Anesthesia and Analgesia.2009;108:17416. 输血与预后错误观念之二：输血有利于患者康复？输血可增加伤口感染发生率，显著增加术后并发症：肾衰，肺损伤，死亡阜外医院一项关于心脏手术大量输血与患者预后的研究，共入选2053例体外循环 患者输血与预后错误观念之三：血液是免费的？血液是有限的宝贵资源！血液在捐献时是无偿的，而之后的存储、运输、检验、管理
7、， 包括输血引起的并发症的治疗都不是免费的。红细胞储存损伤正常红细胞直径8m、厚2m，微血管内径38m。红细胞结构改变：随着储存时间延长，棘红细胞渗透脆性增加，变形能力减低，通 过微循环的能力随之降低。红细胞储存损伤：红细胞储存期间发生的可逆和不可逆的功能性和结构的改变，引 起微血管血流阻塞，局部组织缺氧，增加输血后并发症。心血管手术对凝血系统的影响物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤RBC，激活血小板和炎性反应，血小 板数量减少、功能异常纤溶系统激活，进而激活血小板血液稀释肝素中和不足和鱼精蛋白过量低温，深低温：抑制血小板表面膜糖蛋白的表达，从而抑制血小板的黏附及聚集 功能，并抑制各种凝血
8、因子的活性，引起凝血功能障碍WHO临床医师决定输血前选项希望病人临床情况得到怎样改善？能否减少失血以减少此患者输血？在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容为此患者输血的临床或实验室指征？输注现有血液感染HIV、HCV等风险多大？为此患者输血益处多于风险吗？发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？团队协作手术医生手术医生麻醉医生麻醉医生灌注医生灌注医生血液保护措施术前识别需要输血的高危患者术前预防处理措施术中可能致输血的危险因素手术技术及操作术中麻醉管理合理的抗凝管理术中止血药物的应用术中血液回收装置体外循环的保护措
9、施术后处理术前识别需要输血的高危患者高龄（年龄）70岁术前贫血体重小于50kg急诊手术术前未停抗凝药物先天或后天凝血异常复杂手术（如瓣膜手术合并冠脉旁路移植术，复杂先心病血管手术等）合并心衰、肝肾功能不全、胰岛素依赖型糖尿病等再次手术术前预防处理措施术前贫血：铁剂、维生素、叶酸治疗以改善红细胞生成（b），必要时血液科 就诊。术前未停抗凝药物：瓣膜病患者阿司匹林尽量停够7天，华法林可应用维生素K拮抗凝血功能异常：血液科就诊，补充相应凝血物质二次手术：监测凝血指标，做好术前准备（必要时备血小板等）复杂手术：减少创面，减少手术时间合并疾病：术前积极调整心、肝、肾功能实验室和床边即时检验预测围术期出血
10、检测术前纤维蛋白原水平，识别出血高危患者（b）。未接受抗栓治疗的患者不推荐常规术前监测TEG（）。近期接受过P2Y12受体拮抗剂或双联抗血小板治疗的患者，监测血小板功能可以 指导心脏手术的选择时机（b）。术前抗凝和抗血小板药物管理CABG手术患者术前不能停用阿司匹林（a）。出血高危患者或拒绝输血的非冠心病手术患者，术前阿司匹林至少停用5天（a）。单纯CABG术后无出血风险的患者尽早重新启用阿司匹林（）。接受双联抗血小板治疗的非紧急心脏手术患者，应在停用替卡格雷至少3天或停用氯吡格雷至 少5天或停用普拉格雷至少7天后再行手术（a）。GPb/a受体拮抗剂术前至少停用4h（）。术前抗凝和抗血小板药物
11、管理为降低出血风险,只有血栓形成高危患者推荐术前使用UFH/LMWH桥接口服抗凝药（）。术前预防性应用LMWH应停用12h，磺达肝癸钠停用24h，在肾功能不全或接受治疗 剂量的患者中，上述抗凝药物需停用更长时间（）。使用VKAs的择期心脏手术患者，INR换瓣+搭桥换瓣单纯搭桥）术后需要追加过多鱼精蛋白术后血液回收量过多术中大量自体血回输体外循环中就需要输血手术技术及操作创伤小创伤小：尽量选择微创的手术方案采用off-pump的冠状动脉旁路移植术hybrid技术腔镜技术、小切口技术速度快速度快：缩短学习曲线，提高熟练程度 质量高质量高：手术过程平稳，止血技术扎实 良好的止血习惯，操作规范标准术中
12、麻醉管理血压管理体温管理操作出血凝血功能管理容量管理术中麻醉管理血压管理：维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态（心率快、血压高），必要 时辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。除术前有脑缺血（如颈动脉狭窄）外， 收缩压一般不超过120mmHg。体温管理：关注病人复温、保温。CPB手术停机前肛温应36。非体外手术病人 入室前手术床应用水箱40加温，术中病人温度维持在36以上。减少操作出血：动、静脉穿刺置管时尽量避免血液丢失。在保证安全的前提下， 减少术中ACT和血气检查次数。血气和ACT同时检查所抽血液不超过1.5ml，单独 检查抽血不超过1ml。凝血功能管理切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起
13、的凝血激活，减少凝血因子消耗。CPB后中和肝素时鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1 (对CPB时间超过2h者，首次剂量不应超 过1:0.75)，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用（a）。需强调指出，中和肝素是一个过程。术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用， 并及时补充鱼精蛋白。抗凝血酶(AT)缺乏的患者可以补充AT，以增加肝素敏感性，但CPB后不推荐使用（）。预防应用合成抗纤溶药物（“高危” 及RhD阴性病人必须应用）。氨甲环酸推荐用法：总 剂量30mg/kg。10mg/kg CPB前静脉注射，10mg/kg加入体外循环预充液中，10mg/kg持续 静脉滴注至手术结束（）。氨
14、甲苯酸和6氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/2和1/10。凝血功能管理限量的急性等容血液稀释，有助于减少术后输血，但应保证病人安全和放出血的质量（b）。术前Hb110g/L者，可行预存式自体输血，以减少术后输血（b）。可使用凝血酶原复合物和FFP来逆转维生素K拮抗（b）。CPB后凝血因子活性70%时，可补充因子以减少出血（b）。 当出血病人纤维蛋白原1.5g/L时，可给予其替代物以减少出血（b）；不推荐预防性使用纤维 蛋白原（）。 在遗传或获得性出血性疾病中，血小板功能障碍者，可使用加压素减少出血（a）；不推荐预防 性使用加压素（）。难治性非手术原因导致的出血病人，可考虑超说明书使用重组激活凝
15、血因子（b）；不推荐预 防性使用（）。急性等容血液稀释规范定义：在手术主要出血步骤开始前，采集患者一定量自体血液，进行抗凝处理后保存备用。 同时输入胶体液或晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，以减少手术出血时 血液有形成份的丢失。然后根据术中失血量及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。适应症： 患者身体一般情况良好，血红蛋白110g/L（红细胞压积0.33），估计术中失血量超过800ml 或全身血容量的20%稀有血型配血困难者对输异体血产生免疫抗体者拒绝同种异体输血者急性等容血液稀释规范禁忌症： 血红蛋白20%，Hb7g/dl，组织供氧不变维持正常凝血功能，理论标准：血小
16、板50109/L，凝血因子因子30%能满足凝血的需要 操作人员需接受正规培训。 需专用储血袋、多环节质控、掌握采血和回输的时机,采集的血液确保4小时内完 全回输，否则应放入血库冰箱保存术中必须密切监测血压、心率、脉搏血氧饱和度、红细胞压积和尿量的变化，必 要时监测中心静脉压签署知情同意书。 凝血功能监测ACT：Activated Clotting Time of whole blood反映内源性凝血系统的状况，确定血液 所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的剂量。正常值为85-145s。TEG：thromboelastogram反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态 和凝状的坚固性，弹力
17、度）的指标。R R：凝血因子反应时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用，代表凝血因子的总体活性。MAMA：最大振幅，反映已形成的血凝块的最大强度或硬度，主要代表血小板的聚集功能。K K和和角：角：二者均是血凝块聚合速度参数，反映血凝块形成的速率，代表纤维蛋白原的功能与水平。LY30LY30：MA值出现后30分钟内血凝块溶解百分比，反映纤溶活性。EPLEPL：预测MA值出现后30分钟内血凝块溶解百分比，反映纤溶活性。CICI：综合凝血指数，反映不同条件下凝血的综合状态。AAAA抑制率抑制率（花生四烯酸抑制率）：反映服用阿司匹林等药物后病人血小板抑制的百分率，大于等于50%药物起效。ADP
18、ADP抑制率抑制率（二磷酸腺酐抑制率）：反映服用波利维等药物后病人血小板抑制的百分率，大于等于30%药物起效。输血策略输血指征红细胞血浆血小板冷沉淀术后输血流程输红细胞指征提高血液携氧能力血红蛋白80g/L危重病人和年龄大于70岁，正常1.5倍，激活部分凝血活酶时间（APPT）正常2倍，创 面弥漫性渗血大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量一半， 70ml/kg）血液回收洗涤量过大时(成品血大于1000ml)紧急对抗华法林的抗凝血作用（58ml/kg）凝血因子缺乏导致的出血，可使用FFP（a）；不推荐预防性使用FFP（）抗凝血酶缺乏引起肝素耐药者输FFP指征补充凝血
19、因子术后病人出血超过2ml/kg连续2小时，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并 要求有PT或APTT结果输入FFP1015ml/kg可使凝血因子提高约30，具有改善止血作用FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白注意事项：FFP要求在解冻后30分钟内输给病人，否则应该在26冰箱保存禁止术中将FFP带回术后恢复室输入，易有大量纤维蛋白析出输血小板指征血小板计数低于50109/LCPB时间较长（6小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即 使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑（非必须）准备血小板术中发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑存在血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷、阿 斯匹
20、林，以及长时间CPB)如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性 紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效注意事项：血小板应在2024之间振荡保存，在鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许 情况下，尽可能快速输入冷沉淀成分： 每袋冷沉淀是由400ml全血制成，体积为25ml5ml/袋，其中主要含有80IU 的因子、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因等。使用剂量：每10kg体重输注11.5单位。融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存。CPB后凝血因子活性36，pH 7.357.45，可能降低术后出血风险（b）。离心泵
21、的应用术中血液回收装置术中血液保护装置（cell-saver）应用尽量每台手术都应用Skin-to-skin对出血量大、渗血多的病例必要时可将cell-saver带回ICU继续洗涤渗血。围术期处理把好术后3小时质量控制控制血压监测凝血功能：ACT，TEG掌握二次开胸指征，避免因拖延导致失血增多围术期凝血功能监测及治疗策略小结2017EACTS/EACTA成人心脏手术血液管理指南关键信息总结结语存在问题：止血药物和血制品的输注存在随意性，理应根据检查结果缺什么补什么； 血浆不合理输注偏多，比如应用血浆补充血容量，盲目输注血浆补充凝血因子。基于POC指导的输血计算程序和使用纤维蛋白原和凝血酶原复合物PCC作为一线治疗药物 的个体化目标导向止血法与异体输血需求减少、血栓栓塞不良事件发生率降低、住院 费用减少和患者预后改善有关。麻醉医生工作中的要求提高血液保护的认识掌握血液保护的知识“行动”对“行动”的共识
