1、 原发性支气管肺癌 1n原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（lung cancer），肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物学特性有关。肺癌为最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。2 流 行 病 学 世界上至少有35个国家的男性肺癌为各肿瘤死因的第一位，女性仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在6079岁之间。男女患病率为2.3:1。种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。我国的肿瘤死亡回顾调查表明，肺癌在男性占
2、常见恶性肿瘤的第四位，在女性中占第五位，全国许多大城市和工矿区近40年来肺癌发病率也在上升，个别大城市肺癌死亡率已跃居各种恶性肿瘤死亡的首位。3 病 因和发病机制4一、吸烟一、吸烟n已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。n国内外的调查均证明8090的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%40。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013倍。n吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。n苯并芘（benzopyrene），为致癌的主要物质n被动吸烟也容易引起肺癌。5 二、职业致癌因子二、职业致癌因子n已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡
3、子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。n约15的美国男性肺癌和5女性肺癌与职业因素有关。n在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍，是不吸烟也不接触石棉者的92倍。可见石棉有致癌作用，还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用。6三、空气污染三、空气污染n空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。n有资料表明，室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌，烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。n 城市中汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质存在，其中主要是苯并芘，有资料统计，城市肺癌发病率明显高于农村，大城市又比中、小城市的发
4、病率高。7四、电离辐射四、电离辐射n美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。n 大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同射线产生的效应也不同，如日本广岛释放的是中子和射线，长崎则仅有射线，前者患肺癌的危险性高于后者。8五、饮食与营养五、饮食与营养n动物实验证明维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。n一些调查报告认为摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时，患肺癌的危险性增高。n维生素A类能作为抗氧化剂直接抑制甲基胆蒽、苯并芘、亚硝酸铵的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的结合，拮抗促癌物的作
5、用，因之可直接干扰癌变过程。n美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而结果也说明食物中天然维生素A类、胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。9 六、其他六、其他n病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。10 病理和分类11 一、按解剖学部位分类n（一）中央型肺癌（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。n（二）周围型肺癌（二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占14，以腺癌较为多见。12二、按组织
6、病理学分类（一）非小细胞肺癌（一）非小细胞肺癌（NSCLC） 1、鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）n是最常见的类型，约占原发性肺癌的4050，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。n鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。n 有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌）。13 2、腺癌、腺癌n女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。n腺癌约占原发性肺癌的25。腺癌
7、倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径24cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。n 典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞浆丰富，常含有粘液，核大、染色深，常有核仁，核膜比较清楚。14 3、大细胞未分化癌（大细胞癌）、大细胞未分化癌（大细胞癌）n可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一，常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死；n癌细胞核大，核仁明显，核分裂象常见，胞浆丰富，可分巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。
8、透明细胞型易误认为转移性肾腺癌。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。 4、其他、其他 腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等。15（二）小细胞未分化癌（简称小细胞癌，（二）小细胞未分化癌（简称小细胞癌，SCLC）n是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的15。患者年龄较轻，多在4050岁左右，多有吸烟史。n多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，手术时发现60100血管受侵犯，尸检证明80100%有淋巴结转移，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗比较敏感。n核细胞浆内含有神经分泌型
9、颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征类癌综合征（carcinoid syndrome）。16 临床表现n肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有515的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。17一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状 （一）咳嗽咳嗽n为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。18 （二）咯血咯血n
10、由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。如侵蚀大血管，可引起大咯血。（三）喘鸣喘鸣n由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2的患者，可引起局限性喘鸣音。19 （四）胸闷、气急胸闷、气急n肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。20 （五）体重下降体重下降n消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发
11、展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。（六）发热发热n一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。21二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状（一）胸痛胸痛n约有30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。（二）呼吸困难呼吸困难n肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。22 （三）咽下困难咽下困难n癌肿侵犯或压
12、迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管食管瘘，导致肺部感染。（四）声音嘶哑声音嘶哑n癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。23 （五）上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征n癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛或头昏或眩晕。（六）Horner综合征综合征n位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。24三、由癌肿远处转移引
13、起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状n1肺癌转移至脑、中枢神经系统脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。严重时可出现颅内高压的症状。n2转移至骨骼骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。n3转移至肝肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。25 4肺癌转移至淋巴结淋巴结 n 锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。26四、癌肿作用于其他系统引起的
14、肺外表现四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现 1肥大性肺性骨关节病（肥大性肺性骨关节病（hypertrophic pulmonry osteoarthropathy）n常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。n多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的特点。n两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。272分泌促性激素促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。3分泌促肾上腺皮质激素样物促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿
15、糖增高等。4分泌抗利尿激素抗利尿激素引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ,SIADH）。285神经肌肉综合征神经肌肉综合征 包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。发生原因不明确。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可以发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。6高血钙症高血钙症 肺癌可
16、因转移而致骨骼破坏，或由异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生，多见于鳞癌。肺癌手术切除后，血钙可恢复正常，肿瘤复发又可引起血钙增高。29 7、其他其他n此外在燕麦细胞癌和腺癌中还可见到因5羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮鸣样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。n还可有黑色棘皮症及皮肤炎、掌跖皮肤过度角化症、硬皮症、以及栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜、毛细血管病性渗血性贫血等肺外表现。30 影像学及其他检查影像学及其他检查31一、胸部一、胸部X X线检查线检查 （一）中央型肺癌一）中央型肺癌n一侧肺门类圆性阴影，边缘大
17、多毛糙、有时有分叶表现，或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象。n肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。32n在体层摄片、支气管造影可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见鼠尾状、杯口状或截平状中断。n肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可见有肺门淋巴结肿大，纵隔块状影，气管向健侧移位；隆凸下淋巴结肿大可引起左右主支气管的压迹，气管分叉角度变钝和增宽，以及食管中段局部受压等；压迫膈神经引起膈麻痹，可出现膈高
18、位和矛盾运动；侵犯心包时，可引起心包积液等晚期征象。33（二）周围型肺癌（二）周围型肺癌n早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。n如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。n如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状，亦可引起肺门淋巴结肿大。n如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔积液，也易侵犯肋骨，引起骨质破坏。34 （三）细支气管肺泡癌（三）细支气管肺泡癌n有结节型与弥漫型两种类型的表现。n结节型与周围型肺癌的圆型病灶不
19、易区别。n弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血行播散型肺结核。35二、电子计算机体层扫描（二、电子计算机体层扫描（CTCT）nCT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构，特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。nCT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm，肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管，则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官，CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。36三、磁共振（三、磁共振（magnetic
20、 resonance imaging ,MRImagnetic resonance imaging ,MRI）nMRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，在某些方面优于CT。nMRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT，在发现小病灶（5mm）方面又远不如薄层CT。nMRI只适用于如下几种情况：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围，特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者；疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者；了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。37四、痰脱落细胞检查四、痰脱落细胞检查n当怀疑肺癌时，胸部X线检查之后的下一个诊断步骤，为获取组织标本进行组织学检查
21、。痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数（以34次为宜）等因素，非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高，一般在7080左右。38五、纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）五、纤维支气管镜检查（简称纤支镜检）n对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。n对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为9093。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变，可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。n有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。39六、开胸手术探查六、开胸手术探查n若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均
22、未能确立细胞学诊断，则考虑开胸手术探查，但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。 七、其他检查七、其他检查n癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经原类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性，对判断转移或复发均无肯定的应用价值。40 诊诊 断断41 n肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期明确诊断早期明确诊断，一般依靠详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约8090的病人可以得到确诊。n肺癌的早期诊断早期诊断包括两方面的重要因素， 其一其一是病人对肺癌的防治知识应得到普及，对任何可疑的肺癌症状应及时进一步检查， 其二其二是医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏诊、误诊。
23、n对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有可疑征象时，进行防癌或排除癌肿的有关检查。特别对40岁以上长期重度吸烟（吸烟指数400年支）有下列情况者应作为可疑肺癌对象进行有关排癌检查排癌检查：42n无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无效；n或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；n持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；n反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；n原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者；n原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；nX线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；n孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；n原有肺结核、病灶已稳定
24、，而形态或性质发生改变者；n无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；n尚有一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。43 鉴别诊断鉴别诊断44 一、肺结核一、肺结核n（一）肺结核球（一）肺结核球 多见于年轻患者，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和下叶背段）。病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。如有空洞形成，多为中心性空洞，洞壁规则、较薄，直径很少超过3cm，常需与周围型肺癌相鉴别。45n（二）肺门淋巴结结核（二）肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆，应加以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状
25、，结核真菌试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌其特殊的X线征象，可通过体层摄片、CT、MRI和纤支镜检查等加以鉴别。46 n（三）急性粟粒性肺结核（三）急性粟粒性肺结核 应与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核发病年龄相对较轻，有发热等全身中毒症状。X胸片上病灶为大小一致，分布均匀，密度较淡的粟粒结节。而肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较深、进行性发展和扩大，且有进行性呼吸困难。根据临床、实验室等资料进行综合判断可以鉴别。47 二、肺炎二、肺炎n 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤，先有寒战、高热等毒血症状，然后出现呼吸道症状，抗菌药物治疗多有效，病灶吸收迅速而
26、完全，而癌性阻塞性肺炎炎症吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，且多为中央型肺癌表现，纤支镜检查、细胞学检查等有助于鉴别。48 三、肺脓肿三、肺脓肿n应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急，中毒症状明显，常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，周围血象白细胞总数和中性粒细胞分类计数增高。X线胸片上空洞壁薄，内有液平，周围有炎症改变。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等肿瘤症状，然后出现咳脓痰、发热等继发感染的症状。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。49 四、结核性渗出性胸膜炎四、结核性渗出性胸膜炎n 应与癌性胸水相鉴别，参见本篇第十一章胸腔积液。
27、50 临床分期临床分期51 n为了正确观察疗效和比较治疗结果，国际上已制定了统一的肺癌分期，现将国际抗癌联盟（UICC）所订的分期法(2002年）介绍如下：52肺癌TNM分期标准n隐性肺癌 TxN0M0n 0期 Tis原位癌n期 a T1N0M0 b T2N0M0n期 a T1N1M0 b T2N1M0 T3N0M0na期 T3N1M0 T1-3N2M0 nb期 任何TN3M0 T4 任何NM0n期 任何T，任何NM153 说明说明： T 示原发肿瘤示原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据n Tis示原位癌 n Tx由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性
28、肺癌隐性肺癌nT1 肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现nT2 肿瘤最大直径3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液n T3任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤54nT4任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液 N示局部区域性淋巴结侵犯示局部区域性淋巴结侵犯nN0未发现局部淋巴结侵犯nN1支气管周围的或同
29、侧肺门淋巴结转移，或两者均有nN2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结nN3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结 M示远处转移示远处转移nM0未发现远处转移nM1已有远处转移55 治疗治疗56 n肺癌的治疗是根据病人的机体状况；肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。n治疗的联合方式是： 小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。这种治疗模式并非千篇一律，也要看具体情况，如小细胞肺癌少数、期病人可选用手术治疗，然后用化疗和放疗，而非小细胞肺
30、癌因肺功能或病人机体情况不允许手术或肿瘤部位或期部分病人失去手术机会者可先行放疗和化疗，其后争取手术治疗57一、手术治疗一、手术治疗n局限性肿瘤切除手术可取得相当于广泛切除者的疗效。一般推荐肺叶切除术。肺段切除术和楔形切除等范围更小的手术，一般仅用于外周性病变患者或肺功能不良者，因此，有所谓扩大手术治疗的适应证，缩小手术切除的范围以及气管隆凸成形术视为当今手术治疗的新进展。58二、化学药物治疗（简称化疗）二、化学药物治疗（简称化疗）n小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高小细胞肺癌的缓解率，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对期小细胞肺癌的价值更大。59国内几种比较
31、有效的治疗方案：国内几种比较有效的治疗方案：n小细胞肺癌小细胞肺癌n1. CAV方案 CTX 1g/ m2第1天静脉滴注 ADM 4050mg/ m2第1天静脉注射 VCR 2mg第1天静脉注射n2EP方案 VP-16 100mg/(m2/d)静脉滴注第13天 DDP 100mg/ (m2 /d)静脉滴注第一天 上述化疗间期为上述化疗间期为3 34 4周周 60n非小细胞肺癌非小细胞肺癌n1 . CAP方案 CTX 400mg/ m2第1天静脉注射， ADM 40mg/ m2第 1天静脉注射， DDP 40mg/ m2第1天静脉滴注。n2. EP方案 VP-16 100mg/（ m2 /d）第
32、13天静脉滴注 DDP 100 mg/（ m2 /d）第1天静脉滴注。 上述化疗间期为上述化疗间期为3 34 4周周61n3. NP方案 NVB 25mg/（ m2 /d）第1，8，15天静脉注射 DDP 60-80 mg/（ m2 /d）第1天静脉滴注 每4周为一周期n4. TP方案 TXL 135175mg/ m2第1天静脉滴注 DDP 60 mg/（ m2 /d）第1天静脉滴注 每3周为一周期62三、放射治疗（简称放疗）三、放射治疗（简称放疗） 放疗可分为根治性根治性和姑息性姑息性两种n根治性用于病灶局限、因解剖原因不便手术或病人不愿意手术者，有报道少部分病人5年无肿瘤复发。若辅以化疗，
33、则可提高疗效。n姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉综合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的疗效，可使6080咯血症状和90的脑转移症状获得缓解。n放疗对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌和腺癌，其放射剂量以腺癌最大，小细胞癌最小。63四、其他局部治疗方法四、其他局部治疗方法n近几年来用许多局部治疗方法来缓解病人的症状和控制肿瘤的发展。如经支气管动脉和（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗、经纤维支气管镜用电刀切割瘤体、激光烧灼及血卟啉衍生物（HPD）静脉注射后，用NdYAG激光局部照射产生光动力反应，使瘤体组织变性坏死。此外，经纤支镜引导腔内
34、置入放疗作近距离照射也取得较好的效果。64五、生物反应调节剂（五、生物反应调节剂（BRM) nBRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2106单位）每周3次间歇疗法，转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治疗中都能 增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。65六、中医药治疗六、中医药治疗n祖国医学有许多单方，配方在肺癌的治疗中可以与西药治疗协同作用，减少病人对放疗、化疗的反应，提高机体抗病能力，在巩固疗效，促进、恢复机体功能中起到辅助作用。66 预防预防n肺癌的预防一方面是减少或避免吸入含有致癌物质污染的空气和粉尘，另一方面对高发病人群进行重点普查，早期发现，及时治疗。67 预后预后n肺癌的预后取决于早期发现，早治疗。隐性肺癌早期治疗可获痊愈。一般认为鳞癌预后较好，腺癌次之，小细胞未分化癌较差，近年来采用综合治疗后小细胞未分化癌的预后有很大改善。68 谢谢！69
