1、第八章筛检与诊断试验 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（如肿瘤的早期标识物（biomarkersbiomarkers）、血压升高、血脂升）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后。步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后。 筛检筛检筛检的概念筛检的概念 筛检（筛检（screeningscreening）是运用快速、简便的）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些试验、检查或
2、其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些真正无病者鉴别开来。些真正无病者鉴别开来。 它是从健康人群中早期发现可疑病人的它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。一种措施，不是对疾病做出诊断。 筛检的目的与应用筛检的目的与应用 它是早期发现可疑病人的一种措施。筛检它是早期发现可疑病人的一种措施。筛检出的可疑病人到医疗部门作进一步的诊断和出的可疑病人到医疗部门作进一步的诊断和治疗，以达到早期发现、早期诊断、早期治治疗，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（即二级预防）。疗的目的（即二级预防）。 它可用于发现某
3、些疾病的高危个体，以减它可用于发现某些疾病的高危个体，以减缓发病，达到疾病的一级预防的目的。缓发病，达到疾病的一级预防的目的。 它也可用于识别疾病的早期阶段，帮助了它也可用于识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象冰山现象”。 按筛检对象的范围按筛检对象的范围 按筛检项目的多少按筛检项目的多少l整群筛检整群筛检 (mass screening)l目标筛检目标筛检 (targeted screening)l单项筛检单项筛检(single screening)l多项筛检多项筛检(multiple screening) 筛检的类型筛检的类型 筛检的疾病
4、筛检的疾病 疾病的筛检试验疾病的筛检试验 疾病的治疗疾病的治疗 整个筛检项目整个筛检项目 实施原则实施原则l 所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，它指的是疾病的患病率水平高，且能对人群健康和生命造成它指的是疾病的患病率水平高，且能对人群健康和生命造成严重危害。严重危害。l 对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解，有足够对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解，有足够长的可识别临床前期（长的可识别临床前期（detectable preclinical phase，DPCP）和可识别的临床前期标志（和可识别的临床前期标志（d
5、etectable preclinical marker）以满足实施筛检，且这种标识有比较高的流行率。以满足实施筛检，且这种标识有比较高的流行率。 l 对所筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。对所筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。筛检的疾病筛检的疾病 个人意愿个人意愿 有益无害有益无害 公正平等公正平等 伦理学问题伦理学问题 2005 2005年，中国癌症基金会在全国年，中国癌症基金会在全国8 8个城个城市市1212家医院组织了宫颈癌机会性筛检，探家医院组织了宫颈癌机会性筛检，探索适合不同层次医院的宫颈癌筛检方案。索适合不同层次医院的宫颈癌筛检方案。 筛检对象筛检对象
6、 筛检程序与方法筛检程序与方法 确诊方法确诊方法 筛检结果筛检结果 筛检实例筛检实例诊断试验（诊断试验（Diagnostic testDiagnostic test） 指应用物理、生物化学、血清免疫学指应用物理、生物化学、血清免疫学及临床检查和特殊医疗器械检查，对疾病及临床检查和特殊医疗器械检查，对疾病和健康状况作出判定的试验。和健康状况作出判定的试验。筛检试验与诊断试验的分别筛检试验与诊断试验的分别确定确定“金标准金标准”一、诊断试验的评价一、诊断试验的评价选择受试对象选择受试对象确定样本量确定样本量21znppp为待评价的筛检方法的灵敏度或特异度为待评价的筛检方法的灵敏度或特异度确定样本量
7、确定样本量149 148.6 0.55 0.55 - 1 0.08 / 1.96 n113 112.5 0.75 0.75 - 1 0.08 / 1.96 n2221）（）（）（）（整理评价结果整理评价结果 筛检与诊断试验的评价指标筛检与诊断试验的评价指标 真实性真实性 标准标准1、科学性、科学性 可靠性可靠性 收益收益 预测值预测值 2、实用性、实用性 1、真实性（、真实性（Validity） 又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常又称准确性，指测量值与实际值相符合的程度。常用评价指标有：用评价指标有： 灵敏度灵敏度(sensitivity)：又称真阳性率：又称真阳性率 指在实际有病者
8、中，被诊断试验正确判定为有病指在实际有病者中，被诊断试验正确判定为有病的比例。的比例。 灵敏度灵敏度= 100% 它反映该项试验正确判断病人的能力。它反映该项试验正确判断病人的能力。caa 特异度特异度(Specificity)：又称真阴性率：又称真阴性率 指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的指在实际无病者中，被该试验正确判定为无病者的比例。比例。 特异度特异度= 100% 它反映该项试验正确排除患某病的能力。它反映该项试验正确排除患某病的能力。 假阳性率（假阳性率（ false positive）：又称误诊率）：又称误诊率 指在实际无病者中，被该试验错判为有病的比例。指在实际无病者中
9、，被该试验错判为有病的比例。 假阳性率假阳性率 = 100% 其值越大，反映该项试验误诊者越多。其值越大，反映该项试验误诊者越多。 特异度和误诊率互补。特异度和误诊率互补。dbddbb假阴性率（假阴性率（ false negative ）：又称漏诊率）：又称漏诊率 指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。 假阴性率假阴性率 = 100% 其值越大，反映该项试验漏诊者越多。其值越大，反映该项试验漏诊者越多。 灵敏度和漏诊率互补。灵敏度和漏诊率互补。正确诊断指数或约登指数正确诊断指数或约登指数（Youden index） 用灵敏度与特异度之和减用灵敏
10、度与特异度之和减1表示。表示。 表示筛检试验发现真正的病人与非病人的总表示筛检试验发现真正的病人与非病人的总能力大小，愈大，真实性愈大。能力大小，愈大，真实性愈大。cac符合率符合率（agreement rate）：又称一致性：又称一致性 指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。指实际有病者中，被该项试验错判为无病的比例。 符合率符合率 = 100% 似然比（似然比（likelihood ratio） 指诊断试验结果（阳性指诊断试验结果（阳性、阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。、阴性）在患者与非患者中出现的概率之比。 阳性似然比越大越好，阴性似然比阳性似然比越大越好，阴性似然比 越小越
11、好越小越好dcbada)/()/(dbbcaa误诊率灵敏度假阳性率真阳性率阳性似然比)/()/(dbdcac特异度漏诊率真阴性率假阴性率阴性似然比2、可靠性（、可靠性（reliability）：即可重复性。）：即可重复性。 指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群指用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。常用进行一次以上的检查，获得试验结果的稳定程度。常用的指标有：的指标有： （1）计量资料）计量资料 ：如：如 S、CV。 （2）计数资料）计数资料 1）观察一致率）观察一致率 对同一事物两人观察或同一个人两次对同一事物两人观察或同一个人两次 观
12、察，结果相一致的百分比。观察，结果相一致的百分比。 观察一致率观察一致率=观察符合例数观察符合例数/观察总例数观察总例数100% 2）卡帕值（）卡帕值（Kappa value） 指实际一致率与最大可能一致率之比。指实际一致率与最大可能一致率之比。 影响诊断试验可靠性的因素有：影响诊断试验可靠性的因素有： 1、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异；、测量仪器、试剂等实验条件中所致的变异； 2、观察者的变异；、观察者的变异； 3、被观察者的变异。、被观察者的变异。 3、诊断收益、诊断收益 指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指诊断试验结果能正确判断患病与否的能力。评价指标有预测值、成本效益
13、分析、决策分析等。指标有预测值、成本效益分析、决策分析等。（1）阳性预测值（）阳性预测值（positive predictive value） 指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。指试验结果阳性中，实际患病者的百分率。 阳性预测值阳性预测值= 100%（2）阴性预测值（）阴性预测值（ negative predictive value ） 指试验结果阴性中，非患者的百分比。指试验结果阴性中，非患者的百分比。 阴性预测值阴性预测值= 100% baadcd预测值受两方面因素的影响：预测值受两方面因素的影响：1、诊断试验本身的特性（灵、特）的影响。、诊断试验本身的特性（灵、特）的影响。 现患率一
14、定的条件下，现患率一定的条件下， 灵灵、特、特、阳预、阳预、阴预、阴预，反之亦然。反之亦然。2、受试人群患病率高低的影响。、受试人群患病率高低的影响。 灵敏度、特异度一定的条件下，现患率灵敏度、特异度一定的条件下，现患率、阳预、阳预、阴预阴预，反之亦然。，反之亦然。 4、实用性、实用性（1）灵敏度高、特异度高，重复性好；）灵敏度高、特异度高，重复性好；（2）可行性好）可行性好 即简单、易行，易于操作者掌握；即简单、易行，易于操作者掌握；（3）能被受试者接受）能被受试者接受 即无损伤、无痛苦、无副作用；即无损伤、无痛苦、无副作用；（4）价格便宜；）价格便宜；（5）出结果周期快。）出结果周期快。
15、二、诊断工作策略二、诊断工作策略（一）诊断截断值的确定（一）诊断截断值的确定 截断值（截断值（cut-off value）为划分正常与异常的界限值。）为划分正常与异常的界限值。 诊断界值水平对指标的影响诊断界值水平对指标的影响 （见下图）（见下图） 界值界值 灵敏度灵敏度、特异度、特异度、漏诊率、漏诊率、误诊率、误诊率 界值界值 灵敏度灵敏度、特异度、特异度、漏诊率、漏诊率、误诊率、误诊率如何选择：如何选择： 为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值；为确诊某种疾病时，需尽可能减少误诊，应提高界值； 如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊，则应降如要尽可能无遗漏地发现病人，即要减少漏诊
16、，则应降 低界值水平；低界值水平； 一般情况下，可将界值定在误诊率漏诊率的位置上。一般情况下，可将界值定在误诊率漏诊率的位置上。 为提高筛检的灵或特，可采用多种筛选试验方法为提高筛检的灵或特，可采用多种筛选试验方法检查或重复一种检查方法，此种形式称为检查或重复一种检查方法，此种形式称为联合试验联合试验。 当误诊能造成严重后果时，可用串联（系列）试当误诊能造成严重后果时，可用串联（系列）试验；当漏掉后果严重时，则可采取并联（平行）试验。验；当漏掉后果严重时，则可采取并联（平行）试验。 全部为全部为+ + 特特 串联串联 （serial test） 一项为一项为- - 灵灵 一项为一项为+ 灵灵 并联并联 （parallel test） 全部全部 - - 特特 （二）联合试验及其影响（二）联合试验及其影响表表4-6 联合试验筛检糖尿病的结果联合试验筛检糖尿病的结果举例：举例：v并联试验：并联试验：灵敏度灵敏度=（ 14+33+117 ）/199100%=82.41%特异度特异度=7599/ 7641 100%=99.45%v串联试验：串联试验：灵敏度灵敏度=117/199100%=58.79%特异度特异度=（ 10+11+7599 ）/7641100%=99.73%
